Психологическая помощь детям с отклонениями в развитии

И. И. Мамайчук

Введение

Психологическая помощь детям с проблемами в развитии является одним из важных звеньев в системе их реабилитации.

Несмотря на высокую практическую значимость, методологические и теоретические проблемы психологической помощи разработаны далеко не достаточно.

В настоящее время существует множество противоречивых взглядов на роль психологических воздействий при нарушении психического развития у ребенка. Нередко психологическую помощь отождествляют с медицинской, педагогической, социальной. Не уточнено понятие психологической помощи, не раскрыты ее основные направления и механизмы воздействия при различных нарушениях в психическом развитии детей.

В литературе достаточно подробно описаны различные психокоррекционные техники, особенно зарубежные. Например, нейролингвистическое программирование, психотехнические игры, эмоциональноволевые тренировки и др.

Но при всем многообразии описанных психотехнических приемов не учитывается самое главное — субъект психологического воздействия с его клиникопсихологическими и психологопедагогическими особенностями. В результате бездумное использование психотехнических приемов может оказывать негативное влияние на психическое состояние ребенка, а в некоторых случаях спровоцировать у него нервнопсихическое расстройство.

В данной монографии излагаются основные теоретикометодологические проблемы психологической помощи детям с нарушениями в развитии, основные направления психологического консультирования, психологической коррекции, психологического сопровождения и психологической поддержки детей с разными формами нарушений психического развития.

Значительная часть работы посвящена малоизученной проблеме в психологии дизонтогенеза — детскому церебральному параличу.

Монография состоит из двух частей: общей и специальной.

В общей части рассматриваются методологические и теоретические проблемы психологии онтогенеза и дизонтогенеза и психологической помощи.

В специальной части рассматриваются вопросы психологической помощи детям с умственной отсталостью, с задержкой развития, с нарушениями в развитии вследствие черепно-мозговых травм и менингоэнцефалитов, с ранним детским аутизмом, с психопатическим развитием, с невропатиями и детским церебральным параличом. Описываются различные методы психокоррекции, используемые автором на протяжении многолетней работы в детской клинике и в психологической консультации.

Глава 1. Теоретические и методологические проблемы психологической помощи детям с нарушениями в развитии

Основные направления психологической помощи детям с нарушениями в развитии.

Глава 2. Психологическая помощь детям с психическим недоразвитием

Глава 3.Психологическая помощь детям с задержкой психического развития

Таблица 1 Психологические параметры задержки психического развития

Формы ЗПР	Клиникопсихологические проявления	Нейропсихолокические особенности
Психофизический инфантилизм	Относительная сформированность психических процессов, но замедленный темп их становления. Недоразвитие мотивации учебной деятельности. Личностная незрелость	Нарушение динамики умственной работоспособности. Снижение объема памяти и внимания вследствие недостаточной мотивации деятельности
Соматогенная форма ЗПР	Сформированность психических процессов. Астения, раздражительная слабость	Снижение динамики умственной работоспособности. Повышенная истощаемость внимания. Уменьшение объема памяти в зрительной и слуховой модальностях
Психогенная форма	При сохранности психических процессов выраженное снижение мотивации учебной деятельности. Снижение продуктивности учебной деятельности в связи с патологическим развитием личности (тревожная мнительность, эгоцентризм и др.)	Возможна «иррегулярность» в психическом развитии. Неравномерное развитие психических процессов-
ЗПР церебральноорганического генеза	Недоразвитие психических процессов и функций, что приводит к нарушению интеллектуальной продуктивности Частичное (парциальное) недоразвитие отдельных психических функций	Нарушение умственной работоспособности. Недоразвитие устойчивости, переключения, объема внимания. Снижение объема памяти во всех модальностях. Недоразвитие ориентировочной основы деятельности. Недоразвитие зрительнопространственного гнозиса и праксиса Выраженная дефицитарность в развитии отдельных свойств: внимания, памяти, гнозиса, праксиса

Таким образом, учитывая психолого-педагогические параметры, можно выделить четыре основные группы детей с ЗПР

1. Дети с относительной сформированностью психических процессов, но со сниженной познавательной активностью. В этой группе наиболее часто встречаются дети с ЗПР вследствие психофизического инфантилизма и дети, соматогенной и психогенной формами ЗПР.

2. Дети с неравномерным проявлением познавательной активности и продуктивности. Эту группу составляют дети с легкой формой ЗПР церебральноорганического генеза, с выраженной ЗПР соматогенной формы и с осложненной формой психофизического инфантилизма.

3. Дети с явным нарушением интеллектуальной продуктивности, но со сформированной познавательной активностью. В эту группу входят дети с ЗПР церебральноорганического генеза, у которых наблюдается выраженная дефицитарность отдельных психических функций (памяти, внимания, гнозиса, праксиса).

4. ети, для которых характерно сочетание низкого уровня интеллектуальной продуктивности и слабовыраженная познавательная активность. В эту группу входят дети с тяжелой формой ЗПР церебральноорганического генеза, у которых наблюдается первичная дефицитарность в развитии всех психических функций: внимания, памяти, гнозиса, праксиса и др., а также недоразвитие ориентировочной основы деятельности.

Таблица 2. Направления и задачи психологической коррекции детей с различными формами ЗПР

Наименование блока	Содержание блока и приемы	Психокоррекционные задачи	Формы ЗПР
Мотивационный	Неумение ребенка выделить, осознать и принять цели действия	Формирование познавательных мотивов: - создать проблемные учебные ситуации; - стимулировать активность ребенка на занятии; - обратить внимание на тип семей ного воспитания. Приемы: - создание игровых учебных ситуаций; - дидактические и развивающие игры	Психофизический инфантилизм Психогенные формы ЗПР
Блок регуляции	Неумение планировать свою деятельность во времени и по содержанию	Обучить ребенка планировать деятельность во времени. Предварительно организовать ориентировки в заданиях. Предварительно проанализировать с ребенком используемые способы деятельности. Приемы: - обучение детей продуктивным видам деятельности (конструированию, рисованию, лепке, моделированию)	Соматогенная форма ЗПР Органический инфантилизм ЗПР церебральноорганического генеза
Блок самоконтроля	Неумение ребенка контролировать свои действия и вносить необходимые коррективы по ходу их выполнения	Обучить контролю по результатам. Обучить контролю по способу деятельности. Обучить контролю в процессе деятельности Приемы: - дидактические игры и упражнения на внимание, память, наблюдательность; - обучение конструированию и рисованию по моделям	ЗПР церебрально-органического генеза Соматогенная форма ЗПР. Психогенная форма ЗПР

Психокоррекционные занятия с детьми с ЗПР по развитию познавательных процессов могут проводиться как индивидуально, так и в группе. Важным является единство требований к ребенку со стороны педагога, психолога и других специалистов, особенно при коррекции способности контроля своих действий. Это успешно достигается при тщательном соблюдении режима дня, четкой организации повседневной жизни ребенка, исключая возможность незавершения начатых ребенком действий.

Обучение ребенка самоконтролю успешно достигается в процессе занятий по конструированию. Особый интерес представляет метод обучения детей модельному конструированию, разработанный А. Р. Лурия и его учениками (1948) и успешно используемый нами при психокоррекционной работе с детьми с ДЦП и с ЗПР церебральноорганического генеза (Мамайчук, 1978, 1984). Суть этого метода заключается в том, что образцымодели предъявляются ребенку заклеенными плотной белой бумагой и, прежде чем начать строить, ребенок должен был сам планомерно исследовать образец, подобрать к нему соответствующие детали, т. е. модельобразец предлагает ребенку определенную задачу, но не дает способа ее решения. А. Р. Лурия (1948) провел следующий эксперимент; он разделил детейблизнецов на две группы. Одна группа обучалась конструированию с наглядных образцов, а их братья и сестры — конструированию с образцовмоделей. После нескольких месяцев обучения конструированию психологи обследовали детей, изучали особенности их восприятия, мышления, рисования. Результаты обследования выявили, что дети, обучающиеся конструированию по моделям, показали более высокую динамику в умственном развитии, чем их братья и сестры, которым было предложено конструирование традиционным способом. Формированию самоконтроля и самостоятельных способов решения задач способствует обучение детей конструированию по условиям, предложенное Н. П. Подъяковым (1972). Ребенку предлагают сделать из готовых деталей предмет, который может быть использован в конкретных, заранее заданных условиях, т. е. в этом случае ребенок не имеет перед собой образца, а ему только даны условия, исходя из которых необходимо определить, какой должна быть постройка, а затем сконструировать ее. Несомненно важным при таком способе обучения конструированию является то, что мыслительные процессы детей приобретают более опосредованный характер, чем при конструировании по образцу. Например, получив задание построить из готовых блоков такой «гараж», который мог бы вмещать в себя «грузовую машину», ребенок начинает предварительно анализировать величину машины, отвлекаясь от всех других ее свойств. Для этого необходим достаточно высокий уровень абстрагирования, что дает возможность формированию у детей специфических способов соотнесения определенных свойств условий с соответствующими свойствами постройки. Конструирование по моделям и условиям успешно формируют у детей ориентировочную деятельность, способствуют развитию самоконтроля своих действий в процессе выполнения конструктивных заданий и при анализе их результатов.

Таблица 3 Патопсихологические синдромы детей с поврежденным развитием и основные направления психологической помощи

Степень повреждения	Патопсихологические радикалы	Направления психологической помощи
Церебрастения	Неспособность к умственному напряжению; повышенная утомляемость. Снижение объема памяти в слуховой и зрительной модальностях, трудности концентрации, устойчивости и распределения внимания, нарушение динамики мыслительных процессов. Адаптация детей в целом удовлетворительная (посещают школу), но при усложненных жизненных ситуациях у них могут наблюдаться обострения в виде головокружения, нарушения сна, общего психического тонуса	Повышение умственной работоспособности с помощью специальных психотехнических приемов по развитию памяти, внимания, скорости реакций. Развитие навыков саморегуляции, благодаря психорегулирующим тренировкам. Формирование положительной мотивации на занятие. Коррекция негативных проявлений
Церебропатия	Может проявиться у детей в вялости, общей заторможенности, в апатодинамическом синдроме. Или наоборот, в повышенной возбудимости, двигательной расторможенности. Существенные трудности в обучении. Психопатоподобные реакции. В структуре личности неадекватная самооценка, снижение критики своего состояния	Коррекция нарушений поведения. Повышение социальной активации. Психокоррекционная работа с родителями
Слабоумие	Резкий упадок интеллектуальной деятельности и активности. В структуре личности отмечается выраженное снижение критики своего поведения, нарастание бездеятельности. Тугоподвижность мыслительных операций	Организация жизнедеятельности и общения ребенка в семье, в коллективе. Обучение ребенка доступным видам деятельности. Психологическая поддержка родителей

Основным направлением психологической коррекции детей с церебрастеническим синдромом является повышение их умственной работоспособности. Это достигается с помощью специальных психотехнических приемов по развитию памяти, внимания, скорости реакций и др. Занятия можно проводить в групповых и индивидуальных формах в зависимости от возраста ребенка, структуры и тяжести дефекта и его мотивации. Не рекомендуется формировать группу из детей с однородными патопсихологическими синдромами, например повышенная расторможенность. В группе должно быть не более 34 детей. Психокоррекция активации внимания должна проводиться поэтапно на основе развития навыков самоконтроля и на основе процедур переноса сформированных навыков на новые объекты и ситуации (Гальперин, Кабыльницкая, 1974). С помощью метода поэтапного формирования контроля детям предлагается исправление ошибок в их письменных работах, затем в разных заданиях другого рода (тест Бурдона, ошибки в узорах, смысловые несуразности в картинках и рас сказах, различные лабиринты и др.). Основная задача таких занятий — в процессе выполнения заданий привить ребенку самоконтроль, а также превратить сам процесс выполнения заданий в сокращенное, обобщенное и автоматизированное, идеальное действие.

Программа коррекции внимания включает в себя также специальные психотехнические игры, успешно разработанные и применяемые в спорте (Цзен, Пахомов, 1988). Использование этих игр вызывает у детей яркие положительные эмоции, способствует развитию не только свойств внимания, саморегуляции, но и навыков общения, совместного решения задач, переживаний, сопереживаний успеху.

Коррекция отдельных свойств внимания, таких как устойчивость, переключение, распределение, должна проводиться в процессе специально организованных индивидуальных занятий. Ребенку предлагаются специальные таблицы на отыскивание чисел, букв, подсчет кружков в секторах круга, обнаружение отсутствующих деталей в изображениях, последовательное и усложненное вычитание чисел и др. Важным в эффективности выполнения этих заданий является положительная мотивация у ребенка, а также поощрение со стороны психолога, адекватная оценка успехов ребенка.

Психологическая коррекция оперативной памяти включает в себя формирование у детей установки на запоминание. Целесообразно развивать у детей рациональные способы запоминания с помощью специальных методов классификации, выделения смысловых опор, составления плана запоминания и ассоциативных приемов.

Для преодоления общей утомляемости детей важное значение имеет психологическая коррекция эмоциональных нарушений. Она должна способствовать снятию тревожности, повышать уверенность ребенка в эффективности занятий. С этой целью можно рекомендовать многообразные психорегулирующие тренировки.

Не менее важное значение имеет охранительностимулирующий режим, рекомендованный ребенку врачом и которому должно следовать. Психологу необходимо обратить внимание ребенка и родителей на выполнение режимных мероприятий.

Главным направлением психокоррекции при церебропатии является коррекция нарушений поведения у ребенка. Это успешно достигается с помощью повышения социальной активации больного ребенка в семье, в школе, правильной организацией его жизнедеятельности. Аффективная неустойчивость, которая часто наблюдается у детей с поврежденным развитием, на данной стадии успешно корригируется в процессе разнообразных предметнопрактических манипуляций ребенка. С этой целью в процессе коррекции ребенку можно предложить игры со строительным материалом (мозаики, конструкторы, «лего» и др.). Целесообразно использовать также рисование, лепку, аппликации как психокоррекционные техники. Важным направлением психологической помощи является работа с родителями. Перед психологом стоит задача информировать родителей об эмоциональноволевых особенностях детей, помочь им понять проблемы ребенка.

Например, мать Вадика 13 лет обратилась к психологу по поводу нарушений поведения у сына: грубит, отказывается делать уроки, на весь день закрывается в комнате, отказывается есть за общим столом, неопрятен.

Мальчик наблюдается невропатологом в связи с перенесенной в возрасте 12 лет тяжелой черепномозговой травмой, был консультирован у психолога в психологопедагогическом центре. Психолог центра не обратил внимания на клинический статус мальчика и в своем заключении отметил, что у мальчика «возрастные ситуационные реакции изза неправильного воспитания».

В процессе психологического обследования выявлены: неустойчивость внимания, трудности распределения и переключения, что проявляется также в большом количестве ошибок при письме. Ограниченный объем памяти в слухоречевой модальности, лабильность со стороны мыслительных процессов. Уровень обобщений, суждений в пределах возрастной нормы. Грубых нарушений в зрительнопространственном анализе и синтезе не выявлено, однако при выполнении более сложных конструктивных проб отмечается соскальзывание на примитивные способы работы (метод проб и ошибок), отказ от выполнения заданий.

Выявлены высокая степень фрустрированности, эмоциональная нестабильность, тревожная самооценка. Мать воспитывает сына одна, воспитание по типу высокой гиперпротекции.

Свои аффективные реакции мальчик объясняет конфликтом с матерью, нежеланием постоянно подчиняться, зависеть от нее.

Анализ показал, что такое поведение раньше не наблюдалось, а стало проявляться через два месяца после травмы.

По рекомендации психолога мальчик повторно был консультирован невропатологом и госпитализирован в нейрохирургическое отделение по поводу обширной посттравматической кисты головного мозга.

В процессе психологического консультирования психолог обратить внимание матери на неконструктивность ее общения с ребенком, рассказал об особенностях развития психики у детей с посттравматическим синдромом. В период пребывания мальчика в больнице мать посещала занятия с психологом с целью опти мизации общения с ребенком, разработки адекватных педагогических средств.

Психологическая коррекция детей и подростков с посттравматическим слабоумием должна быть построена с учетом специфики дефекта и проводиться в двух направлениях. С одной стороны, это правильная организация жизнедеятельности ребенка дома или в специальном учреждении, а с другой стороны, это обучение ребенка доступным ему видам деятельности. Целесообразно развивать у ребенка предметнопрактические манипуляции с предметами, формировать навыки самообслуживания, развивать сенсомоторные функции с помощью специальных методов, разработанных М. Монтессори.

Концепция Монтессори в целом построена на представлении об определяющей роли активной, целенаправленной предметнопрактической деятельности в развитии психики детей с нарушениями в развитии. Разработанный автором методический материал пользуется огромной популярностью в лечебной педагогике. Суть метода М. Монтессори заключается в том, что из набора дидактического материала ребенок всегда сам выбирает тот, который удовлетворяет актуальной потребности развития и приводит к практике свободы выбора. Это способствует формированию самостоятельности и инициативы у ребенка. Методической основой для использования дидактического набора М. Монтессори в психокоррекционной работе с детьми являются ее направленность на качественное развитие психических функций. Занятия проводятся индивидуально или небольшой группой. Время занятий колеблется от 30 до 60 минут.

Отношения между психологом и ребенком регулируются следующими положениями:

1. Ребенок стимулируется к активной самостоятельной работе с помощью специальных подготовительных упражнений.

2. Психолог предоставляет ребенку свободу выбора материала для работы.

3. Выполнению заданий в случае, если ребенок не знаком с работой, предшествует демонстрация. Психолог выполняет задание, показывает ребенку возможность контроля над ошибками и их исправления.

4. Во время демонстрации психолог не должен тормозить активность ребенка, и если ребенок активен и желает выполнить задание сам, то необходимо помочь ему.

5. Во время работы с материалом позиция психолога сводится к активному наблюдению.

6. 6. Темп работы и время, необходимое для выполнения упражнений, индивидуальны для каждого ребенка.

7. В случае допускаемых ошибок во время выполнения ребенком задания они не корректируются психологом; возможно привлечение внимания ребенка к ошибке с целью ее самостоятельной коррекции.

8. По окончании работы ребенок самостоятельно определяет, будет ли он повторять упражнение или начнет делать новое.

Выделяются следующие требования к коррекционным упражнениям.

1. Упражнения должны иметь связь с реальной деятельностью, иметь осознаваемую ребенком цель.

2. Упражнения должны предъявляться с постепенно возрастающей сложностью.

3. Начальные упражнения по развитию сенсорных и элементарных практических навыков должны содержать возможное^ «механического контроля» допускаемых ошибок.

4. Материал для упражнений должен быть привлекательным для ребенка, иметь цветовую кодировку.

Опыт нашей работы показал высокую эффективность занятий по системе Монтессори с детьми с тяжелыми формами интеллектуальных нарушений. Психокоррекционную работу необходимо проводить в тесном контакте с логопедом и педагогомдефектологом.

Вторым важным направлением психокоррекции детей с приобретенным слабоумием является работа с родителями. Перед психологом стоит задача смягчить тот эмоциональный дискомфорт, который испытывают родители в связи с тяжелой болезнью ребенка. Это достигается следующими приемами:

§ организация родительских ассоциаций и клубов с целью оказания взаимной поддержки родителям тяжело больных детей;

§ психотерапевтическая работа с родителями, особенно с отцами больных детей;

§ активное включение родителей в процесс психологической коррекции.

Из истории вопроса

Детский церебральный паралич (ДЦП) это тяжелое заболевание, которое возникает у ребенка в результате поражения головного и спинного мозга на ранних этапах его формирования (внутриутробном, в период родов или в период новорожденности). Основным клиническим симптомом при ДЦП является нарушение двигательных функций, однако, кроме этого, у детей с ДЦП имеют место нарушения зрения, слуха, речи, интеллекта. У некоторых детей наблюдаются судорожные синдромы. По данным ряда авторов, на 10 000 новорожденных приходится 3442 ребенка, страдающих церебральным параличом. За последнее десятилетие в России увеличилось количество детей с детским церебральным параличом.

Первое клиническое описание ДЦП было сделано английским врачомхирургом В. Литтлем в 1861 году. Он впервые доложил об этом на заседании английского Королевского медицинского общества, а затем опубликовал свои наблюдения за детьми, у которых после перенесенной при родах травмы головы развились параличи конечностей (Little, 1862). В течение почти ста лет детский церебральный паралич назывался болезнью Литтля. Термин «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду. В 1893 году он предложил объединить все формы спастических параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническими признаками в группу церебральных параличей. В 1958 году на заседании восьмого пересмотра ВОЗ в Оксфорде этот термин был утвержден и было дано определение:

«Детский церебральный паралич — не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга». В настоящее время этот термин является общепринятым. В 1983 году Л. О. Бадалян предложил другое название детских церебральных параличей — «дизонтогенетические постуральные дискинезии». Автор справедливо отмечает, что поражение нервной системы при ДЦП представляет собой не «поломку» уже готового механизма, а задержку или искажение развития. «Эти нарушения нельзя считать исключительно церебральными, так как механизм реализации патологической двигательной активности лежит не горизонтально, а охватывает всю вертикальную систему регуляции движений» (Бадалян, 1993, с. 214). Безусловно, термин «дискинезии» значительно точнее отражает характер двигательных нарушений при ДЦП, подчеркивает их обусловленность расстройствами онтогенеза локомоторных функций. Хотя термин «детский церебральный паралич» не отражает сущности имеющихся при этом заболевании нарушений, однако его широко используют в мировой литературе, и другого понятия, всесторонне характеризующего эти патологические состояния, до настоящего времени не предложено.

Прошло много лет со дня выступления В. Литтля, и за этот период опубликована масса исследований по проблеме детского церебрального паралича. В основном это были работы по вопросам неврологического, ортопедического, восстановительного лечения детей с ДЦП. Однако еще в трудах начала века подчеркивалось снижение интеллекта и недоразвитие речи у многих детей с ДЦП. Например, М. Я. Брейтман (1902) первым описал патологоанатомическую и клиническую картину ДЦП и отметил, что при данном заболевании страдает не только двигательная сфера, но и интеллект и речь.

В 1960х годах появилось много работ, посвященных изучению познавательных процессов и речи у детей с церебральным параличом (Kastein, Hendin, 1951; Botta N„ Botta P., 1958; Эйдинова и ПравдинаВинарская, 1959; Henderson, 1961; Кириченко, 1962; АбрамовичЛехтман, 1962, 1965; Хейссерман, 1964; Oswin, 1967; Ипполитова, 1967; Данилова, 1969; 1977; Поппандова, 1971; Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Мамайчук, 1976; Симонова, 1981; Saran, 1986; Калижнюк, 1987 и др.).

В настоящее время ДЦП рассматривается как заболевание, полученное в результате поражения мозга, перенесенного в пренатальный период или период новорожденности; как одна из форм резидуальной нервнопсихической патологии центральной нервной системы сложного генезиса. Мозговой органический дефект, составляющий основу ДЦП, возникает рано в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обусловливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств (К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, Л. О. Бадалян, Э. С. Калижнюк и др.). В полиморфной картине психических нарушений при ДЦП наблюдается не только замедленный темп психического развития, но и неравномерный диспропорциональный характер формирования отдельных психических функций (Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Клижнюк, 1983; Ковалев, 1985 и др.).

Важным звеном в патогенезе психических нарушений у детей с церебральным параличом является недоразвитие или аномальное развитие фило и онтогенетически наиболее молодых мозговых структур, развивающихся уже в постнатальный период. У ребенка с ДЦП прежде всего в той или иной степени выключена из деятельности важнейшая функциональная система — двигательная. Выраженная двигательная патология нередко в сочетании с сенсорной недостаточностью может быть одной из причин недоразвития познавательной деятельности и интеллекта у детей с ДЦП. Причины развития ДЦП многообразны. Принято выделять пренатальные, натальные и постнатальные вредные факторы, которые могут иметь отношение к происхождению ДЦП. На практике чаще всего встречаются комбинации вредных влияний, действующих на разных этапах развития. К вредным факторам, оказывающим негативное влияние на развитие мозга ребенка на разных этапах его онтогенеза, относятся инфекционные заболевания матери в период беременности, психические и физические травмы, механические травмы во время родов, асфиксии, черепномозговые травмы и др.

В мировой литературе предложено более двадцати классификаций ДЦП.

Они основаны на этиологических признаках, характере клинических проявлений, патогенетических особенностях. В отечественной клинической практике используется классификация К.А.Семеновой (1968), в которую включены собственные данные и элементы классификации Д. С. Футера (1967) и М. Б. Цукер (1947). В этой классификации выделены пять основных форм ДЦП'. спастическая диплегия, гемипаретическая форма ДЦП, гиперкинетическая форма ДЦП, двойная гемиплегия и атоническиастатическая форма. На практике выделяется еще смешанная форма ДЦП. Остановимся на кратком описании этих клинических форм ДЦП.

§ Спастигеская диплегия — наиболее часто встречающаяся форма ДЦП, известная под названием болезни, или синдрома, Литтля. При данной форме в значительной степени поражены ноги, однако ребенок может научиться частично обслуживать себя. При этой форме часто наблюдается задержка психического развития; 3035 % детей со спастической диплегией страдают умственной отсталостью в степени нерезко выраженной дебильности. У 70 % наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии.

§ Гемипаретигеская форма ДЦП в 80 % случаев развивается у ребенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, инфекций и т. п. поражаются формирующиеся пирамидные пути. При этой форме поражена одна сторона тела: левая при правостороннем поражении мозга и правая при поражении преимущественно левого полушария. При данной форме обычно тяжелее поражается верхняя конечность. У 2530 % детей с гемипаретической формой ДЦП наблюдается дебильность, у 4050 % — вторичная задержка умственного развития.

§ Гиперкинетигеская форма ДЦП развивается у ребенка вследствие билирубиновой энцефалопатии, что является результатом гемолитической болезни новорожденных. В неврологическом статусе у этих больных наблюдаются гиперкинезы, мышечная ригидность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный дефект и ограниченную возможность самообслуживания, уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП выше, чем при предыдущих. В 10 % случаев наблюдается тугоухость.

 

§ Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма ДЦП. Кроме тяжелых двигательных нарушений (поражение нижних и верхних конечностей) при данной форме ДЦП, как правило, наблюдаются тяжелые речевые нарушения, выраженное снижение интеллекта.

§ Атонигескиастатигеская форма встречается значительно реже других форм, характеризуется снижением мышечного тонуса, нарушением координации движений, равновесия. Наблюдается недоразвитие речи и интеллекта.

Повреждение еще незрелых мозговых структур существенно влияет на последующее развитие познавательных процессов и личности детей с ДЦП. Известно, что погибшие нервные клетки не способны к восстановлению, но необычайная функциональная пластичность нервной ткани ребенка способствует компенсации дефекта. Поэтому своевременно начатая коррекционная работа с больными детьми имеет важное значение в ликвидации дефектов речи, зрительнопространственных функций, личностного развития (Мастюкова, Симонова, Ипполитова, Мамайчук, Данилова и др.).

Многолетний опыт отечественных и зарубежных специалистов, работающих с детьми с церебральным параличом, показал, что чем раньше начата медикопедагогическая реабилитация этих детей, тем она эффективнее и лучше ее результаты.

Особые трудности представляет прогностическая оценка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах ДЦП. По данным К. А. Семеновой (1973), 70% детей с гемипаретической формой ДЦП учатся в общеобразовательных школах и только 29,2 % имеют сниженный интеллект. По нашим данным, у 65 % детей со спастической диплегией интеллект первично сохранен и они способны к обучению по общей программе, у 38 % отмечается умственная отсталость в степени дебильности и только у 7% детей наблюдаются глубокие нарушения интеллекта (Мамайчук, 1985, 1992). Особые трудности в процессе социальной адаптации испытывают дети с гиперкинетической формой ДЦП. Несмотря на первично сохранный интеллект, они не могут изза тяжелого двигательного дефекта посещать среднюю школу, а в дальнейшем работать. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атоническиастатической формой ДЦП изза грубого недоразвития интеллекта.

Медицинская реабилитация и социальнопедагогическая адаптация детей с церебральным параличом на различных этапах развития общества решалась поразному. В конце XVIII и в начале XIX веков в Европе появляются не только дома призрения, но и лечебные учреждения для детей с двигательными нарушениями. Они возникли в столицах и крупных городах. Например, в Лондоне, в Копенгагене, Стокгольме, Мюнхене и др. Приблизительно в тот же период такие учреждения стали появляться и на других континентах — в США, Японии, Австралии.