Глава 9. Лечение психических расстройств

Глава 9. Лечение психических расстройств

9.1. История терапии психических расстройств

 

До середины 19 века терапия психических расстройств складывалась из механошоковых воздействий, в некоторых культурах применялась длительная изоляция, воздействие болью и страхом, методы, напоминающие физиотерапевтические воздействия, например, влажное окутыванием и лечение вином (энотерапия). Еще в Древнем Риме депрессии лечили лишением сна и развлечениями, со времен Гиппократа применялась диетотерапия эпилепсии. В 1845 году Moreau предлагает рассматривать гашишную интоксикацию как модель помешательства, а в 1869 году синтезируется хлорал-гидрат и применяется для лечения сначала маний и депрессий, а затем эпилепсии. S. Freud предложил кокаин для лечения депрессий, однако отказался от него в связи с открытием наркотической зависимости. Тем не менее, вплоть до конца 60х годов 20 века для лечения депрессий применялись настойки опия. E.Kraepelin, а в России И.М.Сеченов изучили влияние на психически здоровых лиц алкоголя, морфина и паральдегида. В 1903 году были синтезированы барбитураты и начали применяться для лечения всех психических расстройств, но в 1922 году Jacob Klaesi предложил для терапии барбитуровые комы. Данный метод в дальнейшем вырос в терапию длительным сном. Julius Vagner von-Jauregg в 1917 году получил Нобелевскую премию за лечение сифилитических психозов прививками малярии. Manfred Sakel в 1927 году при терапии наркоманий применил инсулинотерапию, которая оказалась эффективной также для лечения шизофрении. В связи с синтезом резерпина (серпазила) из рауфольфии Nathan Kline (1953) обнаружил его позитивные эффекты при лечении шизофрении. До второй мировой войны в Будапеште Laszlo von Meduna применил для лечения психозов коразол и кордиамин в дозах, вызывающих судороги. Медикаментозные судороги для терапии кататонии применялись почти до 70-х годов 20 века в форме ингаляций индоклона. Ugo Cerletti и Lucio Bini под влиянием этих работ в 1938 году предложили электросудорожную терапию психических расстройств. Психофармакологическая эра началась с синтеза в 1950 году хлорпромазина (алифатический фенотиазиновый антипсихотик) Charpentier и галоперидола (бутирофеноновый антипсихотик) Janssen. Первые 20 префронтальных лоботомий для психохирургии шизофрении провел португальский психиатр Egas Moniz в 1936 году, но вскоре он пал жертвой от руки прооперированного им пациента. Для этой операции Freeman и Watts разработали метод трансорбитальной лейкотомии, в котором проводник вводился методом «ледовой пешни». Tracy Putham первый антиконвульсант – дилантин - применил в 1940 году, а в 1949 году австралийский психиатр John Cade предложил для лечения маниакального возбуждения литий. Albert Hofmann, синтезировавший в 1943 году ЛСД предполагал, что препарат может быть использован в психиатрии для стимуляции состояний шизофренического дефекта, хотя затем выяснилось, что к этому галлюциногенному препарату формируется зависимость. Последние десятилетия терапии психических расстройств ознаменованы волной синтеза новых препаратов - нейролептиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.

Психофармакология

Введение

При психических заболеваниях обнаружен значительный полиморфизм и нестабильность основных молекулярных процессов. Накоплены многочисленные свидетельства о биохимических изменениях. Существуют их различные интерпретации.

Психотропные средства (то есть средства, влияющие на психические функции) действуют, изменяя системы нейромедиаторов, передающих нервные импульсы с окончания одного нейрона на другой через синаптическую щель. К подобным медиаторам относятся норадреналин, дофамин (D), серотонин (5-НТ), ацетилхолин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), гистамин, опиоидные пептиды (эндорфины, динорфины, энкефалины), простагландины.

Аксиомой является то, что клиническое действие психотропов - это результат воздействия на биохимические и электрические процессы в центральной нервной системе (ЦНС). Однако, психотропные вещества не только изменяют системы нейромедиаторов, но и воздействуют на определенные биохимические процессы, связанные с энзимами, рецепторами, ионными канальцами, системами нейротрансмиттеров и мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата, связываются с различными подтипами пре- и постсинаптических рецепторов или их составными частями.

Локализация нейронов, функционирующих с участием изученных нейромедиаторов, позволяет предположить наличие образований, в которых находятся точки приложения препаратов, применяемых при психических заболеваниях:

- Кора головного мозга,

- Ретикулярная формация (внимание, возбуждение, тревога),

- Лимбическая система (аффективное или эмоциональное содержание),

- Гипоталамус (регуляция вегетативной нервной системы, гипофизарно-эндокринный контроль).

В ЦНС взаимосвязи отдельных структур чрезвычайно сложны - например, голубоватое пятно функционально связано с ретикулярной формацией, гипоталамусом и корой, где медиаторами служат одни и те же вещества. Однако, нейромедиаторы такого же типа есть и в других отделах ЦНС, поэтому неселективно действующие психотропные средства вызывают выраженные побочные эффекты.

Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии.

"Яды в малых количествах - самые эффективные лекарства, а полезные препараты в чрезмерных дозах ядовиты" - William Withering, 1789.

Лекарственное средство - взаимодействует со всем организмом, находящимся в определенной среде, потребляющим определенную пищу, имеющим свои биологические ритмы и так далее. Оно вызывает: а) компенсаторный ответ в сложных взаимосвязанных физиологических системах, которые он нарушает и для их восстановления необходим определенный период после прекращения лечения; б) нарушения метаболических процессов; в) местные реакции в наиболее чувствительных тканях и органах.

Принципы психофармакотерапии:

Стремление к монотерапии

Простота назначения

Соблюдение больным терапевтического режима

Сведение к минимуму побочных эффектов

Исключение взаимодействия лекарственных средств друг с другом.

Основные положения психофармакотерапии:

Психофармакология сама по себе недостаточна для полного выздоровления.

Длительность лечения зависит от стадии болезни.

Клинико-диагностическая оценка (этиопатогенетическая, симптоматическая и синдромологическая). Такие симптомы, как подавленное настроение, слуховые галлюцинации являются внешним выражением функции или расстройства функции определенных областей мозга. Различные по этиологии заболевания могут вызывать дисфункцию в одной и той же области мозга.

Направленность терапии на ключевые для данного психопатологического состояния симптомы с оценкой их изменения в течении заболевания.

Отслеживание побочного действия лекарств.

Нейролептики.

Нейролептик (название связано с развитием нейролепсии вследствие приема препаратов данной группы). В целом понятие «нейролептическое средство» относится к препаратам, которые имеют выраженную антипсихотическую активность и способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты.

Препараты нового ряда не вызывают нейролепсию и называются антипсихотиками - клозапин, рисперидон, оланзепин и др. Таким образом, термины нейролептик и антипсихотик в настоящее время не являются синонимами. Выделяют два вида антипсихотиков - типичные (вызывающие побочные эффекты) и атипичные, не обладающие нейролептическими побочными эффектами.

Как и в других областях клинической науки, знания об нейролептических (антипсихотических) препаратах являются результатом как счастливых находок, так и кропотливых научных исследований.

Эффективность первого нейролептика - хлорпромазина (аминазин), который синтезировался как антигистаминовый препарат, была обнаружена случайно в 1952 году, при проведении предварительных испытаний. Несмотря на то, что применение аминазина не приводило к выздоровлению при шизофрении (и другом психотическом расстройстве), оно привело к выдающимся результатам, будучи более эффективным, чем большинство препаратов того времени.

Психофармакологические средства первого поколения выражались в эффекте "фармакологической смерительной рубашки", то есть сильном психолептическом действии, сочетающемся со слабым общим антипсихотическим действием. Влияние аминазина на галлюцинаторно-бредовую симптоматику выявлялось лишь при длительном применении и проявлялось в аффективной блокаде и угнетении когнитивных процессов с последующей дезактуализацией болезненных переживаний. Наиболее частыми осложнениями применения аминазина в 50-х годах были тяжелые нейролептические депрессии с апатией, абулией на фоне психофармакологической энцефалопатии со снижением функциональной активности лобных долей мозга. В 1958 году наряду с другими нейролептиками фенотиазиновой структуры (трифлуоперазин, тиопроперазин и другие) появился галоперидол - родоначальник группы бутирофенонов. В малых дозах от оказывал отчетливое стимулирующее действие, за счет блокады пресинаптических D4 рецепторов и активации дофаминэргической передачи. В больших дозах он обнаруживал не свойственное фенотиазинам мощное антипсихотическое действие, но часто сопровождаемое выраженными экстрапирамидными явлениями. Этот преперат оказался наиболее значимым для лечения хронической шизофрении с монотонной однообразностью, слабой эмоциональной окраской переживаний и привыканием больного к галлюцинациям.

Связывание антипсихотического и экстрапирамидного эффектов у одного препарата позволили Delay и Daniker дать психофизиологическое определение нейролептикам:

1. Психолептическое действие без снотворного влияния (психомоторная заторможенность, психическая индифферентность, нейтральность эмоциональных реакций, амимия без выраженного изменения уровня сознания и интеллектуальных функций);

2. Купирование различных состояний психомоторного возбуждения, включая проявления агрессивности и импульсивности;

3. Антипсихотическое действие, то есть способность постепенно редуцировать острые и хронические психотические состояния (включая антигаллюцинаторный, антибредовый, антиаутистичный эффекты)

4. Способность вызывать характерные экстрапирамидные и нейровегетвтивные реакции, в том числе сосудистые нарушения, изменение терморегуляции, псиевдоэнцефалитические симптомы;

5. Преимущественное воздействие на подкорковые структуры мозга (диэнцефальные и ретикулярную формацию).

Продолжается поиск новых эффективных лекарственных препаратов для лечения шизофрении и других психотических расстройств.

В 1968 году был введен клозапин - родоначальник новых антипсихотиков, в 1989 году рисперидон - первые, по настоящему эффективные средства. Они стали началом появления целого ряда препаратов нового поколения: Оланзепина (Zyprexa), Сертиндола (Serlect), Квитиаприна (Seroquel), Зипразидона (Zeldox) и других.

Общие признаки новых антипсихотиков:

1. Выраженный антипсихотический эффект при слабой выраженности психолептического действия.

2. Отсутствие или слабая выраженность экстрапирамидных побочных явлений.

3. Отсутствие или слабая выраженность пролактинемии и психоэндокринных побочных эфектов.

Классификация нейролептиков

Фенотиазины

а) алифатические (алимезин, левомепромазин, промазин, хлорпромазин, аминазин, хлорпротиксен, прометазин, циамемазин и другие) - седативный эффект и мягкие экстрапирамидные расстройства.

б) пиперединовые (пипотиазин, торидазин, карпипрамин)

в) пиперазиновые (зуклопентиксол/клопиксол, клозапин, клотиапин, локсапин, метофеназин, оланзапин, перфеназин, кветиаприн, тиопроперазин, трифлуоперазин, флюпентиксол, флуфеназин)

2. Бутирофеноны и пиперазиновые производные (бенперидол, галоперидол, дроперидол, пенфлуридол, пимозид, трифлуоперидол, флушпирилен, флуанизон).

3. Бензамиды (амисульпирид, метоклопрамид, сульпирид, тиаприд, сультоприд).

4. Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сертиндол, зипразидон).

5. Производные индола (карбидин, молиндон).

6. Производные алкалоидов раувольфии (оксипертин, резерпин).

 

Фенотиазины

Алифатические - Аминазин ( Chlorazin, Chlorpromazine, Fenactil, Propaphenin, Thorazine).

Одна из главных особенностей действия препарата - сильный седативный эффект на фоне антипсихотического действия и влияния на эмоциональную сферу. Выражено неселективное действие на дофаминовые рецепторы в области гипоталамуса и ретикулярной формации головного мозга. Влияет на центральные механизмы терморегуляции (гипоталамус).

Выражен альфа-адреноблокирующий эффект - гипотензия, атропиноподобный - холинолитический, антигистаминный, ганглиоблокирующий.

Фармакокинетика: период полувыведения - 25ч. Эффект на поведенческие реакции пациентов сохраняется до 4 недель после отмены, в течение нескольких месяцев экскретируются печенью его метаболиты, которые могут оказывать какое-то воздействие. Потенцирует действие снотворных, наркотических, анальгезирующих препаратов.

В психиатрической практике применяется для купирования психомоторного возбуждения, продуктивной симптоматики у больных шизофренией, при хронических параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояниях, маниакальном возбуждении у больных биполярными расстройствами, пресинильных психозах и других психических заболеваниях, сопровождающихся возбуждением, страхом, напряжением.

При применении препарата могут развиваться экстрапирамидные расстройства, акатизия. При длительном приеме возможны: повышение массы тела, нарушения сна, общая слабость, депрессивные расстройства.

Доза препарата зависит от способа введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно), показаний, возраста и состояния больного. Начальная доза составляет 0.025-0.075 г/сут. Средняя доза 0.3-0.9 г/сут. Высшая доза внутрь 1.5 г/сут; внутримышечно 1 г/сут; в вену разовая 0.1 г, 0,25 г/сут.

 

Пиперединовые - Тиоридазин (сонапакс, меллерил, ридазин, Malloryl, Sonapax, Melleril, Thioridasine hydrochloride ). По антипсихотическому эффекту уступает аминазину. Но антипсихотическое действие сочетается с успокаивающим эффектом, без выраженной заторможенности, вялости и эмоциональной отстраненности. Оказывает умеренно стимулирующее действие. Отмечается умеренный тимолептический (антидепрессивный) эффект. Наиболее эффективен при психических и поведенческих расстройствах, сопровождающихся напряжением, возбуждением, страхом.

Показания: шизофрения, органические психозы, биполярные расстройства. Применим в детской практике при психопатоподобном поведении, повышенной раздражительности, беспокойстве, ночных страхах.

Минимальная доза 0,05-0,1 г/сут. Средняя доза 0,15-0,6 г/сут. У детей - 0,01-0,04 г./сут.

 

Пиперазиновые: Тифлуоперазин (трифтазин, стелазин, тразин, Aquil, Triftazinum, Stelazine, Trasine, Trifluoperazine). Эффективный антипсихотический препарат. Нейролептический эффект сочетается с умеренным стимулирующим (энергезирующим). Седативное действие проявляется при увеличении дозы. Трифтазин оказывает более выраженное воздействие на продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации), чем аминазин. Показан для лечения шизофрении, особенно параноидной, других психических заболеваний, протекающих с бредовой симптоматикой и галлюцинациями, инволюционных психозов, расстройств невротического уровня.

Побочные действия: экстрапирамидные расстройства, дискинезии, акатизия, тремор, вегетативные нарушения.

Доза зависит от способа введения. Начальные дозы составляют 1-5 мг на прием. Средняя доза 30-80 мг/сут для приема внутрь и 2-8 мг/сут для парентерального приема.

Флуфеназин (лиоген, модитен, миренил, фторфеназин, Dapotum, Lyogen, Moditen, Mirenil). В нейрохимическом действии преобладает неселективное блокирующее действие центральных дофаминовых рецепторов, при умеренном влиянии на норадренергические рецепторы. Оказывает сильное антипсихотическое действие в сочетании с незначительным активизирующим эффектом. Седативное действие выражено умеренно и наблюдается при повышении дозы препарата. Применяют при различных формах шизофрении, особенно злокачественных ядерных: гебефренической, кататонической, параноидной. Эффективен при шизофрении с длительным течением. В малых дозах может применяться при невротических состояниях.

Побочные эффекты: часто наблюдаются экстрапирамидные расстройства, могут развиться судорожные реакции, аллергические явления.

Формы выпуска таблетированные (1, 2.5 и 5 мг), для парентерального введения (0,25% р-р) и депонированные масляные формы (Фторфеназин -деканоат, модитен-депо; 25 мг в растворе).

Клозапин (лепонекс, азалептин, Clozapine, Leponex, Azaleptinum, Irox)- первый клинически эффективный препарат с атипичными свойствами. Относится к производным дибензодиазепина. Обладает выраженной антипсихотической активностью в сочетании с седативным эффектом. Не вызывает общего угнетения психической деятельности. Преимущественно связывается с D1 рецепторами. Избирательно действует на кортикальные и мезолимбические системы дофаминовых нейронов. Неспецифичный антагонист 5-НТ2 рецепторов, не вызывает ЭПС (экстрапирамидных реакций), более широко воздействует на другие нейротрансмиттерные системы - норадреналина и ацетилхолина.

Эффективен в активной и поддерживающей терапии галлюцинаторно-бредовых, кататоно-гебефренных, кататоногаллюцинаторных состояний, состояний психомоторного возбуждения при шизофрении, в рамках биполярных расстройств, расстройствах личности с состояниями возбуждения, при аффективной напряженности с нарушениями сна различного генеза. Препарат выбора при резистентности к лечению другими нейролептиками.

Наиболее серьезное побочное действие - агранулоцитоз и судорожные приступы в высоких дозировках (500-600 мг), при приеме препарата необходим лекарственныей мониторинг.

Основные показания к использованию:

Предшествующие неудачные попытки лечения как минимум 3 преапаратами. Продолжительность этих попыток более 6 недель. Использование дозировок свыше или эквивалентных 1000 мг аминазина.

Начальная доза препарата должна составлять 25-50 мг/сут с постепенным повышением. Терапевтическая доза - 300-500 мг/сут. Максимальная - 900 мг/сут.

Оланзапин (Ziprexa) - производное тиенобензодиазепина, характеристики связывания аналогичны клозапину. Новый антипсихотический препарат селективного действия, без острых экстрапирамидных расстройств в дозах до 20 мг/сут. Как и клозапин, связывает 5-НТ и Д2 рецепторы.

Эффективно влияет на негативную симптоматику и депрессивные состояния, купирует симптоматику психотического уровня. Статистически значительно лучше галоперидола в лечении больных шизоаффективными расстройствами.

Основные побочные эффекты - седация, ортостатическая гипотензия, судорожные припадки.

Минимальная доза 5 мг/сут, средняя доза 10 - 20 мг/сут. Максиамальная 50 мг/сут. Длительный период полувыведения препарата обеспечивает 1-2-х кратный прием в сут.

Клопиксол (Zuclopenthixol) относится к производным тиоксантена. Антипсихотик со специфическим тормозящим действием и неспецифическим седативным эффектом через 2 часа после приема. Относительно селективный антагонист дофаминовых D1 и D2 рецепторов.

Показания: шизофрения, хронические психозы с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, ажитация, беспокойство, агрессия, враждебность, умственная отсталость в сочетании с психомоторным возбуждением, сенильные деменции с параноидной симптоматикой, нарушениями поведения.

Формы выпуска таблетированные: 2, 10, 25 мг, средняя доза - 20-75 мг/сут, или 20-60 мг в день во время острой фазы заболевания и 30-40 для поддерживающего лечения. Депонированные: Клопиксол-акуфаз - начальная доза 50-200 мг в зависимости от тяжести состояния.для лечения острого приступа. Клопиксол-депо (150-300 мг в/м каждые 2-4 недели) для поддерживающей терапии возбужденных пациентов, и флюанксол-депо (20-40 мг в/м каждые 2-4 недели) для невозбужденных пациентов.

Квитиаприн (Cероквел, Seroquel). Препарат четвертого поколения нейролептиков. Химическая структура сходна с клозапином. Является производным дибензодиазепина. Обладает антипсихотическим эффектом и не вызывает побочных асстройств в виде нарушений гипофизарного контроля и повышения уровня пролактина в крови. Не вызывает острых экстрапирамидных симптомов. Умеренно действует на дофаминовые D1, D2 рецепторы и на серотониновые 5-НТ1а, 5-НТ2а рецепторы, альфа1 и альфа2-адренергические рецепторы. Обладает широким терапевтическим диапазоном от 75 до 300-600-750 мг/сут. Эффект наступает с дозы более 75 мг/сут.

Бензамиды

Сульпирид (Бетамак, Догматил, Эглонил, Sulpiride, Abilit, Dogmatil, Eglonil, Nivelan, Omperan, Suprium, Vipral). Клинически характеризуется как препарат с "регулирующим" влиянием на ЦНС. Психотропные свойства включают антипсихотическое, тимоаналептическое, снотворное, антипаркинсоническое, транквилизирующее и стимулирующее действие. Специфичный дофаминовый D2 антагонист. Применяется для купирования тревожных, тревожно-депрессивных, обсессивно-фобических, ипохондрических состояний; психических расстройств, сопровождающихся вялостью, заторможенностью, анергией и адинамией. Как активирущее средство используется при апато-абулических состояниях.

Обычно хорошо переносится. Могут наблюдаться пирамидные расстройства, возбуждение, нарушения сна, повышение артериального давления, нарушения гормональной регуляции.

Тормозит двигательную активность желудка и открывает привратник. Оказывает выраженный противорвотный эффект.

Дозировка 100 - 1000 мг/сут.

 

Классификация

Выделяют препараты преимущественно с гипнотическим и анксиолитическим действием (Fleming, Shapiro, 1992).

Бензодиазепиновые транквилизаторы
Гипнотики	Анксиолитики
Флуразепам, Нитразепам (Dalmane)	Хлордиазепоксид (Lidrium)
Темазепам (Restoril, Signopam)	Диазепам (Valium), сибазон, Relanium
Триазолам (Halcion)	Альпрозалам (Xanax, Cassadan)
Радедорм (Radedorm)	Лоразепам (Ativan, Merllit)
Квазепам (Cvazepam)	Оксазепам (Serax)
Мидазолам (Dormicum)	Хлоразепат, клоразепам (Tranxene)
Эстазолам	Бромазепам (Bromazepam)
	Кетазолам (Сetazolam)
	Клоназепам (Clonazepam)
Небензодиазепиновые препараты
Зопиклон (Imovan, Ivadal)	Мепробомат (Equanil)
Этинамат (Valmid)	Гидроксизин (Vistaril, Atarax)
Золпидем, (Ambien)	Буспирон (BuSpar)
Доксиламин (Donormil)	Бромокриптин (Bromocriptine)

 

Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма.

Бензодиазепины - непрямые агонисты ГАМК. Они воздействуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК рецепторами.В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов ВZ1 и BZ. Наибольшее их количество находится в миндалевидном теле, которое является центром их анксиолитического действия. Бензодиазепины действуют в основном на ретикулярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувствительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозга, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на область гипоталамуса.

Бензодиазепины оказывают влиняние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин)

Укорачивают время засыпания, уменьшают количество пробуждений и увеличичвают общую продолжительность сна.

При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особенности:

1. Скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимость в жирах),

2. Период полувыведения или элиминации,

3. Наличие активных метаболитов,

4. Период полуэлиминации активных метаболитов.

Пример: Тазепам - период полувыведения: 6-8 ч., метаболиты неактивны.

Триазолам - период полувыведения 2-4 ч., но активны метаболиты до 7 ч.

Лорметазепам - период полувыведения 9 ч., метаболиты неактивны, но при ежедневном приеме препарат незначительно кумулирует.

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности према менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998) формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов - идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем или транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками.

Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2-3 раза.

Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги.

Правила назначения бензодиазепинов (P. Baumann, C. Calanca, 1998):

1. Тщательный отбор пациентов.

2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.

3. Начинать с максимально малой дозы.

4. Если не наблюдается улучшения в течении 4-6 недель, прекратить лечение.

5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.

6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8. Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов.

9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости.

10. Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины.

 

Из большой группы транквилизаторов в настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты:

Альпрозалам (Xanax). Производное бензодиазепина с триазольным кольцом.

Основные показания: Тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания.

Средние дозы: 0,5-1 мг.

 

Диазепам (Седуксен, сибазон, Relanium, Valium). Обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны.

Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна.

Средние дозы - 5-40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием.

 

Хлоразепат (Клоразепам, Tranxene). Препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием.

Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивно-тревожные состояния, предделириозные расстройства у больных алкоголизмом.

Побочные эффекты и противопоказания общие для бензодиазепинов.

Средние дозы 5-15 мг.

Триазолам (Halcion). Обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения (2-3 ч.). Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.

Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день.

Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз может наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парестезии.

Рекомендуемая доза: 0,25 мг перед сном.

 

Мидазолам (Dormicum). Быстро действующий и быстро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксируюшим и анксиолитическим эффектом. Аккумуляции не наблюдается. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна.

Показания: Нарушения сна, особенно расстройства засыпания и ранние пробуждения.

Противопоказания относительны.

Средние дозы: 7,5-15мг.

 

Эстазолам. Преимущественно подавляет активность лимбической системы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует действие ГАМК, вторично блокирует корковую активность и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект. Обладает длительным периодом полувыведения (15-18ч).

Показания: Непродолжительное курсовое лечение бессонницы с трудностью засыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями.

Средняя доза 1-2-мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата.

 

Квазепам (Cvazepam). Мощный гипнотик центрального действия, воздействует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответственными за процессы сна. Относительно быстро всасывается (до 2-х ч.), период полувыведения вместе с метаболитами 36-39ч. Другие метаболиты выводятся до 73ч., а у больных пожилого возраста период выведения увеличивается в 2 раза.

Показания, как и выше. Средние дозы 7,5 - 15мг. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС.

Антидепрессанты

Задачи терапии антидепрессантами:

1. Купирование (редуцирование) симптомов депрессивного расстройства.

2. Восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций - "улучшение качества социального функционирования".

3. Минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение.

4. Профилактическое лечение.

Антидепрессивные препараты были открыты случайно (ИМАО и ТЦА). Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исследованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории заставил Gerge Crane провести его клинические исседования при депрессивных состояниях. В течение последнего десятилетия процесс разработки новых антидепрессивных препаратов не зависит от случайных открытий. В настоящее время он основан на выборе активных нейромолекулярных комплексов в ЦНС с последующей разработкой селективно действующих на эти комплексы веществ по типу комплекс-мишень. Выбор мишеней основан на знаниях или гипотетических предположениях о патофизиологических механизмах развития аффективных расстройств.

Иммунологическая теория.

8. Генетическая теория. Наследуется слабость генов и подверженность стрессогенным влияниям. Эндогенные аффективные расстройства генетически детерминированы.

Нельзя отдать преимущество ни одной из гипотез, так как они взаимосвязаны. Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы.

Нормотимики

К нормотимикам относятся соли лития, препараты группы иминостильбенов (карбамазепин) и соли вальпроевой кислоты.

Препараты лития обладают способностью купировать острое маниакальное возбуждение и предупреждать аффективные приступы.

Лития карбонат (Контемнол, Литосан, Квилониум, Lithii carbonas, Contemnol, Lito, Plenur, Neurolepsin). Литий является стабилизатором клеточных мембран. Ионы лития влияют на транстпорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках. Под влиянием лития увеличивается внутриклеточное дезаминирование норадреналина, усиливается серотонинергическая активность. Ионы лития повышают чувствительность нейронов гиппокампа и других областей мозга к действию дофамина.

Основные показания: маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза, профилактика и лечение аффективных психозов, расстройства личности с аффективными колебаниями, аффективные нарушения у больных алкоголизмом.

Терапевтическое значение имеет концентрация лития в плазме крови 0,9 - 1,2 ммоль/л.

Обычные дозировки 1,5 - 2,1 г/сут.

Побочные действия: тремор, атаксия, общая усталость, сонливость, жажда, диспептические явления, диарея, нарушения сердечного ритма, дерматиты, нарушения функции почек, печени и другие.

Иминостильбены.

Карбамазепин (Финлепсин, Зептол, Тегретол, Тимонил, Тримонил, Carbamazepine, Finlepsin, Carbappin,Timonil, Tegretol, Zeptol).

Препараты этой группы синтезированы из имипрамина (антидепрессанта). Обладают ГАМК-ергической активностью и взаимодействуют с центаральными аденозиновыми рецепторами.

Карбамазепины обладают психотропной, соматотропной, антипароксизмальной, тимо- и вегето- стабилизирующей, анальгезирующей активностью.

Основные показания: Различные виды эпилепсии, в том числе височная эпилепсия, диэнцефальная эпилепсия. Депрессии с ритмичностью, мании с дисфориями, тригеминиты, вегетативные дисфункции, аффективные расстройства, алкоголизм, абстинентные синдромы, нарушения сна.

Применение карбамазепина при психических и соматоформных расстройствах предупреждает:

- дисфорические реакции,

- вегетативные кризовые состояния,

- мигренеподобные головные боли,

- алгические реакции,

- пароксизмально возникающие деперсонализационно-дереализационные феномены,

- нарушения схемы тела в структуре эндогенных и экзогенно-органических писхических расстройств, а также при эндогенных и психогенных растройствах, развивающихся на органически измененной почве. Органически измененная почва обуславливает низкую толерантность к психотропным препаратам, повышенную чувствительность к их побочным действиям. Препараты этой группы используются при алкоголизме для купирования как абстинентных расстройств, так и обострений патологического влечения к алкоголю. Они особенно показаны при аффективных расстройствах, выступающих под маской поведенческих нарушений - конфликтности, враждебности, недовольства, утрате контроля за импульсами (коркового контроля).

Побочные действия: агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, холестаз и гепатиты, лекарственный тремор.

Выпускаются в таблетках по 200 мг. Имеются ретардированные формы по 200 и 400 мг.

Средние дозы 600-1200 мг/сут. Антиалгический и вегетостабилизирующий эффект появляется при низких дозировках 100-200 мг/сут.

Вальпроаты (стимуляторы центральных ГАМК-эргических процессов).

Вальпроевая кислота и ее соли (натриевая, кальциевая, магниевая) являются относительно новой группой психотропных средств, обладающих выраженной противоэпилептической активностью. Вальпроаты оказывают противосудорожное действие и эффективны при разных видах эпилепсии, особенно при малых формах.