Клинико-радиологические синдромы

И диагностические программы при заболеваниях

Щитовидной железы

Для того чтобы провести рациональное лечение, необходимо определить морфологические изменения в щитовидной железе и уровень эндокринной функции всех желез, регулирующих обмен йода в организме.Программу обследования больного следует сообразовать с основными клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следующие синдромы: 1) диффузное увеличение щитовидной же/1езы — диффузный зоб (эутиреоидный или токсический); 2) токсический узловой зоб (токсическая аденома щитовидной железы); 3) доброкачественное объемное образование в щитовидной железе; 4) злокачественное объемное образование в щитовидной железе; 5) гипотиреоз.

В большинстве случаев радионуклидное исследование начинают с разграничения гипер-, эу- и гипотиреоидных состояний с помощью радиоиммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в крови Повышенная концентрация Тл и Тз характерна для гипертиреоза,пониженная — для гипотиреоза.

Прежде всего определяют общий тироксин, т.е. суммарное количество гормона (как связанного с транспортным белком — ТСГ, так и находящегося в свободном состоянии в крови — СТ4). Нормальная концентрация Т4 в крови колеблется в пределах от 70 до 150 нмоль/л. Концентрация ниже 70 нмоль/л свидетельствует о гипотиреозе, а выше 150 нмоль/л — о гипертиреозе. Поскольку основной действующей фракцией Т4 является его несвязанная часть, определение ее концентрации важно для установления активности тироксина. У здоровых людей концентрация СТ4 в крови исчезающе мала, всего 10—20 нмоль/л. Как и при определении общего тироксина, уменьшение содержания СТ4 указывает на гипотиреоз, а увеличение —на гипертиреоз.

Определение уровня Тз имеет меньшее значение, чем Т4. Определяют общий Т] и свободный Тз (CTj). В норме содержание Т3 составляет 1,3—9,5 нмоль/л, СТ3 — 3—10 нмоль/л. Превышение должных величин характерно для гипертиреоза, уменьшение — для гипотиреоза. Данные о содержании Т4 более достоверны, но определение концентрации Т3 позволяет выявить особую форму гипертиреоза — так называемый Т3-тиреотоксикоз. Он встречается не так уж редко — у 5—10 % больных тиреотокси-

козом.

В клинической практике наблюдаются случаи, когда при нормальной концентрации Т, отмечается уменьшение содержания Т3. В подобных случаях диагностируют ≪синдром низкого уровня 7>. Он развивается при различных системных заболеваниях, недостаточности печени и почек злокачественных опухолях, голодании, ожогах, обширных оперативных'вмешательствах.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы считают важным определение не только содержания Т< и Т,, но и концентрации ТСГ. У здоровых людей она составляет 0,36-0,42 мкмоль/л. Уровень ТСГ повышается при беременности, у новорожденных, при использовании эстрогенов и пероральных контрацептивов. Снижение уровня ТСГ наблюдается при заболеваниях почек, применении андрогенов и преднизолона. Особую роль в клинике приобрело вычисление отношения общего тироксина к ТСГ. Показатель Τι/ТСГ позволяет четко разграничить эу-, гипо- и гипертиреоидные состояния, причем даже при изменении концентрации транспортных белков. Предложен также ряд других индексов Среди них ≪интегральный индекс≫ (ИИ): ИИ=(СТ)+СТ4)/СТТГ, где СТ5 - нормированное

значение уровня общего Тз (2,38 нмоль/л • 100 %); СТ, - нормированное

значение уровня общего тироксина (90,0 нмоль/л • 100 %), СТТГ - норми-

рованное значение тиротропина (4,46 мЕ/л • 100 %). По данным С.Л.Моро-

зова, в условиях Москвы диапазон нормальных значений ИИ 0,6—5,0 отн.

ед., гипертиреоза — выше 5,0 отн. ед., гипотиреоза — ниже 0,6 отн. ед.

В случае невозможности проведения радиоиммунологического анализа,

а также при необходимости установить состояние внутритиреоидного этапа

йодного обмена выполняют радиометрию щитовидной железы. Соответст-

вующие нормативы для эутиреоидного статуса были приведены выше

Парадокс: чем меньше знаешь, тем больше знаешь,

что сказать.

Л.Сухоруков

Чему-нибудь да научила

Детей своих природа-мать:

Кто ничего создать не может,

Умеет тот критиковать.

Д.Р.Лоуэлл

Начинающий исследователь маститому ученому: ≪Гово-

рят, что гениальность — это тоже болезнь?≫ — ≪Возмож-

но. Но вам не стоит бояться. Вы абсолютно здоровы≫.

≪Когда я начинал свою карьеру, у меня не было ничего,

кроме собственного ума!≫ — ≪Да, очень многие в наше

время начинают с нуля...≫

Диффузный зоб. Различают диффузное увеличение всей щитовидной железы в отсутствие в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-узловой зоб когда в увеличенном органе развивается один или несколько узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, усиленной или ослабленной.

На ашограммах при диффузном зобе выявляется увеличенная щито-

видная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенноеть

ткани железы обычно понижена, но вместе с тем выделяются более грубые структуры — соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной перестройки. Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное увеличение железы (рис. III. 249). Контуры железы всегда выпуклые.Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередко выявляют очаговые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже увеличена, но РФП распределен неравномерно, хотя четко ограниченных узлов обычно нет.

 

Рис. III.249. Сцинтиграммы щитовидной железы.

а — нормальная железа; б — диффузное увеличение железы; в — ≪холодный≫ узел в

железе (х); г — ≪горячий≫ узел в левой доле железы, вне узла ткань железы не накап-

ливает РФП.

Иногда щитовидная железа расположена за грудиной (≪з а г ρ у д и нн ы й з о б≫). Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и особенно на томограммах. Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухолевого образования в средостении.

Токсический узловой зоб. При узловых поражениях щитовидной железы

исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое скани-

рование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их мак-

роморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом

разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство

узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на

сцинтиграмме дефект накопления РФП — ≪холодный≫ очаг. Субстратом же

≪горячего≫ очага обычно является токсическая аденома - доброкачествен-

сико°заРа3°ВаНИе' П Р И К 0 Т ° Р 0М н а б л ю д а е т с я циническая картина тиреоток-

Токсическая аденома щитовидной железы - очаговая гиперплазия тиреоиднои ткани. При сонографии она выявляется как одиночный четкокотированный узел с пониженной эхогенностью, на сцинтиграммах обусловливает ≪горячий≫ очаг (см. рис. III.249). При этом остальныеотделы железы не накапливают РФП или его в них очень мало Доказательством токсической аденомы служит тест стимуляции: после введения тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех ос-

тальных отделов щитовидной железы.

Нередко при токсической аденоме используют также тест ≪подавления≫. Он позволяет установить, зависит ли функция щитовидной железы иаденомы от концентрации циркулирующего в крови гормона гипофиза —тиротропина. С этой целью больному вводят тиреоидные гормоны — Тз илиТ,. Если функция железы и узлового образования в ней зависит от гипофиза, то на повторных сцинтиграммах отмечается значительное, до 50 %, снижение накопления РФП. В то же время автономно функционирующиеузлы, в том числе токсическая аденома, не реагируют на введение тиреоидных гормонов.

Доброкачественное узловое образование. В щитовидной железе встречаются различные по природе доброкачественные образования: к и с т ы,а д е н о м ы, у з л ы при н е к о т о р ы х ф о р м а х к о л л о и д н о г о зоба, у ч а с т к и о г р а н и ч е н н о г о т и р е о и д и т а, рубц о в ы е п о л я. Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в котором РФП не накапливается или накапливается очень слабо, т.е. ≪холодный≫ узел. На основании результатов радионуклидного исследования ус-

тановить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом случае в

диагностике помогают клинические данные, результаты сонографии и

биопсии.

По характеру структуры доброкачественные образования разделяют на с о л и д н ы е, к и с т о з н ы е и с м е ш а н н ы е. Солидный узел состоит из плотной ткани, кистозный представляет собой полость с жидким содержимым, а смешанный включает как плотную ткань, так и кисты.

Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования.К и с т а определяется как округлое или овальное тело с ровными контурами и отличается однородной эхонегативностью (рис. III. 250).

Ф о л л и к у л я р н а я а д е н о м а выглядит как образование правильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой неоднородностью структуры (рис. III.251). Очертания аденомы обычно ровные Более плотные участки в ней определяются по повышенной эхогенности; в таких случаях может быть виден пониженный по эхогенности ободок вокруг, обусловленный периузловым отеком тиреоидной ткани. ≪Холодный≫ очаг при ограниченном тиреоидите дает участок низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими дополнительными структурами внутри.

Рис. III.250. Сонограммы щитовидной железы,а — киста; б — аденома.

Злокачественное объемное образование. Раковый узел в щитовидной железе, как правило, одиночный. На сцинтиграммах он обычно вырисовывается как ≪холодный≫ очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интерпретации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими,но неровными контурами. Однако встречаются опухоли с повышенной эхогенностью. Изображение узла неоднородно: на его фоне выделяются участки различной эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка.Вместо него по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты

в виде коротких линий или очажков.

Гипотиреоз. Различают четыре формы гипотиреоза: первичный,вторичный, третичный, йоддефицитный. При п е р в и ч н о м г и п о т и р е о з е нарушено гормонообразование в самой щитовидной железе, при в т о р и ч н о м снижена тирео-

тропная функция гипофиза. Трет и ч н ы й г и п о т и р е о з вызван угнетением деятельности гипоталамуса. Наконец, й о д д еф и ц и т н ы й г и п о т и р е о з

развивается при недостаточном содержании йода в пище и воде.