Методы лечения (с оценкой их результативности)

Катаракта – прогрессирующее заболевание и при появлении первых её признаков в виде снижения зрения, процесс неуклонно нарастает. Очевидно, что снижение зрительных функций в любом возрасте ассоциируется со снижением всех видов активности, самостоятельности, благополучия и мобильности индивидуума [13-15]. Это существенно сказывается на качестве его жизни. Вопрос оптимальных сроков проведения оперативного вмешательства увязывается со степенью падения зрительной функции. Следует иметь ввиду что последняя имеет сложную, многокомпонентную структуру, включая центральное зрение на различных расстояниях (острота зрения), периферическое зрение, бинокулярное зрение, глубинное восприятие, контрастную чувствительность, восприятие цвета, адаптацию и скорость обработки зрительной̆ информации.

На сегодняшний день хирург принимает решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций. Следует констатировать отсутствие универсальных методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с функциональными последствиями их расстройств [16]. При принятии решения о хирургии определенную вспомогательную роль играют исследование пространственной контрастной чувствительности, определение электрофизиологических показателей функционирования сетчатки, оценка потенциальной остроты зрения, индексирование субъективного восприятия зрительных функций при помощи опросников (VF-14, ADVS, NEIVFQ и др.), а также некоторые новейшие диагностические технологии: аберрометрия, исследование светорассеяния (straylight). Хирургическое лечение катаракты следует признать показанным пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям и создает дискомфорт в повседневной жизни. Последнее может наблюдаться даже при относительно высоких показателях остроты зрения. Таким образом, степень зрелости катаракты не имеет определяющего значения при определении показаний к ее удалению.

В современных условиях, когда все больше пациентов, предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимость функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. При этом, настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Наряду с этим, показаниями к хирургическому лечению катаракты являются также:

• клинически значимая анизометропия при наличии катаракты;

• помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;

• вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая);

• наличие других сопутствующих заболеваний глазного яблока (например факогенногоувеита - гетерохромный циклит Фукса и др.).

 

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:

• уровень остроты зрения с коррекцией на больном глазу соответствующий потребностям пациента;

• наличие сопутствующей соматической патологии пациента, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;

• отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего лечения.

 

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда не ожидается улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для хирургии (факогенная патология).

Следует подчеркнуть, что в реальной клинической практике каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач–хирург должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора определенного метода лечения, учитывая все аспекты состояния пациента.

Хирургия катаракты

Единственным действенным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство, которое заключается в замене помутневшего хрусталика на искусственный. Среди многообразия разновидностей хирургических операций, наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация. И это закономерно, поскольку данная технология обеспечивает ряд принципиальных преимуществ включая атравматичность, отсутствие необходимости наложения швов, уменьшение степени индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и сокращение сроков реабилитации пациента.

В России в среднем 3/4 катаракт удаляется данным методом, в остальных случаях хирурги делают выбор в пользу методик традиционной экстра- или интракапсулярной экстракции (ЭЭК, ИЭК). Необходимо отметить, что подавляющее большинство ведущих отечественных офтальмологических клиник практически полностью перешли на хирургию катаракты малых разрезов, удаляя до 95-98% катаракт методом факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией эластичной модели ИОЛ [17,18].

Техника хирургии катаракты

Существует ряд разновидностей хирургических операций, суть каждой сводится к удалению помутневшего хрусталика и замене его на искусственный.

Наиболее распространены в настоящее время:

• Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК).

Её рекомендуется выполнять при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда сохранение капсульного мешка представляется технически невозможным.

• Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК).

Предполагает выведение хрусталика целиком или фрагментарно через роговичный или склеро-роговичный доступ, требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.

• Ультразвуковая факоэмульсификация (УЗФ).

Основана на фрагментации вещества хрусталика и эвакуации его из полости глазного яблока ирригационно-аспирационным методом. Представляет собой наиболее малоинвазивную методику и является современным стандартомхирургического лечения катаракты.

УЗФ имеет ряд преимуществ, среди которых определяющими являются:

• Высокие функциональные результаты

• Краткие сроки реабилитации пациента

• Уменьшение степени операционной травмы

• Отсутствие необходимости наложения швов

• Снижение индуцированного астигматизма

УЗФ с имплантаций интраокулярной линзы (ИОЛ) – высоко стандартизированный метод хирургического лечения, требующий не только тщательного соблюдения всех этапов операции, но также включает в себя единые алгоритмы диагностики, пред- и послеоперационного ведения пациентов.

В план предоперационной медикаментозной подготовки проводимой непосредственно в день операции, входят мидриатики (М-холинолитики и альфа-адреномиметики) - по 1 капле 3-4 раза в течение часа до операции, нестероидные противовоспалительные препараты - по 1 капле дважды в течение 30 минут до операции и антибиотики (фторхинолоны, аминогликозиды) - по 1 капле 2-х кратно за 30 мин до операции.

Этапы оперативного вмешательства включают: анестезиологическое пособие, обработку операционного поля, непосредственно хирургическое вмешательство

В ходе анестезиологического пособия выполняют 3-х кратные инстилляции анестетика за 10-15 мин до операции с интервалом в 3-5 минут. Проводниковую анестезию - перибульбарные инъекции анестетика и блокаду лицевого нерва - выполняют по показаниям, для обеспечения более глубокой анальгезии и акинезии глазного яблока. Целесообразность общего обезболивания решается в индивидуальном порядке, в ходе совместной консультации с анестезиологом.

Для антисептической обработки операционного поля, 10% раствором повидон-йода (бетадин), обрабатывают кожные покровы и 2-х кратно инстиллируют 5% раствор повидон-йода в конъюнктивальную полость. Контакт препарата с тканями глаза должен составить не мене 3-х минут. Целесообразно выполнять изоляцию ресниц специальными самоклеящимися полимерными пленками.

Основные этапы ИЭК+ИОЛ:

• выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости),

• введение вискоэластика,

• удаление хрусталика вместе с капсульной сумкой при помощи соответствующего инструмента (криоэкстрактор, петля, пинцет и пр.),

• выполнение передней витрэктомии (в случае выпадения стекловидного тела)

• имплантация ИОЛ,

• удаление вискоэластика,

• шовную герметизацию разреза.

 

Основные этапы ЭЭК+ИОЛ:

• выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости)

• введение вискоэластика,

• вскрытие передней капсулы,

• удаление хрусталика целиком или частями (после предварительной фрагментации),

• аспирацию хрусталиковых масс

• имплантация ИОЛ,

• удаление вискоэластика,

• шовная герметизация разрезов.

 

Основные этапы оперативного вмешательства УЗФ+ИОЛ:

• выполнение парацентезов (1 или 2-х),

• введение вискоэластика,

• формирование основного клапанного разреза,

• передний непрерывный круговой капсулорексис,

• гидродиссекция и гидроделинеация,

• ультразвуковая фрагментация ядра хрусталика,

• ирригация – аспирация кортикальных масс,

• полировка передней и задней капсул хрусталика,

• имплантация интраокулярной линзы,

• вымывание вискоэластика,

• герметизация разрезов.

 

Величина разреза (роговичного либо склеро-роговичного) при использовании современной техники факоэмульсификации, как правило, не превышает 3.0 мм и определяется конструктивными особенностями ИОЛ планируемой для имплантации.В настоящий момент созданы технические и технологические предпосылки для сокращения линейных размеров разрезов, что дополнительно снижает инвазивность хирургического вмешательства и обеспечивает практически полнуюпрофилактику индуцированного астигматизма.

Защиту наиболее деликатных тканей переднего отрезка глаза (роговичный эндотелий, радужка, цилиарное тело) обеспечивают использованием на этапе УЗФ дисперсивныхвискоэластиков, создающих на их поверхности защитный слой до определенной степени стойкий к вымыванию.

Ультразвуковую фрагментацию хрусталика выполняют в сочетании с механической фрагментацией ядра (методики фако-чоп, быстрый чоп, стоп-и-чоп, «разделяй и властвуй» и т.д.). Использование значений мощности и типов модуляции УЗ энергии (микропульс, гиперпульс, поперечные и боковые колебания УЗ иглы и пр.), а также уровней ирригации, аспирационного потока и вакуума,обуславливаются конкретной моделью прибора-факоэмульсификатора. Аспирацию хрусталиковых масс осуществляют коаксиальным или бимануальными наконечниками.

Клинические особенности катаракты обосновывают выбор оптимальной модели ИОЛ в каждом отдельном случае, с учетом возраста пациента и сопутствующей патологии глазного яблока. Предпочтение следует отдавать эластичным ИОЛ из гидрофильных или гидрофобных акриловых материалов. Интраокулярную коррекцию афакии выполняют с использованием ИОЛ, доставляемых в глаз при помощи инжектора. Стандартом фиксации ИОЛ является её расположение в капсульной сумке, что исключает контакт линзы с реактивными структурами глаза и позволяет добиться максимальных зрительных функций. Альтернативные виды фиксации линз (в углу передней камеры, за радужку, в зрачке, в цилиарной борозде и др.), используют в осложненных случаях или при нестандартном течении операции.

По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, используют инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида.Местная доставка антибактериального препаратапозволяет существенно снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [22].

В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибиотиков (по 1 капле 3-4 раза в течение 7-ми дней при выполнении склеро-роговичного разреза и 10-14 дней – при выполнении роговичного тоннельного разреза), кортикостероидов (по 1 капле 3 раза в день на протяжении 2-4 недель) и нестероидные противовоспалительные препараты (по 1 капле 4 раза в день в течение 4-6 недель).

При неосложненном течении операции, пациента в обязательном порядке осматривают на 1-е и 7-е сутки и через 1 месяц после операции.