Лечение больных с тяжелой степенью тяжести.

— Базисная терапия.

— Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации (в/в капельно глюкозо-солевые растворы в соотношении 2:1)

Профилактика:

 

— Очаговая заключительная дезинфекция проводится в организациях дошкольного воспитания и обучения, организациях начального и основного среднего образования закрытого типа при условии совместного питания, пребывания и сна детей после изоляции больного из коллектива.

— Контактные лица подлежат медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с больным с еженедельным врачебным осмотром (опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрия, пальпация печени);

— Лабораторное обследование контактных лиц на биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний;

— Однократная вакцинация контактных лиц до 14 лет при отсутствии клинических показаний;

— В период наблюдения не допускается прием новых детей и перевод контактных лиц в другие группы, палаты или учреждения, отменяется кабинетная система обучения для класса, где зарегистрированы случаи заболевания. При вспышечной заболеваемости – кабинетная система обучения прекращается по всей организации начального и основного среднего образования на время инкубации со дня регистрации последнего случая;

— Вводится индивидуальный питьевой режим, каждому контактному безопасная вода в личной ёмкости.

— Очаговая текущая дезинфекция проводится в организациях дошкольного воспитания и обучения, организациях начального и основного среднего образования закрытого типа при условии совместного питания, пребывания и сна детей 35 дней с момента изоляции больного из коллектива (с момента появления желтухи).

 

Алгоритм работы в очаге ВГА:

 

 

— 1. Изоляция больного до появления желтухи

— 2. Организовать заключительную дезинфекцию (при необходимости камерную);

— 3. Организовать медицинское наблюдение (35 дней с момента изоляции больного);

— 4. Лабораторное обследования контактных;

— 5. Охватить вакцинацией контактных до 14 лет - однократно;

— 6. Обеспечить максимальное разобщение;

— 7. Ввести индивидуальный питьевой режим;

— 8. Организовать текущую дезинфекцию;

 

 

Специфическая профилактика:

 

— Вакцинация против гепатита А показана детям с 2 лет – двукратно, с интервалом 6 месяцев.

— За рубежом имеются цельновирионные вакцины против ВГ-Е.

Диспансеризация:

— При отсутствии клинических симптомов и нормализации биохимических показателей - снятие с учёта через 1, 3 месяца.

 

· При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается до их нормализации, независимо от календарных сроков.

 

 

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, С, ВД.

Актуальность.

 

ü Частая хронизация процесса.

ü Высокая смертность от последствий ВГ.

ü Трудность диагностики.

ü Недостаточная эффективность противовирусной терапии.

ü Отсутствиеспецифической профилактикидля ВГ- С.

 

Частота формирования хронических гепатитов при инфицировании

НВ-V, HC-V, HD-V

ОГВ – 1-30% ОГС – 30 -80% ОГД – 10-30%

 

 

Вирусный гепатит В:

Возбудитель- вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид. Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов:

HBc-Ag, Hbe-Ag. НВs-Аg

Первый из них –: HBc-Ag, ядерный ("corе") антиген обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков, и высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ.

Второй антиген - HBeAg - находится в связи с HBcAg и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК-полимеразной активности.

Третий антиген - НВs-Аg -поверхностный антиген, определяется в сыворотке крови.

 

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120°C в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C - через 60 мин).

 

Эпидемиология:

Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах - слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др.

Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10-6- 10-7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ - источников инфекции, огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн. человек

Основной механизм передачи инфекции - гемоперкутанный (кровоконтактный).

 

Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными.

К естественным путям передачи относятся:

1) половой - при половых контактах, особенно гомосексуальных;

2) вертикальный - от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов.

3) бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п.

Искусственный путь передачи - парентеральный - реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т.п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

 

Патогенез:

ВГ-В не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге - исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антителозависимых киллеров; реакции макрофагов и антител на антигены ВГВ и печеночно-специфический липопротеин и ряд измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени.

В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями.

 

Классификация острого ВГ- В:

§ Тип: 1- типичные

2- атипичные: а) стёртые

б) безжелтушные

в) злокачественные.

§ Тяжесть: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая степень,

Фульминантная форма (сверхострое – 0-7 суток после появления желтухи

острое-8-28 суток, подострое-29-12 недель)

§ Течение:

Острое – до 2 мес.

Подострое до 3 мес.

Затяжное до 6 мес.

Хроническое – больше 6 мес.:

а) непрерывное

б)рецидивирующее

§ Характер течения:

1 –гладкое без обострения и рецидивов

2 – с обострениями и рецидивами

3 – с развитием токсической дистрофии печени

4 – с осложнениями со стороны ЖВП и желчного пузыря.

5 - с интеркуррентными заболеваниями.

§ Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН), печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).

§ Исходы: Выздоровление: а) полное

б) с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз).

Хроническое течение: а) без исхода в цирроз

б) с исходом в цирроз

Летальный исход.

 

Клиника:

Инаппарантный и субклинический варианты диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований.

Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания.

При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК-ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии).

При субклиническом варианте, кроме того, могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.

Периоды болезни:

 

Выделяют следующие периоды болезни:

- инкубационный,

- преджелтушный (продромальный),

- желтушный (разгара)

- реконвалесценции.

 

Продолжительность инкубационного периода - от 45 дней до 6 мес.

 

Преджелтушный период длится в среднем от 1 до 4 недель. Для него характерны астеновегетативные, диспепсические симптомы, артралгии, аллергические высыпания, носовые кровотечения.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза - зуд, темная моча и ахоличный кал.

У части больных (10%) отмечаются аллергичекая сыпь-экзантема, (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит (синдром Джанотти-Крости).

При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови - повышенную активность АлАТ Все симптомы группируются в варианты течения.

¨ Варианты течения преджелтушного периода:

 

-Астеновегетативный,

-Диспепсический,

-Артралгический

-Смешанный т.е. их сочетания.

 

Продолжительность желтушного периода – 3-5 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев.

 

Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни.

 

Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, инверсия сна, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния.

 

У трети больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот.

 

Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Язык больных покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже.

Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации - неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию.

Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов. Однако, у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко.

В период реконвалесценции (2-12 мес.) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.

Безжелтушная форма ГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.

Острая циклическая форма ГВ с холестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным существованием признаков холестаза

 

При тяжелых формах болезни (30-40% случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой ("шафранной") желтухой.

Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50% и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 недель и более.

Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является ОПЭ, развивающаяся при диффузном поражении печени у 4-10% больных этой формой болезни.

Клиника ОПЭ характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением "печеночного запаха" изо рта.