Бессимптомное поражение органов-мишеней

1. Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

2. Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3.5 мВ,RaVL >1.1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х мсек)

3. Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или бляшка

4. Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек.

5. Лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

6. ХБП со СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м².

7. Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи).

 

Ассоциированные клинические состояния

1. Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака.

2. ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ.

3. Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса.

4. Клинически манифестное поражение периферических артерий.

5. ХБП со СКФ <30 мл/мин/1,73м² , протеинурия (>300 мг в сутки)

6. Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

 

Определение прогноза.

Оценка дополнительного сердечно-сосудистого риска.

Дополнительный сердечно-сосудистый риск определяется врачом после завершения полного обследования пациента и зависит от величины АД, наличия или отсутствия факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 2) (система стратификации риска на основании результатов Фремингемского исследования –"Фремингемская модель").

Таблица 2.

Стратификация риска у пациентов с АГ

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания	Артериальное давление (мм рт.ст.)
Высокое нормальное САД 130- 130 или ДАД 85-89	АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99	АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109	АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110
Других факторов риска нет		Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
1-2 фактора риска	Низкий риск	Средний риск	Средний и высокий риск	Высокий риск
3 и более факторов риска	Низкий и средний риск	Средний и высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
Поражение органов-мишеней, ХБП 3 ст. или диабет	Средний и высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий и очень высокий риск
Клинически манифе-стные сердечно-сосу-дистые заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Формулировка диагноза

В диагнозе максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск.

Примеры диагностических заключений:

ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Методы обследования.

· Сбор анамнеза.

· Физикальное исследование.

· Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Рутинные исследования, обязательные для каждого больного:

общий анализ крови и мочи;

содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;

определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD);

ЭКГ.

Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

· Исследование состояния органов-мишеней.

Показано в тех случаях, когда оно может повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента. Используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга.

Тактика ведения больных АГ

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем.

Мероприятия по изменению образа жизни:

- отказ от курения;

- нормализация массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);

- снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин;

- увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю;

- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

- изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи,

- увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Медикаментозная терапия. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости.

1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском ССО.

Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие у больного ФР; ПОМ; АКС, поражения почек, МС, СД сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения антигипертензивных препаратов различных классов; предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов; вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

Гипертонический криз

Гипертонический криз (ГК) – «остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней». В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическом АД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. В практической деятельности, по современным рекомендациям, ГК предлагается делить на осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Неосложнённый гипертонический криз, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается клиническими проявлениями нарушений функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаза) иможет быть купированпероральным либо сублингвальным применением антигипертензивных препаратов амбулаторно.

Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24–48 часов) от начала терапии. Используют таблетированные препараты с относительно быстрым и коротким действием: каптоприл, нифедипин, пропранолол, клонидин (у пациентов с кризом, обусловленном синдромом его отмены и у пациентов с повышением АД на фоне почечной недостаточности).

Каптоприл – применяется сублингвально и per os в дозе 12,5мг (1/2 таблетки), или в дозе 25мг (1 таблетка). Эффект наступает в течение 5 минут и длится 4-8 часов.

Нифедипин – применяется per os, использование сублингвально нецелесообразно, так как по ряду данных, он не всасывается в ротовой полости. Начало наступления эффекта отмечается через 30-60 мин. (при приеме внутрь), и продолжительность 4-6 часов.

Пропранолол – применяется per os в дозе 10- 40 мг. Начало наступления гипотензивного эффекта при приеме внутрь значительно варьирует у различных пациентов и составляет в среднем 30-60 мин, продолжительность действия – 3-4 часа.

Госпитализация при неосложнённом ГК показана только при: впервые выявленном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, при частых повторных кризах.

Осложнённым ГК считается при наличии: гипертонической энцефалопатии; мозгового инсульта (МИ); ОКС; острой левожелудочковой недостаточности; расслаивающей аневризмы аорты; феохромоцитомы; преэклампсии или эклампсии беременных; тяжелой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения; повышении АД на фоне приема амфетаминов, кокаина и т. д.

Осложненный гипертонический криз требует лечения в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения со снижением АД, начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов.

6. Задания для самостоятельной работы

Тестовые вопросы к занятию «Атериальная гипертензия»