Документи, що супроводжують порядок розслідування та обліку нещасних випадків

 

ДОДАТОК 1

 

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

(посада роботодавця, який призначив

__________________________________

комісію)

__________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_______ ______________20_____р.

 

АКТ № _______

Про нещасний випадок пов’язаний з виробництвом

 

___________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

___________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку_____________________

___________________________________________________________

(число, місяць, рік, год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

___________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

область_____________________________________________________

район_______________________________________________________

населений пункт_____________________________________________

Форма власності_____________________________________________

Орган до сфери управління якого належить підприємство

____________________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ___________________________________________________________

дата реєстрації______________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок_____________________________________________________

Цех, дільниця, місце де стався нещасний випадок ____________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча_______________________________________ число, місяць, рік народження__________________________________

професія (посада)_____________________________________________

розряд (клас)________________________________________________

стаж роботи загальний________________________________________

стаж роботи за професією (посадою)____________________________

ідентифікаційний код_________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок_____________________________________________________

(число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

вступного________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного_______________________________________

(число, місяць, рік)

повторного_______________________________________

(число, місяць, рік)

цільового_________________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

____________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього_____________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного______________________________________

(число, місяць, рік)

6.Обставини за яких стався нещасний випадок

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

Вид події____________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

_____________________________________________________

7. Причини нещасного випадку

основна_____________________________________________________

супутні_____________________________________________________

____________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

 

(найменування, тип, марка, рік випуску,

____________________________________________________________

підприємство виготовлювач)

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідка лікувально-профілактичного закладу______________________________________

____________________________________________________________

перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння ____________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

____________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада,

____________________________________________________________

підприємство, порушення вимог законодавчих

____________________________________________________________

та інших нормативно-правових актів з охорони праці

____________________________________________________________

із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

____________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

____________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

 

Голова комісії_______ ______________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії _______ ______________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

___________ ______________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

___________ ______________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

 

 

„_____”______________200___р.

 

Пояснення щодо оформлення акта за формою Н-1

 

Відомості про потерпілого (потерпілих).

Прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада) стаж роботи – загальний, у тому числі на цьому підприємстві за професією, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору.

У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості щодо кожного потерпілого.

Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого, зазначаються тільки у разі смертельного випадку. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.