I. Первичный (идиопатический). 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

I. Первичный (идиопатический).



А. Локализованный.

Суставы кистей.

Суставы стоп.

Коленные суставы.

Тазобедренные суставы.

Позвоночник.

Другие суставы.

Б. Генерализованный (3 группы суставов и более).

С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов.

С поражением крупных суставов.

Эрозивный.

II. Вторичный.

А. Посттравматический.

Б. Врождённые, приобретённые заболевания или эндемические заболевания

(болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).

А. Метаболические болезни.

Охроноз.

Гемохроматоз.

Болезнь Вильсона.

Болезнь Гоше.

Г. Эндокринопатии.

Акромегалия.

Гиперпаратиреоз.

Сахарный диабет.

Гипотиреоз.

Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит).

Е. Нейропатии (болезнь Шарко).

Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.).

Рентгенологическая классификация

Классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957) до настоящего времени используют для определения рентгенологической стадии остеоартроза.

· Изменения отсутствуют.

· Сомнительные рентгенологические признаки.

· Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

· Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

· Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

 

ПАТОГЕНЕЗ

Остеоартроз в настоящее время не рассматривают как простое следствие старения и дегенерации хряща. Заболевание поражает не только суставной хрящ, в котором развиваются дегенеративные процессы, образование трещин, изъязвление, что приводит к полной потере хряща, но и субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы.

В ранних стадиях заболевания хрящ толще, чем в нормальном суставе, но при прогрессировании болезни происходит его истончение. Хрящ становится более рыхлым, могут возникнуть глубокие трещины, простирающиеся до кости. Часто такие изменения наблюдаются только в одной части суставной поверхности - в области, несущей нагрузку. Однако даже если хрящ в остальных областях выглядит интактным, то биохимически он изменяется. И хотя деструкция и потеря суставного хряща, - центральные признаки остеоартроза, изменения в субхондральной кости тоже важны. Метаболические процессы, происходящие в матриксе хряща, а именно синтез и деградация всех компонентов матрикса, находятся в равновесии у здоровых людей.

Основные клетки хряща - хондроциты обеспечивают нормальное протекание обменных процессов в хрящевой ткани. Они участвуют в регуляции синтеза и деградации всех компонентов хрящевого матрикса. Функциональная активность хондроцитов регулируется очень большим количеством биологически активных медиаторов, и сами они синтезируют значительное число медиаторов, принимающих участие в регуляции обмена хрящевой ткани в норме и патологии. Возможно, что под воздействием, например, избыточной механической силы или другого импульса, хондроциты начинают продуцировать воспалительные медиаторы, такие, как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИЛ-18, которые вызывают повышение катаболической активности хондроцитов.

Известно, что под действием провоспалительного цитокина ИЛ-1 хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (агреканазы и матриксные металлопротеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща. Кроме того, характерной особенностью хондроцитов при остеоартрозе является повышенная экспрессия ЦОГ-2 и индуцируемой формы синтетазы монооксида азота (фермента, регулирующего образование оксида азота, который оказывает токсическое действие на хрящ).

Протеолитические процессы в свою очередь вызывают синтез хондроцитами факторов роста, таких, как костный морфогенный протеин 2, костный морфогенный протеин 7, инсулиноподобный фактор роста 1-го типа, трансформирующий фактор роста β, которые стимулируют синтез макромолекул матрикса и ингибируют продукцию катаболических ферментов. Возможно, что равновесие между цитокинами и факторами роста определяет соотношение синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса в хряще человека.

Активация синтеза в субхондральной кости инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, трансформирующего фактора роста β, а также ИЛ-1 и ИЛ-6 и простагланди- на Е2, приводит к повышению активности металлопротеиназ и активатора плазминогена, способствует росту остеофитов и повышению жёсткости субхондральной кости, что, в свою очередь, стимулирует деградацию суставного хряща, вызывающую повышение локальной секреции факторов роста хондроцитами, замыкая патологический круг.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боль и ограничение функции сустава - главные клинические симптомы остеоартроза. Сначала боль возникает только при движении и проходит в покое в отличие от боли при воспалительных артропатиях. При воспалительных артропатиях в большинстве случаев происходит усиление боли в покое. Ритм и интенсивность боли изменяются по мере прогрессирования остеоартроза. При далеко зашедших стадиях заболевания часто наблюдают постоянную боль, особенно при остеоартрозе тазобедренных суставов. Интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха и атмосферного давления. Механизм возникновения боли при остеоартрозе не ясен, Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, следовательно, не чувствителен к боли, её возникновение связано с развитием патологических изменений в нехрящевых структурах сустава. Основными причинами боли, по-видимому, являются: появление трабекулярных микропереломов, костного венозного стаза и внутримедуллярной гипертензии, наличие хронического синовита, усиление давления на субхондральную кость, возникновение спазма околосуставных мышц и дегенеративных изменений интраартикулярных связок, а также раздражение остеофитами окружающих тканей. Усиление боли происходит при присоединении воспаления и появлении выпота в суставе, который можно определить при осмотре. О наличии воспаления свидетельствует внезапное, без видимых причин, усиление болей, появление болей ночью, усиление утренней скованности в поражённом суставе.

Утренняя скованность при остеоартрозе возникает на поздних стадиях болезни. Скованность продолжается короткий период, обычно менее 30 мин, в отличие от воспалительных артритов. Кроме болей, при остеоартрозе отмечают небольшую крепитацию в поражённом суставе, возникающую при активных движениях в суставе. При прогрессировании заболевания в связи с болью и появлением рефлекторного спазма мышц может возникнуть ограничение движений в поражённом суставе вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур. Функциональная недостаточность зависит от выраженности боли и скованности, наличия или отсутствия выпота. Со временем возникает нарушение двигательной активности: ходьбы, стояния, ходьбы по лестнице вверх и вниз. Степень этих нарушений используют для определения функциональной недостаточности суставов. При остеоартрозе наблюдают поражение окружающих сустав тканей: периартриты, тендиниты, атрофию околосуставных мышц.

 

ДИАГНОСТИКА

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие особенности поражения суставов при остеоартрозе.

· Постепенное начало боли.

· Усиление боли в положении стоя или при нагрузке.

· Возникновение боли в покое свидетельствует о присоединении воспаления.

· Припухлость сустава за счёт выпота или утолщения синовиальной оболочки.

· Утренняя скованность длится менее 30 мин, присоединение воспаления приводит к удлинению утренней скованности.

· Крепитация при активном движении в суставе.

· Ограничение активных и пассивных движений в суставе.

· Атрофия окружающих мышц.

· Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

Физикальное обследование. Клиническая оценка суставов у пациентов, включает осмотр суставов, пальпацию, определение амплитуды движений, измерение окружности суставов.

 

Осмотр больного проводят в положениях пациента стоя и лёжа. При осмотре выявляют:

· припухлость и сглаженность контуров в области сустава,

· внутрисуставной выпот,

· деформацию сустава,

· мышечную атрофию и изменения связочного аппарата,

· укорочение конечности.

Методом пальпации выявляют:

· болезненность сустава и периартикулярных тканей,

· наличие крепитации и хруста в суставах,

· наличие свободной жидкости в суставе,

· гипертрофированную синовиальную оболочку,

· изменение состояния связочного аппарата и тонуса мышц.

Для определения функции суставов изучают объём и качество активных и пассивных движений в суставах. С помощью этих методов можно выявить все резервы двигательной функции сустава.

Лабораторные исследования.

Лабораторных признаков, патогномоничных для данного заболевания, не существует.

Лабораторные исследования следует проводить в следующих целях:

· Дифференциальная диагностика (при остеоартрозе отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе крови, не обнаруживают ревматоидного фактора, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови соответствует норме).

· Перед началом лечения (общий анализ крови и мочи, креатинин сыворотки крови, сывороточные трансаминазы) с целью выявления противопоказаний для назначения препаратов.

· Исследование синовиальной жидкости (СЖ) следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциальной диагностики. Для остеоартроза характерен не воспалительный характер СЖ: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.

 

Инструментальные исследования.

Характерные рентгенологические признаки остеоартроза: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз.

Стадию заболевания определяют по классификации Kellgren- Lawrence.

Новые инструментальные методы (спектроскопия ядерно-магнитного резонанса, КТ, остеосцинтиграфия, УЗИ суставов) применяют для изучения характера поражения всех составляющих сустава.

 

Критерии диагностики

Диагноз «остеоартроз» ставят на основании клинических и рентгеногра-фических критериев Американской коллегии ревматологов (табл. 1).

Таблица 1

Диагностические критерии остеоартроза (по Altman et al., 1991)

 

Клинические критерии Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии
Коленные суставы
1. Боль и 1. Боль и
2а. Крепитация 2. Остеофиты или
2б. Утренняя скованность <30 мин 3а. СЖ, характерная для остеоартроза (или возраст >40 лет)
2в. Возраст >38 лет или
3а. Крепитация 3б. Утренняя скованность <30 мин
3б. Утренняя скованность <30 мин Зв. Крепитация
3в. Костные разрастания или  
4a. Отсутствие крепитации  
4б. Костные разрастания  
Чувствительность — 89% Чувствительность — 94%
Специфичность — 88% Специфичность — 88%
Тазобедренные суставы
1. Боль и 1. Боль и не менее двух критериев из трёх
2а. Внутренняя ротация <15° 2а. СОЭ <20 мм/ч
2б. СОЭ <15 мм/ч 2б. Остеофиты
(или сгибание в тазобедренном суставе >115°) или 2в. Сужение суставной щели
3а. Внутренняя ротация <15°  
3б. Утренняя скованность <60 мин  
3в. Возраст >50 лет  
3г. Боль при внутренней ротации  
Чувствительность — 86% Чувствительность - 89%
Специфичность — 75% Специфичность — 91%
Суставы кистей
1. Боль продолжительная или скованность
2. Костные разрастания двух и более суставов из 10 оцениваемых*
3. Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов
4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а) или
4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*
Чувствительность — 93%
Специфичность — 91%

 

*2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей.

Диагноз остеоартроза ставим с учётом диагностических критериев, обязательно исключая остеоартрозы вторичного происхождения.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения остеоартроза:

· уменьшение боли,

· коррекция функциональной недостаточности суставов,

· ограничение прогрессирования заболевания,

· улучшение качества жизни.

Методы лечения у конкретного больного необходимо разрабатывать с учётом тяжести и распространённости поражения суставов, общего статуса больного и наличия сопутствующих заболеваний. Этого достигают немедикаментозными, фармакологическими и хирургическими методами.

Показания к госпитализации. Лечение больных следует проводить в амбулаторных условиях, за исключением случаев, когда необходимо хирургическое вмешательство или при наличии выраженного болевого синдрома.

 

Немедикаментозное лечение

Нефармакологические методы включают обучение больных и физические методы воздействия. Применение образовательных программ для больных и их родственников позволяет усилить действие лекарственных средств. Особое значение имеет социальная поддержка больных.

Физические упражнения при остеоартрозе способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Лечебную физкультуру проводят без статических нагрузок (сидя, лёжа, в бассейне), она не должна вызывать болей в суставах. Используют упражнения, направленные на укрепление мышц, на сохранение и увеличение объёма движений в суставах и на улучшение общего аэробного состояния. Аэробные нагрузки способствуют также снижению веса. Полезны упражнения в бассейне, езда на велосипеде, лыжный спорт, использование тренажёров. Интенсивность и частота повторений движений на занятиях должны определяться состоянием больного и выраженностью болевого синдрома. Объём движений увеличивают постепенно.

Ортопедическую коррекцию применяют для уменьшения нагрузки на суставы. Так, при плоскостопии больным остеоартрозом нужно носить обувь на низком широком каблуке с супинаторами (стельки, поддерживающие свод стопы и снижающие нагрузку на суставы). При поражении коленных суставов рекомендуют ношение надколенников, протезов, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек с приподнятым на 5-10° латеральным краем. Указанные приспособления уменьшают нагрузку на медиальные отделы коленного сустава, оказывают обезболивающий эффект и улучшают функцию суставов. Для уменьшения нагрузки при остеоартрозе суставов нижних конечностей рекомендуют хождение с палочкой, которая почти на 50% уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав. Применение протезов и шинирование 1-го запястно-пястного сустава способствует устранению подвывиха и улучшению функции кисти.

Местное применение поверхностного холода или тепла вызывает небольшой обезболивающий эффект у отдельных больных. Ультразвуковая терапия приводит к умеренному снижению боли при остеоартрозах. Чрескожная электростимуляция нервов имеет достоверный, но непродолжительный анальгетический эффект. Доказательных сведений о преимуществах рефлексотерапии нет.

 

Медикаментозное лечение

В настоящее время принята классификация противоартрозных препаратов по их фармакологическому действию, включающая в себя несколько классов лекарств (табл. 2). К первому относят симптоматические препараты быстрого действия, а именно анальгетические и НПВП, способные уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. Выделяют группу препаратов, модифицирующих структуру болезни, хотя до настоящего времени ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические препараты замедленного действия.

Таблица 2

Фармакотерапия остеоартроза

Препараты, модифицирующие симптомы болезни
быстродействующие медленнодействующие
Анальгетики Хондроитин сульфат
НПВП Глюкозамин
Трамадол Неомыляющиеся соединения сои/авокадо
  Диацереин
  Гиалуроновая кислота

 

Симптоматические препараты быстрого действия (простые анальгетики, например, парацетамол) рекомендуют как препараты первого ряда для уменьшения боли у больных с умеренными непостоянными болями и без признаков воспаления. Основное преимущество парацетамола - низкая токсичность для верхних и нижних отделов ЖКТ по сравнению с НПВП. Дозу парацетамола подбирают индивидуаль-но, но не более 4 г/сут. В рекомендуемой дозе доказана безопасность применения парацетамола при остеоартрозе в течение двух лет.

НПВП - препараты широко применяемые в клинической практике. НПВП при остеоартрозе назначают в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. Сведений о преимуществе по обезболивающим и противовоспалительным свойствам какого - либо НПВП над другими не получено. Выбор НПВП определяется его безопасностью в конкретных клинических условиях. Осложнения со стороны ЖКТ - наиболее серьёзные побочные эффекты НПВП, возникающие в первые 3 месяца приёма препарата. Наименьшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные НПВП. Их следует назначать при наличии следующих факторов риска:

· возраст старше 65 лет;

· наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения;

· одновременный приём ГК или антикоагулянтов;

· наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний.

При назначении НПВП необходимо оценивать сердечнососудистые факторы риска. Пациентам, принимающим низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, не следует назначать НПВП (ибупрофен, индометацин и напроксен), которые снижают кардиопротективный эффект аспирина. Любые НПВП могут вызывать повышение АД (в первую очередь систолического) у пациентов с нормальным АД и у гипертоников, получающих антигипертензивную терапию. Неселективные и селективные НПВП могут вызывать нарушение функций почек. НПВП при остеоартрозе применяют не систематически, а только в период усиления болей.

Аэртал (ацеклофенак) - эффективен при терапии хронических воспалительных заболеваний (остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит) и для купирования острого болевого синдрома; рекомендуемая суточная доза 200 мг.

Обезболивающие препараты центрального действия опиоидного ряда применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при неэффективности парацетамола или НПВП.

При остеоартрозе назначают трамадол в дозах 50-200 мг/сут. Частые побочные реакции при применении препарата (тошнота, головокружения, запор и сонливость) можно уменьшить при титровании дозы (в течение трёх дней, увеличивая дозу на 25 мг).

Местно для лечения остеоартроза используют мази, гели, кремы на основе НПВП. Местные формы НПВП, применяемые для лечения поражения коленных и суставов кистей, достаточно эффективны и безопасны, например, Долгит (действующее вещество – ибупрофен).

Введение ГК в полость сустава показано при остеоартрозе с симптомами воспаления, в основном в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 недели до 1 месяца. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частота введения не должна быть больше 2-3 в год. Более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.

 

Симптоматические препараты медленного действия

Медленно действующие симптоматические препараты занимают промежуточное положение: они обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов и хондропротективными свойствами. Эффективность применения при остеоартрозе ряда препаратов доказана. Время наступления эффекта обычно спустя 2-8 недели от начала лечения, сохранение эффекта в течение 2-3 месяцев после прекращения лечения. В настоящее время хондроитин сульфат, глюкозамин (глюкозамина сульфат 750, глюкозамина сульфат натрия хлорид), неомыляющиеся соединения авокадо/соя и препараты гиалуроновой кислоты внесены в рекомендации Европейской антиревматической лиги для лечения остеоартроза коленных, тазобедренных и суставов кистей; они оказывают симптоматический эффект и, возможно, влияют на течение болезни.

Хондроитин сульфат и глюкозамин представляют собой сульфатированные гликозаминогликаны, которые расположены в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща. При пероральном приёме они адсорбируются и достигают высоких концентраций в полости сустава. Механизм их действия до конца не ясен. В длительных двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях у больных остеоартрозами получены доказательства, что хондроитин сульфат и глюкозамин обладают противовоспалительной активностью. На основании результатов 11 рандомизированных, контролируемых исследований, трёх опубликованных метаанализов и последних рекомендаций Европейской антиревматической лиги было установлено, что длительное применение хондроитин сульфата безопасно, хорошо переносится, хорошо контролирует болевой синдром и увеличивает подвижность суставов у больных, страдающих остеоартрозом коленных суставов. Применение хондроитин сульфата в течение трёх лет при остеоартрозе суставов кистей вызывало протективное действие в отношении появления «новых» эрозий.

Неомыляющиеся соединения авокадо/соя экстрагируют из авокадо и сои в отношении 1:2. Проведённые исследования показали, что они способны ингибировать ИЛ-1 и индуцированную им продукцию стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2и коллагеназы, а также стимулировать синтез коллагена хондро-цитами хряща.

Неомыляющиеся соединения авокадо/соя уменьшают боли в покое и при ходьбе, улучшают функциональное состояние коленных и тазобедренных суставов. Препарат хорошо переносят пациенты, и он обладает высокой безопасностью.

Производные гиалуроновой кислоты применяют для внутрисуставного введения. В настоящее время используют 2 препарата этого вещества: низкомолекулярный (молекулярный вес 500-730 кДа) и высокомолекулярный (молекулярный вес 6 МДа). Оба препарата уменьшают боли в коленных суставах и улучшают функциональную активность, эффект длится 3-12 месяцев. Отмечено, что высокомолекулярные препараты гиалуроновой кислоты более эффективны, чем низкомолекулярные. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты необходимо больным при недостаточной эффективности НПВП. Применение препаратов гиалуроновой кислоты показано больным с высоким риском развития побочных реакций на НПВП:

Ø пациенты пожилого возраста,

Ø наличие язвы или кровотечения в анамнезе,

Ø сопутствующая терапия ГК.

Необходимо учитывать и противопоказания к проведению такой терапии, которые включают инфекционные поражения кожи, нарушение её целостности в области введения, наличие аллергических реакций на куриный белок. Описаны единичные случаи развития псевдоподагрического приступа в течение нескольких часов или дней после инъекции, но такие реакции возникают очень редко, а указание на них в прошлом или наличие хондрокальциноза не служат противопоказаниями для лечения.

Гиалган (молекулярный вес 500-730кДа) — на сегодняшний день единственный препарат гиалуроновой кислоты, зарегастрированный в России.

 

Хирургическое лечение

Эндопротезирование суставов показано: при остеоартрозе с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению; при выраженном нарушении функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии).

Эндопротезирование тазобедренных суставов приводит к уменьшению боли, улучшению двигательной функции и улучшению качества жизни больных остеоартрозом. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций - 0,2-2,0% ежегодно. Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45-75 лет, с массой тела <70 кг, с высоким социальным уровнем жизни. В отношении лиц пожилого возраста также получены хорошие результаты эндопротезирования. Длительное наблюдение за молодыми больными (моложе 45 лет) показало, что у них (особенно занимающихся тяжёлым физическим трудом и имеющим избыточную массу тела) чаще возникает необходимость в повторной операции. Место остеотомии и артроскопии в лечении остеоартроза продолжают уточнять.

Исход заболевания и эффективность терапии оценивают по динамике боли в суставах, скованности, функциональной активности (индексы Lequesne, WOMAC) и качеству жизни больного (анкета SF-36).

Lequesne Index - индекс включает оценку боли в покое и при ходьбе (5 вопросов), максимально проходимое расстояние (1 вопрос) и повседневной активности (4 вопроса). Балльную оценку каждого вопроса суммируют и получают счёт тяжести заболевания:

1 - 4 - лёгкий остеоартроз;

5-7 - умеренный остеоартроз;

8-10- тяжёлый остеоартроз;

11-13 - очень тяжёлый остеоартроз;

14 - крайне тяжёлый остеоартроз.

Western Ontario and McMaster OA (WOMAC) scale - опросник введён в практику в 1986 г., состоит из вопросов для самостоятельной оценки пациентом выраженности боли (в покое и при ходьбе - 5 вопросов), скованности (длительность и выраженность - 2 вопроса) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов). Оценку проводят по визуальной аналоговой шкале в сантиметрах - от 0 (нет симптомов/ограничений) до 10 (максимальная выраженность симптомов/ограничений), и затем все показатели суммируют.

Dreiser Functional Index for hand arthropathies (FIHOA) - оценивает функциональное состояние кисти по 10 параметрам с помощью балльной оценки:

0- возможно без затруднения;

1- возможно с небольшим затруднением;

2 - возможно со значительным затруднением;

3 - невозможно.

Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN) - это опросник, который заполняет больной для оценки боли (5 вопросов), скованности (1 вопрос) и функции суставов кисти (9 вопросов). Оценку проводят аналогично индексу WOMAC.

Анкета SF-36 - оценивает влияние эмоционального и физического состояния пациента при выполнении работы или обычной повседневной деятельности.

 

ПРОГНОЗ

Прогноз при остеоартрозе в отношении жизни благоприятный. Однако это заболевание во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Смертность после операций по поводу остеоартроза составляет 1%.

 

Дидактический аппарат:

Задания для самоподготовки:

Прочитать конспект лекций «Подагра, остеоартроз».

Изучить главы «Подагра» и «Остеоартроз» в учебнике «Внутренние болезни».

Прочитать дополнительную литературу:

Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.:ГОЭТАР-Медиа, 2010. – 720с.

Болезни суставов: руководство для врачей / под ред. В.И.Мазурова. – Б79СПб.: СпецЛит, 2008.- 397с.

Мазуров В.И. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей.2-е издание. – Фолиант, 2005, 520с.

 

Вопросы для самоподготовки:

Определение подагры, патогенез и диагностические критерии подагры.

Клиническую классификацию подагры.

Определение и современные представления о патогенезе остеоартроза.

Диагностические критерии остеоартроза.

Лабораторную и инструментальную диагностику подагры и остеоартроза.

Дифференциальный диагноз при суставном синдроме.

Общие подходы к проведению к проведению противоспалительной терапии при заболеваниях суставов.

Диета и немедикаментозные методы лечения при заболеваниях суставов.

Прогноз при подагре и остеоартрозе.

 

Контрольные задания в тестовой форме:

Задание. Каждый из приведённых вопросов сопровождается несколькими предполагаемыми ответами. Выберите в каждом случае один или несколько правильных ответов.

1.Наличие подкожных подагрических узелков является наиболее ранним признаком подагры

а) правильно

б) неправильно

 

2.При лечении острого приступа подагры применяются все указанные препараты, кроме:

а) колхицин

б) обильное щелочное питье

в) индометацин

г) пиразолоновые препараты (бутадион, реопирин)

д) антибиотики

 

3. Для острого приступа подагрического артрита характерно всё перечисленное, кроме:

а) воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни

б) покраснение кожи над суставом

в) частое поражение I плюснефалангового сустава

г) одностороннее поражение сустава

д) симметричное двустороннее поражение суставов

 

4. Характерным рентгенологическим признаком хронического подагрического артрита является:

а) эпифизарный остеопороз

б) узурация суставных поверхностей

в) краевой остеофитоз

г) округлые дефекты кости ("пробойники")

 

5. Типичными признаками подагры являются все перечисленные, кроме:

а) гиперурикемия

б) тофусы

в) артрит

г) нефропатия

д) узелки Гебердена

 

6. При лечении подагры для уменьшения синтеза мочевой кислоты применяют:

а) аллопуринол

б) этамид

в) антуран

г) ацетилсалициловая кислота

д) парацетамол

 

7. Основным недостатком всех антиподагрических препаратов, повышающих экскрецию мочевой кислоты, является:

а) осаждение уратов в мочевых путях с образованием камней

б) нейротоксическое действие

в) токсическое поражение ЦНС

 

8. Характерными признаками боли при остеоартрозе являются все перечисленные, кроме:

а) длительная утренняя скованность

б) стартовые боли

в) "механический" характер болевого синдрома

г) хруст в суставах

д) блокада сустава

 

9. К характерным рентгенологическим признакам остеоартроза относятся все перечисленные, кроме:

а) сужение суставной щели

б) остеофитоз

в) деформация суставных поверхностей

г) субхондральный остеопороз

 

10. При обострении остеоартроза применяется всё перечисленное, кроме:

а) разгрузка конечности: иммобилизация гипсовой повязкой, манжетное вытяжение на шинах, ходьба с помощью костылей

б) лечебная физкультура и массаж

в) противовоспалительные и анальгезирующие препараты

г) антибактериальная терапия

 

11. Характерными признаками первичного остеоартроза являются все перечисленные, кроме:

а) боли в суставах при нагрузке

б) периодическое "заклинивание" сустава (симптом "блокады сустава")

в) уменьшение болей в суставах в покое

г) развитие деформаций суставов

д) наличие тофусов

 

12. Относительно первичного остеоартроза справедливо всё перечисленное, кроме:

а) заболевание начинается медленно, часто без видимой причины

б) преимущественно поражаются дистальные межфаланговые и коленные суставы

в) заболевание приводит к стойкой деформации суставов

г) преимущественно поражается I плюснефаланговый сустав

 

13. Для постановки диагноза подагры используют все указанные критерии, кроме:

а) обнаружение кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости

б) наличие тофусов, содержание моноурата натрия в которых подтверждено химически

в) припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

г) гиперурикемия

д) в первую очередь поражается крестцово-подвздошное сочленение

 

14. Стойкая гиперурикемия является обязательным фактором развития подагры. Выберите уровень мочевой кислоты, при котором образовываются кристаллы моноурата натрия:

а) 360 мкмоль/л

б) 36 мг/дл

в) 36 мкмоль/л

г) 360 мг/дл

 

15. Причинами гиперурикемии являются все перечисленные, кроме:

а) ожирение

б) генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов

в) приём алкоголя

г) артериальная гипертензия

д) приём лекарственных препаратов

е) дислипидемия

 

16. Абсолютными показаниями к назначению аллопуринола являются все перечисленные, кроме:

а) частые атаки острого подагрического артрита(>4 в год)

б) образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости

в) сочетание подагры с почечной недостаточностью

г) нефролитиаз

д) уретрит

 

17. Препаратами выбора для снятия болевого синдрома при остеоартрозе являются все перечисленные, кроме:

а) анальгетики

б) нестероидные противовоспалительные препараты

в) трамадол

г) хондроитин сульфат

 

18. Для лечения подагры используют все указанные медленнодействующие препараты, кроме:

а) хондроитин сульфат

б) глюкозамин

в) неомыляющиеся соединения сои/авокадо

г) диацереин

д) гиалуроновая кислота

е) колхицин

 

19. Противопоказаниями к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов являются все перечисленные, кроме:

а) возраст старше 65 лет

б) анамнез язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения

в) одновременный прием глюкокортикостероидов или антикоагулянтов

г) наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний

д) сакроилеит и спондилоартрит

 

20. Для изучения характера поражения всех составляющих сустава используют все методы, кроме:

а) рентгенография сустава

б) спектроскопия ядерно-магнитного резонанса

в) КТ

г) остеосцинтиграфия

д) УЗИ суставов

е) изотопная артрография

 

21. Особенности поражения суставов при остеоартрозе включают все, кроме:

а) постепенное начало

б) усиление боли в положении стоя или при нагрузке

в) крепитация при активном движении в суставе

г) ограничение активных и пассивных движений в суставе

д) атрофия окружающих мышц

е) потеря массы тела, утомляемость, потеря аппетита

 

22. При осмотре сустава у больного остеоартрозом можно выявить всё перечисленное, кроме:

а) припухлость и сглаженность контуров в области сустава

б) внутрисуставной выпот

в) деформацию сустава и мышечную атрофию

г) укорочение конечности на стороне поражения

д) кольцевидную эритему на коже над пораженным суставом

 

23. Вторичный остеоартроз возникает на фоне всех перечисленных заболеваний, кроме:

а) травма

б) метаболические болезни (гемохроматоз, болезнь Вильсона)

в) эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет)

г) болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит)

д) псориаз

 

24. Эндогенными факторами развития остеоартроза являются все перечисленные, кроме:

а) возраст

б) пол

в) дефекты развития

г) наследственная предрасположенность

д) нарушения метаболизма церулоплазмина

 

25. Экзогенными факторами развития остеоартроза являются все перечисленные, кроме:

а) травмы

б) профессиональная деятельность



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-20; просмотров: 454; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.211.239.181 (0.249 с.)