Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б.

Я72 Минимальные дисфункции головного мозга у де­тей.— СПб.: Салит-Медкнига, 2002.- 128 с.

в книге подробно обосновывается оригинальная точка зрения на причины и механизмы нарушений формирования у детей высших кор­ковых функций (речь, письмо, внимание, память), а также сопровож­дающих их соматических и вегетативных нарушений: энуреза, аллерго-дерматозов, нарушений осанки и др. Не обойдена вниманием проблема дезадаптации таких детей к обучению в дошкольных образовательных учреждениях, школе и к факторам социальной среды. Предлагаются схемы реабилитации детей, страдающих минимальными дисфунк­циями головного мозга, и обосновываются рациональные пути профи­лактики указанных нарушений.

Для детских неврологов и психиатров, педиатров, логопедов, дет­ских врачей различных специальностей, студентов медицинских-и пе­дагогических институтов и факультетов, воспитателей, преподавателей, а также для родителей.

УДК 616.8-009-053.2-02:616.8-005 ББК 57.33

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений........................................................... 4

Предисловие...................................................................... 5

Краткая история................................................................. 8

Причины, условия и механизмы развития МДМ .............. 14

Клинические проявления соматических и вегетативных нару­шений, наиболее часто наблюдающиеся у детей с МДМ........ 26

Задержки развития речи......................,......................... 28

Нарушения роста и развития

опорно-двигательного аппарата............................. 31

Нарушение формирования

физиологических изгибов позвоночника............... 33

Нарушения развития сводов стоп.....,.................. 37

Разворот таза и «разновысокость» ног................... 38

Вегетативные нарушения у детей с МДМ............. 40

Энурез..................................................................... 55

Системные аллергические реакции у детей с МДМ... 68

Диагностика МДМ......................................................... 82

Реабилитация детей с МДМ............................................. 92

Пути реабилитации детей с МДМ........................... 97

Медикаментозное лечение..................................... 102

Немедикаментозная терапия.................................. 112

Массаж.,.................................................................. ИЗ

Дифференцированная кинезотерапия..................... 116

Мануальная терапия.............,................................ 118

Библиографический список основных источников............ 123

© ООО «Салит-Медкнига», 2001

© Коллектив авторов, 1999

© Коллектив авторов, 2001,

18ВН 5-901306-04-Х с изменениями

Не беремся судить, что здесь играет главную роль: забо­левания будущих матерей во время беременности и их вред­ные привычки (курение, употре.бление наркотиков, алко­гольных напитков и др.), приводящие к осложнениям в интранатальном периоде; низкая медицинская грамотность людей, неправильные образ жизни и поведение женщин во время беременности и родов, биологическая незрелость рож­дающихся детей и их слабая резистентность к нагрузкам при прохождении родовых путей, травматичность многих родо­вспомогательных процедур (кесарево сечение, наложение щипцов, медикаментозная стимуляция процесса родов, меха­нические процедуры, связанные с искусственным расшире­нием шейки матки, и др.). Но в «недрах» этого скрытого патологического состояния, особенно если его своевременно не диагностируют и не лечат, зреют болезни и расстройства регуляции функций организма, в том числе и МДМ, которые затем проявляются в более зрелом возрасте.

По материалам наиболее содержательных публикаций по МДМ и наших собственных исследований, в интегративном виде сущность дисфункций в первую очередь заключается в задержке процессов биологического созревания структур центральной нервной системы и, следовательно, нарушений регулируемых ею функций. Фенотипические проявления могут быть различными, но именно указанным выше факто­рам (интранатальным повреждениям центральной нервной системы) принадлежит наиболее весомая роль в задержке созревания высших функций головного мозга у детей (речь, память, внимание и др.). В дошкольном возрасте это прояв­ляется в виде задержки психомоторного развития, в том числе речи; в школе — низкими функциональными резервами орга­низма, что неизбежно сказывается на успешности обучения, поведении и социальной адаптации детей.

В настоящее время стало очевидным противоречие между все возрастающими требованиями учебного процесса и фун­кциональными возможностями обучаемых. С нашей точки зрения, увеличение периода обучения в начальной школе с трех до четырех лет (как и было раньше) — объективный показатель неэффективности интенсифицированного обуче­ния. Незрелый организм школьника не располагает в доста­точной мере теми функциями, на которые опирается весь учебный процесс. В первую очередь это касается памяти (кратковременной и долговременной) и внимания, а точнее способности быстро его концентрировать и переключать. Тем не менее обобщенного и систематизированного изложения

-6-
сути физиологических процессов, связанных с биологиче­ской незрелостью нервной системы, которое открывало бы научно обоснованные и надежные пути реабилитации детей с МДМ и формирования их здоровья, в доступных публика­циях мы не нашли. В то же время научная и научно-популяр­ная литература, а также периодические издания («Медицин­ская газета», «АиФ-Здоровье» и др.) полны сообщений об ухудшающемся здоровье подрастающего поколения, о росте частоты возникновения энуреза, нарушений речи, аллерго-дерматозов, астматических бронхитов и даже «синдрома хронической мозговой усталости у детей». Однако при объек­тивном и правильном отражении клинических признаков указанных нарушений, все же механизм их развития и про­дуктивные пути реабилитации детей с МДМ остаются, как говорят, за кадром.

В данном учебно-методическом пособии мы попытались изложить сущность МДМ, их основных клинических прояв­лений и основной стратегии реабилитации детей и подрост­ков, страдающих этими расстройствами.

В процессе написания книги мы стремились препод­нести материал языком, понятным читателю, не имею­щему специального медицинского образования. В то же время мы не упрощали сложного характера анатомо-фи-зиологических нарушений, лежащих в основе МДМ, и избегали примитивизации.

В процессе реабилитации детей с МДМ, у которых в по­давляющем большинстве случаев интеллект не нарушен, осо­бенно велика (и стоит едва ли не на первом месте) роль ро­дителей и семьи, главным образом в вопросах формирования их физического здоровья. Мы полагаем, что успешность ре­абилитации детей в значительной мере зависит от мотиваци-онной готовности родителей и их элементарной медицин­ской грамотности в вопросах МДМ.

Мы выражаем надежду, что изложенный в книге материал будет понятен родителям таких детей и в определенной мере поможет им в их многотрудной, но исключительно благодар­ной деятельности в этом направлении.

Данная книга не претендует на исчерпывающую полноту и неоспоримую правильность изложения всех вопросов, связанных с МДМ, и мы с удовольствием примем конструк­тивные критические замечания и пожелания наших читате­лей, которые, безусловно, учтем в следующих публикациях.

 

Авторы

-7-

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

Упоминания, а также отдельные яркие описания рас­стройств высшей нервной деятельности, висцеральных и соматических нарушений у людей «с детства» встречаются с незапамятных времен, в том числе в папирусах Эберса (1550 лет до н. э.), папирусе Херста (1550 лет до н. э.), трудах Гиппократа (Ш—ГУ в. до н. э.), Клавдия Галена (II в. н. э.) и всех последуюших выдающихся представителей медицины.

Учитывая большую частоту и распространенность этих нарушений, их не обошла вниманием и художественная, и культовая литература. Описания психоэмоциональных пере­живаний, например, при эпилепсии, можно встретить у Тита Лукреция Кара (99—55 гг. до н. э.), в произведениях Ф. М. Достоевского и даже в Евангелии. Не можем не при­вести одну из цитат из этой Божественной книги, поскольку многовековой эмпирический опыт народов сконцентрирован в ней в сжатой, но яркой форме:

Один из народа сказал в ответ: Учитель! я привел к Тебе сына моего, одержимого духом немым:

где ни схватывает его, повергает его на землю, и он испускает пену, и скрежещет зубами своими, и цепене­ет; говорил я ученикам Твоим, чтобы изгнали его, и они не могли.

Отвечая ему, Иисус сказал: о, род неверный! доколе буду с вами? доколе буду терпеть вас? приведите его ко Мне.

И привели его к Нему. Как скоро бесноватый увидел Его, дух сотряс его; он упал на землю и валялся, испуская пену.

И спросил Иисус отца его: как давно это сделалось с ним? Он сказал: — С детства.'

Вьщающийся мастер остросюжетного жанра Сидни Шел-дон приводит яркое описание приступа вегетативно-сосуди­стой дистопии и вертебрально-базилярной недостаточности у уже взрослой главной героини романа Жозефины Чински, родившейся в ягодичном предлежании с помощью наложе­ния щипцов Пайпера с явлениями выраженной гипоксии.

Джил застыла, ничего не замечая, оцепенев от горя. Она не сразу поняла, что опять болит голова. Она сначала

Евангелие от Марка. Гл. 9, ст. 17—21.

не замечала этого из-за другой боли, той мучительной боли, которая вгрызалась глубоко в ее внутренности. Но теперь она почувствовала, что обруч у нее на лбу затягива­ется все туже. Она подтянула колени еще ближе к груди, приняла положение плода в утробе матери, стараясь от­ключиться от всего окружающего. Ей хотелось сидеть вот так вечно, и чтоб не надо было думать. Тогда, может быть, эта боль прекратится, хотя бы ненадолго.'

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что внут­ренние эмоциональные переживания и внешние проявления расстройств соматических и вегетативных функций, являющих­ся следствием недиагностированных родовых повреждений, проявляются по-разному в каждом отдельно взятом случае. О недостаточности своевременной неврологической диагностики пишет в этом же романе, только несколько ранее, С. Шелдон.

По непонятным для миссис Чински причинам доктор Уил-сон настоял на том, чтобы каждые шесть недель Жозефи­ну приносили в больницу на осмотр. Заключение каждый раз было одним и тем же: с ней, по-видимому, все было нормально. Только время покажет.

Будучи опытным акушером и педиатром, доктор Уилсон не имел подготовки по детской неврологии и, естественно, не видел у маленькой Жозефины скрытых неврологических на­рушений вследствие родовой травмы. Но внутренняя интуи­ция и опыт педиатра заставляли его проводить повторные осмотры ребенка, хотя продуктивная реабилитация послед­него из-за дефицита знаний и отсутствия тонких инструмен­тальных исследований не проводилась.

Таким образом, различные нарушения высшей нервной деятельности, психики, вегетативных и соматических функ­ций у людей «с детства», как временных, так и постоянно проявляющихся, сопровождают человечество, по-видимому, с момента его становления.

Однако научный анализ и соответствующие обобщения стали юзмржными лишь во второй половине XIX в. и особенно в первой половине и середине XX в. В это время появились фундаментальные труды по физиологии высшей нервной деятельности (И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, И. П. Пав­лов, В. Кеннон), осмыслены принципы работы центральной и периферической нервной системы и сформулированы

I Незнакомец в зеркале.- М.: АСТ-НОВОСТИ, 1966.- С. 257. 'Акушер (прим. наше). ' Там же, с. 30.

концептуальные основы их взаимодействия (А. А. Ухтомс­кий, П. К. Анохин, Л. А. Орбели). Развитию этих пред­ставлений способствовали углубленные разработки по ди­намической анатомии и физиологии нервной системы, биомеханике опорно-двигательного аппарата (ОДА), в пер­вую очередь позвоночника и костей черепа (П. Ф. Лесгафт, Н. В. Верешагин, Г. С, Юмашев, М. Е. Фурман), а также по­явление адекватных и достаточно точных инструментальных методов исследования: функциональной рентгенографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), сонографии, ком­пьютерной и магниторезонансной томографии и др.

Что же касается самого термина «минимальная дисфунк­ция мозга», то он был предложен Э. Деноффом в 1959 г. для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникаю­щих в результате поражения головного мозга: трудности обу­чения в школе, трудности у ребенка с контролированием соб­ственной активности и поведения в целом. Официально же он был рекомендован к использованию в 1962 г. Оксфордс­кой международной группой изучения проблем детской не­врологии [Wender Р., 1971]. В эту категорию рекомендовано относить детей с проблемами в обучении или поведении, рас­стройствами внимания, но с нормальным интеллектом и легкими неврологическими нарушениями, которые не вьюв-ляются при стандартном неврологическом обследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций [Ргесhtе Н., 1970, и др.].

Описанное выше вовсе не значит, что ранее у нас в стране и за рубежом на особенности поведения и определенные от­клонения в состоянии здоровья детей и подростков, не свя­занных с поражением внутренних органов или конкретными заболеваниях ЦНС, не обращали должного внимания. Таким детям, как правило, ставили следующие диагнозы: синдром гипервозбудимости, хронический мозговой синдром, легкая детская энцефалопатия, двигательная расторможенность, минимальный церебральный паралич, синдром школьной дезадаптации и др. В американской научной литературе, учи­тывая высокую правовую ответственность врачей даже в воп­росах диагностической терминологии, чтобы сразу исклю­чить принадлежность ребенка к числу имбецилов или не приписать ему какую-либо «ненормальность» часто исполь­зуется термин «ребенок с проблемами».

В отечественную медицинскую литературу термин «ми­нимальная дисфункция мозга» как общеупотребительный был, по-видимому, введен Л. О. Бадаляном, Л. Т. Журко-

-10-

вой и Е. М. Мастюковой (1978), что явилось безусловным прогрессом в перинатальной неврологии и психологии де­тей и подростков. Указанные авторы выполнили наиболее значимое и, пожалуй, единственное в отечественной невро­логии обстоятельное исследование МДМ и так характеризо­вали это понятие.

Сборная группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными признаками ее являются повышенная возбу-. димость, эмоциональная лабильность, диффузные легкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсо-моторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемость, трудности поведения, недо­статочная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения.

Разумеется, это определение не отличается четкостью критериев, что прекрасно понимали и сами авторы. Однако методологически введение такого понятия явилось безуслов­ным прогрессом. Оно сводило воедино пеструю группу раз­личных нарушений и отклонений в состоянии здоровья, по­ведении, развитии и обучении детей. Вполне естественно, возникает мысль и об общих генеральных закономерностях предшествующих повреждений нервной системы, что, как будет показано ниже, совсем не лишено оснований.

Проф. А. Ю. Ратнер (1985) писал, что для начала деятель­ности по изучению МДМ приведенное выше понятие доста­точно выразительно, так как оно нацеливает на выявление негрубых неврологических и психических расстройств. Но также очевидно, что в самое ближайшее время потребуется дальнейшее углубление и детерминация совершенно разных по форме и по содержанию симптомов и синдромов, состав­ляющих обобщающее понятие минимальной мозговой дис­функции.

По мнению В. И. Гузевой и М. Я. Шарфа (1998), МДМ наблюдаются у 20—25% всех детей. Авторы обращают вни­мание на то, что у детей с МДМ сохраняется фонд корко­вых функций, но в то же время определяется их дефицит. По-видимому, под этим следует понимать сохранность инте-лекта у большинства детей с МДМ и задержку созревания высших функций головного мозга.

Введение данного определения важно и вот еще по какой причине. Дело в том, что как-то постепенно и незаметно в связи с пестротой клинических проявлений МДМ, прогреди-ентностью течения, переходом нарушений в более старший

 

-11-
возраст, все особенности поведения ребенка и последствия задержки созревания высших функций головного мозга в большинстве случаев стали относить к дефектам воспитания. Коррекция же расстройств при "МДМ стала прерогативой психологов. В немалой степени этому способствовали труд­ности ранней неврологической диагностики («мягкость», «негрубость» симптоматики), отсутствие четко обозначенных критериев МДМ, а также сохранность интеллекта у подавля­ющего большинства таких детей. Плачевным итогом такого смешения понятий и функций соответствуюших специалис­тов стало катастрофическое увеличение числа школьников с выраженными проявлениями неспособности учиться и амби­валентностью в поведении.

В тоже время исследования, проведенные Е. М. Мастюко-вой, Л. О. Бацаляном и Л. Т. Журбой в Москве (1976-1978), а также А. Ю. Ратнером и сотрудниками его кафедры в Казани (1975—1896) свидетельствуют о том, что у всех детей с МДМ выявляется совершенно четкая, но негрубая неврологическая симптоматика, имеющая определенные закономерности и со-провождаюшаяся определенной спецификой в проявлении со­матических, висцеральных и неврологических расстройств.

Таким'образом, для формирования здоровья ребенка и его нормального роста и развития в современных условиях не­врологическую диагностику и коррекцию неврологических расстройств необходимо проводить как можно раньше, так как в дальнейшем эти расстройства в значительной степени нивелируются, а обусловленные ими дефекты функций зак­репляются. Разумеется, процесс формирования здоровья дол­жен сопровождаться адекватным дефектологическим и пси­хологическим обеспечением.

Спустя почти 20 лет (1995) группа исследователей из Ни­жегородской государственной медицинской академии, руко­водимая проф. В. М. Трошиным, на основании собственных наблюдений за большим контингентом детей и подростков дали уже более конкретное и материально приближенное к субстрату повреждения определение МДМ.

Ведущее место среди последствий перинатальных пора­жений ЦНС занимает феномен, известный под названием •минимальная дисфункция мозга». МДМ — это исход лег­кого органического повреждения головного мозга, на фоне которого наблюдаются различные невротические ре­акции, нарушения поведения, трудности школьного обуче­ния, нарушения созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные состояния.

-12-

Таким образом, мы видим, что в указанном определении появились три новых и чрезвычайно важных момента:

1) указание на легкое органическое повреждение головного мозга;

2) одним из признаков МДМ названа задержка созревания высших функций головного мозга;

3) развитие у детей с МДМ неврозоподобных состояний. Забегая немного вперед и не вступая в полемику с

В. М. Трошиным, чтобы правильно ориентировать читателя, отметим, что термин «повреждение» вовсе не означает только удар, ушиб, сотрясение, перелом, сдавление и т. д. Почему-то часто при использовании термина «повреждение» даже врачи забувают о возможности сосудистых травм. В то же время различные варианты сосудистых повреждений разных органов и даже сегментов тела занимают большое место в современной классификации болезней (под названием «сосу­дистые заболевания») и развитии неотложных состояний, а по причинам смертности — выходят в число лидеров.

Достаточно привести немногочисленные, но хорошо из­вестные всем примеры, когда травма сосудов или их неадек­ватная реакция (острое расширение, сужение) вызывает по­вреждение органов, а иногда и приводит к гибели организма: инфаркт миокарда, инсульт, обморок, шок, коллапс, тромбо­эмболия и т. д.

По данным различных публикаций и материалам наших собственных исследований, подавляющее большинство по­вреждений во время родов — это сосудистые или микрососу­дистые повреждения.

В то же время объяснять возникновение и развитие МДМ лишь интранатальными повреждениями, как это формально вытекает из очень убедительных публикаций А. Ю. Ратнера и его учеников и последователей, подкупающе просто, но непол­но. Ниже мы попытались систематизировать факторы, кото­рым придается значение в развитии указанного синдрома.

 

-13-