Костно-мышечно-суставная система

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.

Отмечается деформация, припухлость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфаланговых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов.

Пациентка неспособна быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах.

При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность.

Состояние остальных суставов в пределах нормы.

Состояние позвоночного столба без патологических изменений.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное.

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки астеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 18 в 1 минуту. Одышки нет. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.

Пальпация грудной клетки:

Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия легких:

Нижняя граница:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	VI межреберье
Медиоклавикулярная	VI ребро
передняя аксилярная	VII ребро	VII ребро
средняя аксилярная	VIII ребро	VIII ребро
задняя аксилярная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне XI грудного позвонка

 

Верхняя граница:

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Аускультация легких:

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.

Пальпация сердца и сосудов:

Пульс – 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца

Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.

Левая: в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: верхний край 3-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 76 в 1 мин.

АД – 120/85 мм. рт. ст. (нормальное для пациентки давлние – 90/60 мм рт.ст.)

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Зев не гиперемирован. Акт глотания не нарушен.

Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Асцита и висцероптоза нет.

Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах.

Аускультация живота: перистальтика кишечника активная, 4 перистальтические волны в минуту.

Перкуссия печени: верхняя граница печени по l. parasternalis dextra – верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра, по l. axillaris ventralis – нижний край VII ребра.

Нижняя граница печени: по l. axillaris anterior – по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra – 2смниже реберной дуги, по l. parasternalis dextra – на 2 см ниже реберной дуги, по l. mediana anterior – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister – по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra - 10 см; вертикальный по l. mediana - 9 см; косой - 7 см. При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной.

Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции б/б, с-мы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.

Селезенка: при перкуссии поперечник – 4 см., длинник - 6 см., не пальпируется. Места проекции селезенки и поджелудочной железы безболезненные.

Перитонеальные симптомы отрицательны.

Стул ежедневный, цвет кала обычный без патологических примесей.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области покраснение, припухлость кожных покровов, отечность кожи не определяются. Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря наличие болезненности не отмечается. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Ночью не мочится.

При аускультации отсутствует шум в реберно-позвоночном углу.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больная контактна. Речь внятная, внимание сохранено. Сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Бессонницы нет. К заболеванию больная относится адекватно, легко вступает в контакт. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

 

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больной (на момент поступления: жалобы на общую слабость, на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его, покраснение; болезненность во II плюснефаланговом суставе правой стопы, в коленных суставах обеих ног, боли, покраснение и отечность в межфаланговых суставах обеих кистей рук, локтевых и плечевых суставах обеих рук; множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области межфаланговых суставов обеих кистей, локтевых суставов обеих рук; повышение температуры тела до 37,7 °С; на момент курации: жалобы на умеренные боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность его; умеренную болезненность в коленных суставах обеих ног, локтевых и плечевых суставах обеих рук, общую слабость, головную боль, жар), данных анамнеза (болеет в течение 1,5 лет. Впервые заболевание проявилось острыми болями в I плюснефаланговом суставе левой стопы, покраснением его, повышением температуры кожи над ним, отечностью и ограничением подвижности. Указанные симптомы появились ночью. Был выставлен диагноз подагра. После купирования приступа и исчезновения симптомов заболевание не беспокоило пациентку в течение года, однако стали появляться тофусы. Обострения заболевания случались в декабре 2012 года, феврале и июне 2013 года. Лечилась самостоятельно инъекциями диклобера, приемом различных НПВС для устранения болевого синдрома и воспалительных явлений) и результатов объективного исследования (астенического типа телосложения, Отмечается деформация, припухлость и болезненность при пальпации в плюснефаланговых суставах обеих стоп, коленных суставах обеих ног, плечевых, локтевых, пястнофаланговых и межфаланговых суставах обеих рук. В области I плюснефалангового сустава левой стопы, межфаланговых суставах правой и левой кистей, локтевых суставов обеих рук имеются подагрические узелки размерами 1,5*1,5 см на левой стопе, 1*1 см на кистях и 0,5*0,5 см в области локтевых суставов; пациентка неспособна быстро сгибать/разгибать пальцы рук в межфаланговых проксимальных и пястно-фаланговых суставах; при движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность), можно поставить предварительный диагноз:

1. Основное заболевание: Подагра. Хронический подагрический артрит. Тофусная форма. Активность 2, ФН 2.

2. Осложнение основного заболевания: нет

3. Сопутствующая патология: нет.

 

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

Исходя из предполагаемого диагноза и удовлетворительного состояния больного необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (СРП, мочевая кислота, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин).

4. Рентгенография коленных суставов.

5. ЭКГ.

 

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ