Прогноз осложнений у беременных с хроническим гломерулонефритом

 

Для прогноза нефрологических и перинатальных исходов беременности у больных ХГН клиническое значение имеют артериальная гипертония, почечная недостаточность, активность заболевания и присоединение нефропатии беременных.

По данным различных исследований, при гипертензивных вариантах ХГН, по сравнению с нормотензивными формами, у больных в 3 раза чаще присоединяется нефропатия беременных в 2—4 раза чаще происходят преждевременные роды, в 2—9 раз чаще — потери плода и в 6—7 раз чаще — гипотрофия плода. Такое грозное осложнение, как преждевременная отслойка плаценты, наблюдается только у беременных с артериальной гипертонией [Шехтман М. М., 1987].

Имеет значение время развития артериальной гипертонии. У больных с ХГН и гипертонией, предшествовавшей наступлению беременности, потери плода отмечаются в 5 раз чаще, чем у беременных с артериальной гипертонией, впервые возникшей в III триместре. Раннее (до 32 нед беременности) присоединение артериальной гипертонии или ее тяжелая форма (диастолическое артериальное давление больше или равно ПО мм рт. ст.) также связывается с увеличением потерь плода и преждевременных родов.

По нашим данным, артериальная гипертония увеличивает риск появления или нарастания почечной недостаточности, которая у больных с повышенным артериальным давлением отмечается в 8,5 раза чаще, чем при нормальном артериальном давлении (17 и 2% соответственно). У пациенток с артериальной гипертонией по сравнению с больными с нормальным артериальным давлением в 3,4 раза чаще наблюдаются потери плода —в 27,6 и 8,1% случаев соответственно. Преждевременные роды в 2,9 раза, а ЗВУР и гипотрофия плода — в 1,8 раза чаще у пациенток с артериальной гипертонией, чем у больных без таковой.

При почечной недостаточности исходы беременности наиболее неблагоприятны. Некоторые исследователи считают, что беременность не ухудшает течения ХГН, если функция почек нормальна. Если же в момент зачатия уровень креатинина крови больше 0,0176 ммоль/л, то имеется высокий риск дополнительного ухудшения функции почек во время беременности.

По нашим данным, у больных с ХГН и почечной недостаточностью риск развития артериальной гипертонии увеличивается в 2,8 раза, а риск гестационного обострения ХГН — в 2,4 раза. Эти осложнения отмечаются у 52,6 и 31,6% беременных соответственно. У 47,4% больных с почечной недостаточностью потери плода происходят преимущественно в первые два триместра беременности. У больных с ХГН и нормальной функцией почек данный исход отмечается в 4,3 раза реже, т. е. в 11% случаев.

Беременность при выраженной почечной недостаточности встречается редко. Несмотря на то что репродуктивная функция у большинства женщин с уремией нарушена вследствие гиперпролактинемии (ановуляция, аменорея), в некоторых случаях беременность возможна. У таких женщин, находящихся на лечении диализом, беременность в 75—80% случаев завершается смертью плода или новорожденного. Живые новорожденные в 60% случаев рождаются преждевременно и более чем в 40% — с дефицитом массы тела. У матери может быть нарастание тяжести артериальной гипертонии, преждевременная отслойка плаценты, прогрессирование остеодистрофии, усугубление анемии, ухудшение результатов пересадки почки и др.

Активность ХГН (наличие нефротического и остронефритического синдромов) также, вероятно, ухудшает исходы беременности. Так, М. М. Шехтман (1987) считает, что беременность при изолированном нефротическом синдроме протекает с увеличением числа случаев гипотрофии и преждевременных родов.

Сообщается также, что протеинурия нефротического уровня связана с увеличением потерь плода [Packcham D. К. et al., 1988, 1989]. В то же время, по данным P. Barcelo и соавт. (1986), частота неблагоприятных исходов беременности для матери и плода была одинаковой в трех группах больных с ХГН, отличавшихся по уровню протеинурии. При высокой протеинурии достоверным было только рождение детей с дефицитом массы тела.

По нашим данным, при активных формах ХГН вероятность развития артериальной гипертонии возрастает в 2,4 раза и в 4—5 раз увеличивается риск снижения функции почек в виде явной почечной недостаточности или относительной гиперкреатининемии. Присоединение или прогрессирование артериальной гипертонии и ухудшение функции почек отмечено соответственно у 44 и 25% беременных с активными формами ХГН. Активность ХГН была прогностическим фактором преждевременных родов, которые имели место у 63% таких больных, против 7,8% случаев у больных без клинических признаков активности ХГН. При активных формах ХГН также почти в 2 раза чаще (52% беременных) отмечается ЗВУР и гипотрофия плода.

В наших исследованиях нефропатия беременных развилась у 12 из 156 больных ХГН и проявлялась высокой нарастающей протеинурией и артериальной гипертензией. Эти изменения исчезали в течение 6 мес после родоразрешения у большинства больных. Однако у 3 из 12 (25%) больных нефропатия беременных оказалась фактором послеродового обострения ХГН. У больных без нефропатии беременных обострение развивалось значительно реже, только у 6 из 144 (4%) больных. Значимого влияния нефропатии беременных на развитие почечной недостаточности и артериальной гипертонии в послеродовом периоде или их прогрессирование нами не выявлено.