Кровотечения и кровопотеря. Методы временной остановки наружного кровотечения. Повязки: виды, цели и способы наложения.

Кровотечения - излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки. Опасность кровотечений заключается в том, что оно может привести к значительной кровопотере. Тяжесть кровопотере определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения, поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено. Кровотечения различают: 1. артериальные; 2. венозные; 3. артериовенозные (смешанные); 4. капиллярные. Капиллярные кровотечения из внутренних органов называются паренхиматозными. В зависимости от направления кровотечения делят на наружные, внутренние (в полость тела или в полый орган) и внутритканевые (кровоизлияния), а в зависимости от сроков - на первичные и вторичные.

При артериальных наружных кровотечениях изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, бьет сильной струей, выбрасывается толчками соответственно пульсу. Смешанные наружные кровотечения характеризуются признаками и артериального, и венозного кровотечений. При капиллярных кровотечениях кровь выделяется равномерно по всей поверхности раны (как из губки).

 

Первая медицинская помощь при кровотечениях

Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку кровотечения. Временная остановка кровотечения предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время до окончательной остановки наружного кровотечения относятся: пальцевое прижатие артерии, наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего жгута; форсированное сгибание конечности. максимальное сгибание конечности в суставе;

Наложение давящей повязки Венозное кровотечение и кровотечение из небольших артерий можно остановить давящей повязкой. На рану накладывают стерильные марлевые салфетки в несколько слоев, поверх них тугой комок ваты (нераскатанный рулон бинта или чистый носовой платок, сложенный плотным валиком). Без марлевой прокладки прямо на рану вату накладывать нельзя. Все это плотно фиксируют круговыми турами бинта. Комок ваты или скатка бинта сдавливает просветы поврежденных сосудов, и кровотечение прекращается. Сдавленные кровеносные сосуды быстро тромбируются. По возможности необходимо придать конечности возвышенное положение. Для этого под нее можно подложить валик, плотно скатанную одежду, подушку. Это приводит к уменьшению притока крови к конечности и снижению давления в венах, что способствует быстрому образованию сгустков крови в ране. Этим способом можно совсем остановить кровотечение. Наложение давящей повязки для временной остановки наружного кровотечения применяют преимущественно при небольших кровотечениях таких, как венозные, капиллярные и кровотечения из небольших артерий. Давящую повязку накладывают следующим способом: на рану накладывают стерильную повязку, поверх нее туго свернутый в комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать не размотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения.

Пальцевое прижатие артерии к кости Если у оказывающего помощь не окажется под рукой перевязочного материала или жгута, а у пострадавшего - артериальное кровотечение, следует немедленно прижать поврежденную артерию пальцами выше раны к кости. Данный способ следует считать подготовительным. Он дает возможность уменьшить кровопотерю и перейти к другому более надежному методу, позволяющему производить транспортировку пострадавшего. Кровоточащий сосуд прижимают в тех местах, где артерия располагается поверхностно у кости, к которой ее можно прижать. Прижимают артерию большим пальцем или кулаком.

1. При кровотечении из раны в теменной области головы прижимают височную артерию большим пальцем к височной кости на 1--1,5 см кпереди от ушной раковины. 2. Если кровоточащая рана расположена на щеке, следует прижать наружную челюстную артерию большим пальцем к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней ее трети. 3. При кровотечении из сонной артерии (рана расположена на боковой поверхности шеи), кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерии большим пальцем (или четырьмя остальными) к поперечному отростку VI шейного позвонка по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы примерно в середине ее длины. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится у головы), следует повернуть голову раненого в противоположную от повреждения сторону. Большой палец кисти фиксируют на подбородочной области, а остальные четыре -- по ходу сонной артерии и плотно прижимают кровоточащий сосуд вглубь к указанной точке. 4. Кровотечение из подключичной артерии останавливается прижатием ее к I ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудине. 5. Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе передней трети подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы. 6. Чтобы остановить кровотечение из раны, расположенной на плече или предплечье, необходимо прижать плечевую артерию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия проходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча. 7. При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости. Прижимают большими пальцами с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности можно прижать артерию в области паховой складки к горизонтальной ветви лонной кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью. У тучных людей можно прижать артерию коленом.

Максимальное сгибание конечности в суставе Для временной остановки кровотечения на месте происшествия можно с успехом прибегнуть к максимальному сгибанию конечности в суставе с последующей фиксацией ее в таком положении. Этот метод эффективен, когда рана находится ниже суставов -- локтевого, тазобедренного, коленного или в суставной ямке. В область сустава необходимо вложить тугой ватно-марлевый валик. Так, например, при кровотечении из предплечья и кисти нужно вложить в локтевую ямку ватно-марлевый валик, максимально согнуть руку в локтевом суставе и фиксировать предплечье к плечу в положении максимального сгибания. При повреждении бедренной артерии конечность максимально сгибают в тазобедренном и коленном суставах, бедро и голень прибинтовывают к туловищу. При кровотечении из голени и стопы в подколенную ямку необходимо вложить плотный валик, ногу фиксируют в положении максимального сгибания в коленном суставе.

Наложение кровоостанавливающего жгута Для временной остановки кровотечения применяют кровоостанавливающий жгут -- круговое перетягивание.Показаниями к наложению жгута являются артериальное кровотечение.Техника наложения жгута. При артериальном кровотечении следует немедленно прижать кровоточащую артерию рукой выше раны к подлежащей кости. Чтобы не ущемить кожу, участок тела, предназначенный для наложения жгута, следует защитить одеждой или обернуть косынкой, салфеткой или материалом.

Травматические повреждения костей и суставов. Признаки переломов (вероятные и достоверные). Последовательность оказания медицинской помощи при переломах. Транспортная иммобилизация ее задачи и правила. Транспортировка пострадавших с различными видами травм.

Перелом кости – полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы (травматические переломы), так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани (патологические переломы).

Признаки переломов

Признаки переломов можно разделить на две группы:

Относительные признаки переломов

Боль в области перелома (или болезненность при ощупывании).

Деформация конечности.

Нарушение двигательной функции поврежденной конечности.

Припухлость.

Кровоподтёк.

Абсолютные признаки переломов

Хруст в костях или щелкающий звук в момент получения травмы.

Укорочение конечности, которое наступает в результате смещения отломков по длине.

Деформация в месте травмы. Возникает при смещении костных отломков, наличии гематомы и отека тканей.

Неестественное положение конечности (например, вывернута пятка или кисть).

Появление патологической подвижности в месте травмы.

Костный хруст -крепитация от трения костных отломков.

Усиление болей в месте травмы при нагрузке по оси кости.

Наличие в ране отломков кости или выстояние отломка над раной в случае открытого перелома.

Последовательность мероприятий по оказанию первой помощи следующая:

1) быстрая ориентировка в тяжести состояния пострадавшего, установление и незамедлительное лечение жизненно опасных состояний (нарушения дыхания, работы сердца и т. д.);

2) при массовых травмах, что бывает при крупных авариях, при землетрясении,- ориентировка в числе пострадавших, тяжести повреждений, решение вопроса об очередности оказания первой помощи и эвакуации;

3) диагностика травмы, в частности переломов;

4) обезболивание;

5) шинирование- иммобилизация

6) трансфузионная терапия;

7) транспортировка в медицинское учреждение, инфузионная терапия;

Иммобилизация (от лат. immobilis — «неподвижный») — создание неподвижности (покоя) определенной части тела человека при различных повреждениях и заболеваниях. Выделяют транспортную и лечебную иммобилизацию. Транспортную иммобилизацию выполняют при помощи стандартных средств, которые выпускает промышленность, и из подручных материалов, в основном в амбулаторных условиях. Транспортная иммобилизация — одна из основных мер профилактики травматического (болевого) шока, особенно при травмах с переломами конечности. Перенос и транспортировка таких пострадавших без иммобилизации даже на короткое расстояние недопустима Шинирование — основной вид транспортной иммобилизации конечностей.

При транспортной иммобилизации необходимо соблюдать следующие правила: 1) иммобилизация поврежденной конечности должна производиться как можно раньше после травмы; 2) шину накладывают, как правило, поверх одежды и обуви, т. к. раздевание пострадавшего приводит к дополнительной травматизации; шину необходимо обернуть ватой или какой-либо мягкой тканью; 3) при наложении шин на обнаженную поверхность тела следует для предупреждения пролежней защитить костные выступы (лодыжки, мыщелки ит. п.) ватной или марлевой прокладкой; 4) при наличии раны накладывают сначала асептическую повязку (одежду приходится разрезать) и лишь после этого прибинтовывают шину; 5) при необходимости применения кровоостанавливающего жгута или закрутки (см. Кровотечение) его накладывают на конечность до шинирования и не прикрывают повязкой; обязательно вкладывают записку, где указывают время наложения жгута; 6) при наложении шины нельзя допускать перетяжек конечности отдельными турами бинта; это может вызвать нарушение кровообращения в конечности; чувство онемения, ползания мурашек, синюшность пальцев являются признаками сдавления кровеносных сосудов; в таких случаях бинт в местах сдавления разрезают или снимают целиком, а шину фиксируют вновь; 7) в холодное время года для профилактики отморожения конечность с наложенной шиной должна быть тепло укутана. Наиболее распространенная ошибка при шинировании — использование слишком коротких шин; необходимо фиксировать не менее двух суставов, ближайших к поврежденной области, иначе не достигается основная цель иммобилизации — обездвиживание поврежденного участка тела. Транспортная иммобилизация головы и шеи показана при всех повреждениях черепа, тяжелых сотрясениях головного мозга, переломах шейных позвонков и обширных повреждениях мягких тканей. В качестве импровизированной шины можно использовать подкладной резиновый круг или камеру от автомобиля, мотоцикла.

21. Шок, виды шоков. Геморрагический шок. Фазы и стадии. Способы определения тяжести шока. Неотложная помощь.

Шок – это ответная реакция организма на действие внешних агрессивных раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма.

Виды шока

Шоковое состояние классифицируют в зависимости от причин возникновения шока. Так, можно выделить:

- Сосудистый шок (септический, нейрогенный, анафилактический шок);

- Гиповолемический (ангидремический и геморрагический шок);

- Кардиогенный шок;

- Болевой шок (ожоговый, травматический шок).

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери. Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).

В зависимости от величины систолического артериального давления различают четыре степени тяжести шока:

I степень - снижение АД систолического до 90 мм рт. ст.

II степень - снижение АД систолического до 70 мм рт. ст.

III степень - снижение АД систолического до 50 мм рт. ст.

IV степень - снижение АД систолического ниже 50 мм рт. ст.

Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:

Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено;

Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;

Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия;

Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, анурия;

Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроцеркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний и др. Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности. Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тром-ботических осложнений или повторных кровотечений.

Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:

1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка. Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.

2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.

3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение остановки сердца и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.

Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.