Глава 14 повреждения мочеполовых органов и таза

Повреждения мочеполовых органов и таза в большинстве слу­чаев тяжелые. Вначале тяжесть повреждения зависит от анатоми­ческих разрушений тканей, интенсивности кровотечения и степени ^щ°ка, в дальнейшем от возможных гнойных и гнойно-мочевых ос­ложнений. Нередко осложнения являются основной причиной

смертельных исходов. Повреждения мочеполовых органов и кос­тей таза делят на открытые и закрытые.

Повреждения почек и мочеточников

Закрытые повреждения почек и мочеточников происходят от удара по поясничной области, при падении, воздействии ударной волны и т. д. При этом почки повреждаются от прижатия или удара о позвоночник и ребра. Характер повреждений может быть различ­ным: травма жировой капсулы почки без нарушения почечной па­ренхимы, ушибы почки без нарушения целостности почечной тка­ни, трещины и разрывы почки, не достигающие лоханки, полное размозжение почки, отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Основные симптомы повреждения почек — боль, выделение мочи с примесью крови (гематурия) и припухлость на соответству­ющей половине поясничной области. Боль обычно распространяет­ся по ходу мочеточника и может привести к шоку, при надавлива­нии на поясничную область она усиливается. Гематурия может быть незначительная, определяется только при микроскопическом исследовании мочи. Иногда кровь выходит в виде сгустков. При за­купорке мочеточника сгустками крови и при отрывах почечной ножки гематурия отсутствует.

Диагноз закрытого повреждения мочеточника до операции очень труден, особенно в первое время после травмы. Основные симптомы закрытых повреждений мочеточников (гематурия, при­пухлость тканей) непостоянны и ненадежны.

Открытые повреждения почек и мочеточников часто встреча­ются в военное время. В зависимости от ранящего предмета могут наблюдаться самые различные повреждения — от повреждения капсулы до массивного размозжения почки.

Как и при закрытых повреждениях, основными симптомами от­крытых повреждений почек и мочеточников являются боль, гема­турия, околопочечная гематома. Повреждения сосудов ножки поч­ки сопровождаются обильным кровотечением. Абсолютный при­знак ранения почки или мочеточника — наличие мочи в ране, опре­деляемое по запаху. Затекание мочи в брюшную полость при од­новременном ранении ее органов вызывает перитонит.

Повреждения мочевого пузыря

Закрытые повреждения мочевого пузыря бывают двух видов — внутрибрюшные (повреждается отдел мочевого пузыря, покрытый

брюшиной) и внебрюшные (повреждается отдел, не покрытый брюшиной).

Внутрибрюшные повреждения наступают только при полном мочевом пузыре от удара в живот или от сдавления. В результате мощного внезапного сдавления в мочевом пузыре увеличивается гидростатическое давление, которое приводит к разрыву мочевого пузыря (чаще в верхнезаднем отделе). При этом моча изливается в брюшную полость и влечет за собой развитие перитонита. При внутрибрюшных разрывах мочевого пузыря на первый план высту­пают перитонеальные явления — напряжение брюшной стенки, резкие боли, положительный симптом Щеткина —Блюмберга, от­сутствие перистальтики, задержка газов. Иногда удается опреде­лить наличие свободной жидкости в брюшной полости: при перкус­сии обнаруживается притупление в боковых отделах живота в по­ложении на спине, исчезающее при повороте на бок.

Внебрюшные разрывы мочевого пузыря обычно вызываются переломами костей таза. При этих повреждениях моча изливается в околопузырную клетчатку и дает мочевые затеки в полость таза, в забрюшинное пространство и вдоль передней брюшной стенки. Моча является химическим раздражителем, она вызывает некроти­ческие изменения в тканях, где в результате попадания инфекции может развиться флегмона клетчатки таза и сепсис.

Распознавание внебрюшных разрывов мочевого пузыря пред­ставляет значительные трудности. Наряду с расстройством мочеис­пускания у пострадавшего в паховых и подвздошных областях можно выявить припухлость тестоватой консистенции, которая представляет собой клетчатку, пропитанную мочой. Мочевые зате­ки сопровождаются ознобом, лихорадкой. При развитии мочевых флегмон лихорадка приобретает гектический характер, и нараста­ют явления интоксикации.

Разрывы мочевого пузыря нередко сопровождаются шоком. У больного появляются частые и бесплодные попытки к мочеиспуска­нию при пустом мочевом пузыре или же выделяется небольшое ко­личество мочи, окрашенной кровью.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, де­лятся на внутрибрюшные и внебрюшные. Чем больше наполнение мочевого пузыря мочой в момент ранения, тем больше вероятность внебрюшного ранения; чем меньше наполнение, тем скорее оно бу­дет внутрибрюшным.

Клиника открытых ранений мочевого пузыря во многом сходна с клиникой закрытых повреждений. Часто наблюдаются картина шо­ка, гематурия, позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выде­лением маленьких порций мочи. Абсолютным признаком является выделение мочи из раны. Этот симптом отмечается в том случае, если

пузырь был переполнен мочой, а рана имеет большие размеры и рас­полагается внебрюшинно, иначе моча затекает в брюшную полость.