Осложнения повреждений груди

Раны грудной стенки могут осложняться анаэробной инфекци­ей, которая развивается чаще всего к 3 —4-му дню после поврежде­ния. Диагностируют ее на основании признаков, которые характер-

Непроникающие ранения ограничиваются повреждением толь­ко брюшной стенки. Целостность брюшины и внутренних органов при этом не нарушается. При непроникающих ранениях живота наблюдается хорошее состояние больного, нормальная частота и наполнение пульса, сравнительно небольшие боли в животе, паль­пация живота вне раны нередко болезненна, симптом Щетки-на-Блюмберга отрицателен.

Проникающие ранения брюшной полости характеризуются на­рушением целостности брюшной стенки, в том числе и брюшины. Как правило, повреждаются органы брюшной полости. В благопри­ятных случаях может быть нарушена только пристеночная брюшина.

Чаще при проникающих ранениях живота повреждаются по­лые органы, а нарушения паренхиматозных органов сочетаются с повреждением кишечника, желудка. Клиническая картина этих ра­нений в общем такая же, как и при закрытых травмах живота с пов­реждением органов брюшной полости. В первые часы после ране­ния у пострадавшего развивается состояние шока, которое может значительно затруднить диагностику проникающих ранений.

Основные признаки проникающих ранений — учащение пуль­са, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щепкина-Блюм-берга, сухой язык, жажда. Напряжение брюшных мышц к концу суток при ранении живота постепенно угасает, а при значительном кровотечении в брюшную полость может быть слабо выражено с са­мого начала. В более поздние часы после ранения на первое место выступают симптомы перитонита: частый и поверхностный пульс, учащение дыхания, рвота, икота, повышение температуры тела, от­сутствие перистальтики, задержка стула и газа, лейкоцитоз.

Наличие или отсутствие каждого из перечисленных симптомов в отдельности не имеет решающего значения для диагностики. Аб­солютно достоверный признак проникающего ранения живота — выпадение в рану кишечных петель или сальника либо истечение из раны кишечного содержимого или желчи.

Наиболее тяжелым является одновременное повреждение груд­ной и брюшной полостей (торакоабдоминальное ранение). Чаще всего при таких травмах ранящий предмет, проникая через грудную стенку, диафрагму, повреждает одновременно органы груди и живота.

Первая помощь и лечение

При закрытых повреждениях живота применять обезболиваю­щие средства запрещается, так как они могут затушевать картину внутреннего кровотечения или перитонита. При открытых поврежде-

ниях живота вводят промедол, анальгин и другие обезболивающие средства. На рану накладывают асептическую повязку. Выпавшие внутренности не вправляют обратно, а подбинтовывают к животу стерильным бинтом. Кормить или поить пострадавших с поврежде­нием живота, а также давать лекарство через рот категорически зап­рещается. По возможности на живот кладут пузырь со льдом. Дос­тавлять пострадавших лучше всего в положении лежа на спине.

Лечение пострадавших с повреждениями живота начинается с противошоковых мероприятий. Больного согревают, вводят сер­дечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозаменители и др.

При всех видах непроникающих ранений живота необходима первичная хирургическая обработка. Если во время обработки об­наруживается проникающее ранение, то проводят широкое вскры­тие брюшной полости — лапаротомию с последующей ревизией (осмотром) всех органов брюшной полости.

Наличие проникающего ранения является безусловным показа­нием к срочному оперативному вмешательству, особенно при симпто­мах внутреннего кровотечения. Если при закрытых повреждениях живота обнаружены симптомы внутреннего кровотечения или пов­реждения внутренних органов, то требуется экстренная операция.

Предоперационная подготовка должна быть максимально ко­роткой. Санитарная подготовка раненого (гигиенические ванны, очистительные клизмы, промывание желудка) не проводится.

Перед операцией раненым вводят подкожно 1 мл 2 % раствора промедола, дают сердечно-сосудистые средства, вливают противо­шоковые и плазмозаменяющие жидкости, кровь, тело их согрева­ют. Если у раненого большая кровопотеря и он находится в угро­жающем состоянии, кровь следует переливать струйным методом, одновременно проводя экстренное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. Капельное переливание крови или противошоковой жидкости продолжают в течение всей операции.

Выполнение противошоковых мероприятий не должно быть по­водом для чрезмерного откладывания операции, так как явления шока нередко поддерживаются и усиливаются раздражением брю­шины излившимся кишечным содержимым и быстро развиваю­щимся перитонитом.

Оперируют под местным или общим обезболиванием. Обнару­жив повреждение паренхиматозных органов, разрыв стенки полого органа, их ушивают, кровоточащие сосуды перевязывают. В конце операции необходим туалет брюшной полости (тщательно удаляют сгустки крови, кишечное содержимое, инородные тела и т. д.) с последующим введением в нее антибиотиков. Нередко для после­дующего орошения брюшной полости антибиотиками оставляют Дренажную трубку.

Качество послеоперационного ухода и лечения во многом опре­деляет исход ранения. В системе проводимых лечебных мероприя­тий особое значение приобретает систематическое наблюдение за больным, что позволяет рано выявить и предупредить возникаю­щие осложнения. Наряду с сердечно-сосудистыми средствами и ан­тибиотиками пострадавшему в первые дни после операции вводят внутривенно большое количество (3 — 4 л) жидкости, а также про­водят повторные переливания крови.

Общая схема питания раненного в живот в послеоперационном периоде:

первые сутки — ничего не давать через рот;

вторые сутки — вода, крепкий теплый чай (слегка подслащен­ный), до трех стаканов малыми порциями;

третьи сутки — бульон, кисель, два яйца в жидком виде, вода, чай, 25 г сливочного масла;

четвертые сутки — дополнительно слизистые протертые супы, мясное пюре, компот из протертых фруктов;

пятые-седьмые сутки — дополнительно белые сухари, 50 г сли­вочного масла.

Количество жидкости, вводимой внутривенно, зависит от коли­чества жидкости, принятой через рот; оно достигает 3 — 4 литра в первые сутки после операции, а затем постепенно уменьшается.

В первые сутки после операции в желудке может скапливаться жидкость, которую отсасывают тонким резиновым зондом, введен­ным через нос. При задержке мочеиспускания мочевой пузырь опо­рожняют при помощи мягкого катетера.

Для возбуждения перистальтики кишечника на третьи сутки больному ставят гипертоническую или очистительную клизму, внутривенно вводят 40 — 60 мл гипертонического раствора поварен­ной соли, подкожно прозерин, питуитрин или ацеклидин.

Правильная лечебная гимнастика не допускает развития воспа­лительных явлений в легких. Больному на следующий день после операции разрешают активные движения верхними и нижними ко­нечностями, на вторые сутки он может садиться в кровати, на чет­вертые — ходить. Наркотики отменяют на 3 —4-й день, антибиоти­ки на 7 —8-й день после операции, если нет осложнений. Швы сни­мают на 7— 10-е сутки.