Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе

Аспирированы могут быть кусочки костей, семечки, монеты, гвозди, шпильки и т. д. Острые инородные тела, попадая в глотку, застревают там, обычно вкалываясь в тело миндалины. При осмот­ре зева инородное тело, застрявшее в миндалине, хорошо видно и легко удаляется пинцетом. Инородное тело, попавшее в гортань, может повредить слизистую, вызвать инфицирование глубжележа-щих тканей с образованием в последующем флегмоны, а в тяжелых случаях и серьезное расстройство дыхания. Для удаления инород­ного тела пострадавшего укладывают животом вниз на согнутое ко­лено (голову опускают как можно ниже) и наносят несколько уда­ров по спине. Если инородное тело не выскочило, то необходима срочная трахеотомия.

При попадании инородного тела в трахею у больного появляется приступ удушья и резкого кашля, доходящего до рвоты. Лицо пос­традавшего становится сине-багровым, покрывается липким потом, приобретает выражение ужаса. Застрявшее в трахее инородное тело иногда приводит к образованию пролежня, прободению стенки и раз­витию нагноения легкого, медиастенита, септического состояния.

Расположение инородного тела под голосовыми связками соп­ровождается затруднением дыхания, свистящим шумом, хрипотой. Этот признак характеризуется как "голос молодого петушка". Приступ удушья и кашля быстро проходит, однако затем повторя­ется несколько раз в день. Всякое перемещение инородного тела вызывает новый приступ удушья и кашля.

Удаляют инородное тело при бронхоскопии или в более слож­ных случаях через разрез трахеи (трахеотомия).

Инородные тела могут застревать в пищеводе. Взрослые слу­чайно проглатывают иголки, булавки, зубные протезы, дети — мелкие части игрушек, пуговицы, монеты и т. д. Попавшее в пище­вод инородное тело вызывает боль, чувство неловкости во время глотания. При закупорке начального отдела пищевода больные срыгивают проглоченную пищу сразу же, а при более низко распо­ложенном препятствии через 2 — 3 глотка,

Острые предметы могут вызывать прободение пищевода с разви­тием флегмоны вокруг него. Рыбные и мясные кости могут оцарапать пищевод. При этом появляется ложное ощущение инородного тела.

Инородные тела извлекают при помощи эзофагоскопии. В ред­ких случаях прибегают к вскрытию пищевода.

Повреждения груди стоят на втором месте после повреждений конечностей. Они могут быть открытыми и закрытыми. В послед­нее время произошло увеличение закрытых повреждений груди.

Закрытые повреждения груди

Из закрытых повреждений груди чаще встречаются ушибы и сдавления грудной клетки, переломы ребер, ключицы и лопатки, изредка повреждения грудины.

Ушиб грудной клетки — наиболее часто встречающийся вид пов­реждения груди. Он распознается по локальной болезненности и подкожному кровоизлиянию. В тяжелых случаях может развиться плевропульмональный шок (разновидность травматического шока). При повреждении плевры воздух иногда скапливается в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема). При этом при пальпации выявля­ется крепитация (похрустывание). Подкожная эмфизема и крово­харканье указывают на повреждение легочной ткани.

Переломы ребер в большинстве случаев встречаются у лиц по-жплого и среднего возраста и возникают как от прямой, так и не­прямой травмы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении они возникают по подмышечной линии, при сдавле­нии с боков и сзади — по лопаточной линии, а при сдавлении спе­реди - в месте перехода костной части ребер в хрящевую. При прямом действии травмирующего фактора на ограниченном участ­ке перелом наступает в месте приложения сил.

Иногда перелом ребер сопровождается повреждением плевры и легкого в результате прокалывания их острыми реберными отлом­ками. Наиболее тяжело протекают множественные двусторонние переломы ребер.

При переломах ребер отмечается острая локальная болезнен­ность, особенно при вдохе, кашле, перемене положения тела. По­страдавшие дышат поверхностно, говорят шепотом, прижимая ла­донью больное место. В момент травмы нередко ощущается хруст, который может определяться и при пальпации места перелома. При постукивании по больному ребру боль усиливается. Сдавле-ние грудной клетки руками и надавливание пальцами на отдельные ребра вызывает сильную боль в месте перелома.

Если одновременно повреждаются плевра и легкое, то у постра­давших возникают и такие явления, как шок, кровохарканье, под­кожная эмфизема, гемоторакс и пневмоторакс, расстройство дыха­ния и кровообращения.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Наи­более часто кровь изливается из поврежденных сосудов легкого и реже из сосудов грудной клетки. В зависимости от количества из­лившейся в свободную плевральную полость крови различают: ма­лый гемоторакс —- кровь содержится в синусах плевры, средний — уровень крови доходит до среднелопаточной линии и большой — выше среднелопаточной линии.

Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кро­вотечения: бледность, тахикардия, понижение артериального дав­ления, одышка. При выстукивании грудной клетки в месте скопив­шейся крови слышен тупой звук.

Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость можно с помощью пробы Рувилуа -- Грегуара. Если полученная при пункции плевральной полости кровь, вылитая в пробирку, не свертывается, значит, кровотечение прекратилось.

При гемотораксе важно знать, инфицировался ли пунктат. От­вет на этот вопрос можно получить, используя достоверную пробу Н.Н. Петрова: взятую при пункции кровь разводят 5 раз дистилли­рованной водой. Наступает гемолиз эритроцитов. При наличии ин-

фекции пунктат мутнеет. Если жидкость прозрачная, то инфициро­вания не наблюдается.

Исход гемоторакса различный: малый стерильный гемоторакс рассасывается самостоятельно; большой может привести к смерти от кровопотери, а инфицированный или свернувшийся гемоторакс в большинстве случаев приводит к образованию гнойника.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при от­крытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают зак­рытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Симптомы пневмоторакса — одышка, учащенное дыхание, от­ставание больной половины грудной клетки придыхании, ослабле­ние или отсутствие дыхания со стороны повреждения. При перкус­сии в местах скопления воздуха слышен коробочный звук.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает из поврежден­ного легкого или через грудную стенку в момент травмы, после чего края раны смыкаются, и воздух перестает поступать в полость. Наибольшее количество воздуха, попавшего в плевральную по­лость, почти не нарушает дыхания и постепенно рассасывается.

При открытом пневмотораксе рана зияет, не закрывается, и плевральная полость свободно сообщается с окружающим про­странством, с внешней средой. В плевральной полости нормальное давление всегда отрицательное (от 1 до 20 мм вод. ст.). Если в одну из плевральных полостей поступает атмосферный воздух, который находится под положительным давлением, то легкое в силу своей эластичности сокращается и не принимает участия в акте дыхания. Средостение при вдохе из-за уменьшения давления оттесняется к здоровой половине грудной клетки. Кроме того, расширяющееся при вдохе здоровое легкое дополнительно присасывает средосте­ние в свою сторону. Во время выдоха наступают обратные отноше­ния, и средостение перемещается в сторону пневмоторакса. Возни­кают резкие маятникообразные колебания средостения, отрица­тельно влияющие на состояние кровообращения. Таким образом, при открытом пневмотораксе у пострадавшего развивается крайне тяжелое состояние, которое обусловлено наличием раны, раздра­жением нервных рецепторов поступающим холодным воздухом, расстройством дыхания и кровообращения. Более чем у половины раненых развивается тяжелый плевропульмональный шок.

Распознавание ранений с открытым пневмотораксом не пред­ставляет труда. При вдохе и выдохе в ране слышен шум входящего и выходящего воздуха. У больного возникает резкая одышка, паде­ние пульса и давления.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе воздух посту­пает в плевральную полость через наружное отверстие в грудной к тетке или изнутри через поврежденный бронх, а при выдохе не выходит из нее, так как ткани спадаются. По мере накопления воз­духа в плевральной полости легкое сжимается, средостение пере­мещается в здоровую сторону, резко нарушая функцию здорового тсгкого, перекручивая сердце вокруг оси и перегибая крупные со­суды. Все эти условия резко нарушают дыхание и кровообращение. Клапанный пневмоторакс наиболее опасен для больного, поэтому требует немедленных лечебных мероприятий.

Признаки клапанного пневмоторакса: тяжелая одышка, циа­ноз, беспокойство больного, падение пульса, нарастающая подкож­ная эмфизема, чувство стеснения в груди.

Часто в плевральной полости скапливаются и воздух и кровь. В таких случаях говорят о гемопневмотораксе.

Переломы ключицы, лопатки и грудины возникают от прямого удара, падения на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. В месте перелома ощущается резкая болезненность, припух­лость, подкожное кровоизлияние. При переломе ключицы и лопат­ки больные щадят руку на стороне повреждения, принимают вы­нужденное положение. При переломе грудины болезненность при вдохе п выдохе усиливается.

Травматическая асфиксия — это своеобразный симптомоком-плекс, который обусловлен временной остановкой дыхания при рез­ком сдавливании грудной клетки во время обвалов, взрывов, иногда от множественных переломов ребер и т. д. Во время сдавливания воз­никает обратная волна крови от сердца в безымянные и яремные ве­ны, в результате чего мельчайшие вены и капилляры переполняются кровью и в последующем разрываются. На коже головы и грудной клетки появляются мелкие точечные кровоизлияния, лицо становит­ся одутловатым, багрового цвета. В местах плотного прилегания одежды кожа не изменяется. В ряде случаев из-за отека и кровоизли­яния в сетчатку глаза, внутреннее ухо развивается временная потеря зрения и слуха, появляются носовые кровотечения.

Если нет сопутствующих повреждений других органов, про­гноз благоприятный. Окраска исчезает, а кровоизлияние постепен­но рассасывается.

Открытые повреждения груди

Открытые повреждения груди делятся на проникающие и не-чроникающие.

К непроникающим ранениям груди относятся ранения, при ко-

торых не нарушается целостность пристеночной плевры. Такие ра­нения обычно легкие, однако, тяжесть их может быть значительной при обширных разрушениях кожи, мышц, костей. При непроника­ющих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.

Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются повреждением легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ра­нения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приво­дят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недоста­точности. Клиническая картина и течение проникающих ранений зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.

При закрытом пневмотораксе рана небольших размеров, вокруг нее отмечается подкожная эмфизема. При перкуссии слышен коро­бочный звук. У раненых с открытым пневмотораксом состояние зна­чительно тяжелее. Выражены одышка, нарушение пульса и давле­ния, цианоз слизистых оболочек. При входе в рану с шумом засасы­вается, а при выдохе выталкивается воздух. Клапанный пневмото­ракс сопровождается угрожающими для жизни явлениями. Постра­давший старается задержать дыхание, подкожная эмфизема быстро нарастает, распространяясь на шею, голову, туловище.

Ранения сердца могут быть проникающие и непроникающие в полость сердца. Непроникающие ранения сердца протекают легко.

При ранении сердца и широком раневом канале в грудной стен­ке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу. При уз­ком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (насту­пает так называемая тампонада сердца).

Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ серд­ца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны, дыхание у них частое, поверхностное.

Раненные в сердце в первое время после ранения находятся обыч­но в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания.

Первая помощь и лечение

Первая помощь при повреждениях груди должна быть направ­лена на предупреждение и борьбу с развившимся плевропульмо-нальным шоком, ликвидацию дыхательных расстройств и кровоте-

чения. На рану грудной клетки накладывают асептическую повяз­ку Пр^и наличии открытого или наружного клапанного пневмото­ракса очень важно как можно раньше закрыть отверстие, создать препятствие для вхождения воздуха в плевральную полость, т. е. перевести открытый пневмоторакс в закрытый. Это достигается на-аожением окклюзионной (герметичной) повязки.

Способы наложения окклюзионной повязки: а) на рану накла­дывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочно­го пакета, затем прорезиненную оболочку пакета, сверху тугую по­вязку (прорезиненную оболочку индивидуального пакета можно класть внутренней стороной без подушечки); б) ватно-марлевую подушечку обильно смазывают стерильным вазелином или мазями и прикладывают к ране, плотно прибинтовывая (повязка Банай-тиса); в) на рану черепицеобразно кладут полоски лейкопластыря; г) рану закрывают стерильной пластмассовой пленкой.

При внутреннем клапанном пневмотораксе в виде экстренной по­мощи в седьмом межреберном промежутке по заднеподмышечной ли­нии делают пункцию плевральной полости толстой иглой (можно от шприц-тюбика), которую не извлекают, а подбинтовывают. Лучше на канюлю иглы надеть дренажную трубку с прикрепленным к ней пальцем от резиновой перчатки, слегка надрезанным на конце. Полу­чается вентильный клапан, который при выдохе раскрывается и вы­пускает скопившийся в полости плевры воздух, а при вдохе спадает­ся и не допускает попадания наружного воздуха в грудную полость.

Пострадавшему с переломом ребер при оказании первой помо­щи предлагают выдохнуть воздух и задержать дыхание. В это вре­мя накладывают тугую спиральную повязку грудной клетки. При отсутствии бинта используют сложенную простыню. Пострадав­шим с переломами ключицы и лопатки накладывают повязку Дезо или подвешивают руку на косынке. Пострадавших с травматичес­кой асфиксией освобождают от стесняющей одежды.

Всем пострадавшим следует ввести обезболивающие (промедол, анальгин). Морфин вводить запрещается, так как он угнетает дыха­тельный центр. Целесообразно назначить сердечно-сосудистые пре­параты (кофеин, кордиамин, мезатон). В виду опасности усиления кровотечения при ранениях сердца сердечно-сосудистые средства вводить нельзя. По возможности делают ингаляции кислорода. Пос­традавших транспортируют в полусидячем положении.

Для профилактики при повреждениях груди вводят противо­столбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин и антибиотики. Одно из необходимых мероприятий — предупреждение и борьба с плевропульмональным шоком. С этой целью вводят наркотичес­кие, сердечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозамени-

тели. Значительное улучшение состояния больного при поврежде­ниях груди наблюдается от паравертебральной блокады и вагосим-патической блокады по Вишневскому.

Паравертебралъная блокада выполняется в положении пос­традавшего на боку. Иглу проводят из точки, расположенной на 5 см в сторону от линии остистых отростков, под углом в 45° до тела позвонка. Затем иглу слегка извлекают и вводят через нее 10— 15 мл 0,5 % раствора новокаина.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: пострадавшего укладывают на спину с маленьким валиком под шеей. Вкалывают иглу посередине грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по ее заднему краю, и направляют косо вверх л внутрь до упора в пере­днюю поверхность позвонка. Через иглу вводят 40 — 60 мл 0,25 % раствора новокаина.

При переломах ребер необходимо провести блокаду межребер­ных нервов. В место перелома вводят 0,5— 1% раствор новокаина. Боль сразу исчезает, и больной начинает дышать полной грудью. Для продления обезболивающего эффекта можно ввести 1 мл спир-то-новокаиновой смеси (2 г новокаина, 70 мл винного спирта, 20 мл дистиллированной воды), после чего обезболивание продолжается несколько дней.

На поврежденные ребра накладывают лейкопластырную по­вязку. В момент выдоха полоски лейкопластыря черепицеобразно накладывают снизу вверх, начиная от грудины до позвоночника.

При непроникающих ранениях груди, а также проникающих с закрытым пневмотораксом проводят первичную хирургическую об­работку раны по общим правилам. Открытый и наружный клапан­ный пневмоторакс требует хирургической обработки и ушивания ра­ны легкого и грудной стенки с тем, чтобы клапан перестал функцио­нировать. После операции в течение нескольких дней для отсасыва­ния скопившейся крови и воздуха показана плевральная пункция.

При плевральной пункции пострадавший должен находиться в по­ложении сидя или полусидя. Для проведения данной пункции необхо­дим 20-граммовый шприц с инъекционной иглой, 0,5 % раствор ново­каина, кровоостанавливающий зажим и специальная система, кото­рую обязана собрать сестра. Система для пункции состоит из толстой длинной пункционной иглы с надетой на нее резиновой трубкой дли­ной 10—15 см. Во второй конец трубки вставляют канюлю со шпри­цем. Места соединения трубки с иглой и канюлей следует прочно завя­зать шелковой нитью. Все для пункции должно быть стерильно. Кожу обрабатывают йодом и проводят анестезию соответствующего межре-берья (чаще 7 —8-е межреберье по задней подмышечной линии). За­тем сдавливают трубку зажимом, пунктируют по верхнему краю ребра плевральную полость и присоединяют к системе шприц. После этого

сестра снимает зажим с системы, а врач отсасывает с помощью шприца содержимое плевральной полости. Когда шприц заполняется, сестра вновь пережимает трубку зажимом. Жидкость из шприца выливают и процедуру повторяют снова. После отсасывания содержимого в плев­ральную полость вводят антибиотики. При массовых поражениях плевральную пункцию придется выполнять медсестре.

При внутреннем клапанном пневмотораксе накладывают посто­янный дренаж плевральной полости. Делают небольшой разрез, через него вводят стерильную резиновую трубку, которую оставля­ют в плевральной полости. В место разреза можно ввести толстую иглу (или троакар) и к ней подсоединить резиновую трубку. На на­ружный конец трубки надевают резиновый колпачок с надрезом, обычно применяют палец от резиновой перчатки, и опускают в со­суд с антисептической жидкостью (риванол, фурацилин). По этой трубке во время вдоха содержимое из плевральной полости посту­пает в сосуд с антисептической жидкостью. Засасывание воздуха предупреждается спадением резинового колпачка. Если внутрен­ний клапан не перестает действовать, пострадавшему показана опе­рация с ушиванием раны легкого.

При гемотораксе с 1 —2-го дня отсасывают кровь путем пункции плевральной полости с последующим введением антибиотиков.

Для устранения нарушений дыхания дают отхаркивающие средства, отсасывают мокроту и кровь из бронхов и трахеи, а также делают трахеотомию. В случае развития острой дыхательной не­достаточности выполняют срочную интубацию, налаживают аппа­ратное дыхание и проводят кислородотерапию. Раны сердца уши­вают в экстренном порядке.

Медицинская сестра должна внимательно следить за проходи­мостью дыхательных путей пострадавшего. Увеличение частоты дыхания говорит о том, что в бронхах скопилась мокрота и необхо­димо ее удалить. Пристального внимания требует дренаж, при на­рушении герметичности которого может быстро наступить пневмо­торакс. Выделение из дренажной трубки более 50 мл крови в час свидетельствует о кровотечении. Медицинская сестра должна об этом сообщить врачу.

Антисептический раствор, где находится конец дренажной трубки, меняется не реже 1 раза в сутки.