Глава 9 ожоги, отморожения и электротравмы

Одним из наиболее тяжелых повреждений является ожог — повреждение тканей, вызываемое высокой температурой (терми­ческие ожоги), химическими веществами (химические ожоги), проникающей радиацией (лучевые ожоги).

Термические ожоги

Степени ожогов. Все ожоги в зависимости от тяжести пораже­ния делят на четыре степени (рис. 26).

Ожог I степени (эритема кожи) возникает от воздействия тем­пературы до 100° и сопровождается покраснением кожи, отечнос­тью тканей и жгучей болью. Эти нарушения появляются вслед­ствие расширения кожных капилляров, пропотевания плазмы кро­ви человека через стенки капилляров в толщу кожи. Через 3 — 6 дней все явления ожога исчезают, и в его области остается пигмен­тация, иногда наблюдается шелушение кожи.

Ожог II степени характеризуется выраженным расстройством кровообращения и образованием на коже пузырей, наполненных

Рис. 26. Термические ожоги II — III степеней

прозрачной желтоватой жидкостью. Наступают стойкие расширения кровеносных сосудов и увеличивается проницаемость их стенок. В результате через стенки сосудов выходит значительное количество плазмы крови, которая расслаивает эпидермис, образуя пузыри раз­личных размеров. Жидкость в пузырях довольно быстро мутнеет и превращается в студенистую массу с большим содержанием белка.

Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Инфици­рование пузырей нарушает восстановительные процессы, заживле­ние происходит вторичным натяжением в более длительные сроки.

Ожог III степени возникает в результате длительного интен­сивного воздействия высокой температуры и характеризуется нек­розом (омертвением) всех слоев кожи. В связи с этим на обожжен­ной поверхности образуется плотная корка — струп. В более лег­ких случаях некроз захватывает лишь поверхностные слои кожи: частично ростковый слой с покрывающим его роговым слоем эпи­дермиса (ожог III А степени). В последующем после отторжения участков некроза возможна эпителизация за счет участков непов­режденного росткового слоя эпидермиса. От воздействия горячих жидкостей и пара струп белесовато-серый, мягко эластичной кон­систенции. Если ожог III А степени вызван пламенем или горячим предметом, то струп светло-коричневого цвета, сухой и тонкий. При ожогах III Б степени некроз захватывает всю толщу кожи. Струп плотный, грязно-серого или темно-коричневого цвета. В от­личие от ожога III А степени при ожоге III Б степени пропадает бо­левая чувствительность пораженных участков при уколе иглой. Выявить истинную глубину ожога во многих случаях удается толь-

ко на 5 —7-й день. После отторжения участков некроза возникает гранулирующая рана, которая заживает по типу вторичного натя­жения с развитием рубцовой ткани и последующей эпителизацией.

Ожог IV степени возникает при воздействии на ткани очень вы­соких температур (пламя). Это самая тяжелая форма ожога — обуг­ливание, при котором часто повреждаются мышцы, сухожилия, кос­ти и т. д., имеется тотальное поражение всех тканей области ожога.

После заживления ожоговой раны, как и после ожогов III Б степени, образуются глубокие обезображивающие рубцы, склон­ные к изъязвлению.

Определение площади ожогов. Ожоги I, II, III А степеней от­носятся к поверхностным, а ожоги III Б и IV — к глубоким. Для определения площади ожоговой поверхности существует ряд спо­собов. Быстрый подсчет пораженной площади тела, особенно при большом количестве пострадавших, удобен по правилу девяток.

От поверхности тела голова и шея составляют 9 %;

верхняя конечность — 9x2;

передняя поверхность нижней конечностл-,— 9x2;

задняя поверхность нижней конечности —" 9,х 2;

передняя поверхность туловища — 18;

задняя поверхность туловища —18;

промежность и половые органы — 1 %.

Небольшие площади ожога можно измерять ладонью человека, площадь которой в среднем равняется 1 % площади тела.

Для удобства ожог предложено характеризовать в виде дроби, числитель которой обозначает процент обожженной поверхности, а знаменатель — степень ожога.

Более точное измерение площади ожога проводится по таблице Б. Н. Постникова или специальными бланками Д. Вилявина. Сог­ласно Постникову, площадь измеряют наложением на ожоговую по­верхность стерильной прозрачной пленки, на которой обводят черни­лами контуры ожога, после чего пленку накладывают на миллимет­ровую бумагу. Площадь ожога вычисляют в квадратных сантиметрах и высчитывают в процентах к общей поверхности тела, принимая ее за 16000 см. На специальных бланках Вилявина отпечатаны силуэты тела на фоне разграфленных квадратов и таблицы. Силуэты заштри­ховывают по расположению ожога, а исчисление ведут по таблице.

Ожоги, поражающие до 10 % всей поверхности тела, обычно вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию организма в ви­де повышения температуры, головной боли, недомогания, увеличе­ния количества лейкоцитов в крови. Поэтому их можно рассматри­вать как преимущественно местное страдание. При обширных по­ражениях, захватывающих более 10 % кожи, всегда наблюдаются

тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма, которые определяются как ожоговая болезнь. Ожог 40 — 50 % по­верхности тела часто заканчивается смертельным исходом.

Ожоговая болезнь. По клиническому течению ожоговую бо­лезнь делят на следующие периоды: шок, токсемия, септикотоксе-мия и выздоровление.

Ожоговый шок является разновидностью травматического шо­ка. Выделяют первичный шок, который развивается вскоре после получения ожога, и вторичный, развивающийся через несколько часов, а иногда и на следующий день. Продолжительность шока до 48 часов. Установлено, что на развитие шока в большей степени влияет размер пораженной поверхности, чем глубина ожога.

Ожоговый шок — следствие перераздражения центральной нервной системы болевыми импульсами. Некоторая роль в его воз­никновении принадлежит также интоксикации организма проме­жуточными продуктами обмена. У обожженных в фазе шока отме­чается сухость слизистых оболочек, жажда, иногда-рвота, которая способствует нарастанию обезвоживания. Артериальное давление в первые часы после ожога может быть повышено, а в дальнейшем длительное время может оставаться нормальным.

Ориентироваться только на уровень артериального давления и состояние пульса в диагностике ожогового шока в большинстве случаев не следует. Важным диагностическим признаком ожогово­го шока служит нарушение мочевыделительной функции почек — возникновение олигурии (уменьшение выделения мочи), а иногда анурии (прекращение выделения мочи). Суточное количество мо­чи снижается до 200 — 500 мл.

При ожоговом шоке проницаемость капилляров нарушается первоначально в зоне поражения, а затем во всем организме. Про­исходит выпотевание жидкой части крови в ткани. Это приводит к сгущению крови, определяемому по увеличению количества эрит­роцитов в 1 мм крови и содержанию гемоглобина.

Пострадавшие апатичны, безучастны к окружающей обстанов­ке, жалоб не предъявляют, в контакт с больными вступают трудно. Температура тела снижена, кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание учащен­ное, поверхностное. Однако шок может совсем отсутствовать, тог­да ожоговая болезнь начинается с периода токсемии.

Период токсемии наступает через несколько часов или в тече­ние первых суток после получения ожога. Наряду с болевым фак­тором в этот период на первый план выступают явления интоксика­ции организма. Особенно большое значение приобретает наруше­ние белкового обмена, что обусловлено потерей плазмы и распадом

белка в различных тканях организма, даже вдалеке от места ожога. Токсический эффект усиливается за счет всасывания из обожжен­ных тканей бактерийных токсинов и продуктов распада.

Период токсемии протекает с высокой температурой. Больные заторможены, вялы. В тяжелых случаях отмечается бред. Пульс частый, дыхание поверхностное. Аппетит отсутствует. Часто наб­людается бессонница, тошнота, рвота, задержка стула. Количество лейкоцитов в крови повышено.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и общего состояния организма. При тяжелых ожогах она длится 10 — 15 дней и может незаметно перейти в септикотоксемию. Обыч­но начало периода токсемии совпадает с появлением у больного ли­хорадки, а конец -- с клинически выраженным нагноением ожого­вой раны.

В период септикотоксемии при обширных глубоких ожогах де­фект тканей представляет огромную гноящуюся рану. Сопротивляе­мость организма снижена длительным заболеванием, поэтому на пер­вый план выступают явления сепсиса. Лихорадка приобретает гекти-ческий характер, нарастает анемия. Грануляции бледные, вялые, в различных органах образуются гнойники. С ожоговых участков мик­робы легко проникают в сосудистое русло. В ответ на это в организме активизируются многочисленные защитные механизмы, но их может оказаться недостаточно. Поэтому в период септикотоксемии наиболь­шую опасность представляет развитие ожогового сепсиса. У некото­рых больных развивается своеобразное состояние ожогового истоще­ния, достигающего порой крайних степеней.

Смерть может наступить от шока: в первую неделю — от токсе­мии, через несколько недель — от септикотоксемии.

В период выздоровления хорошо выражены восстановительные процессы. Температура тела снижается, появляется аппетит. Пол­ностью отторгаются участки некроза, отмечаются здоровые розо­вые грануляции. Нагноительный процесс прекращается. Дефекты тканей постепенно заполняются рубцовой тканью и покрываются эпителием.

Первая помощь. Пострадавшего немедленно удаляют из зоны высокой температуры, тушат пламя (накрывают горящий участок плотной тканью, засыпают песком, землей, снегом). По возможности обожженный участок подставляют под струю холодной воды. Это уменьшает чувство боли, степень и глубину прогревания тканей.

После ликвидации термического фактора основная задача пер­вой помощи — скорейшее закрытие ожоговой поверхности сухой асептической повязкой. Повязки желательно накладывать из сте­рильных бинтов и салфеток. При отсутствии стерильного материа-

ла на ожоговую поверхность можно наложить чистую хлопчатобу­мажную ткань, проглаженную утюгом. При обширных ожогах больного закутывают в стерильную простыню.

Нельзя отрывать прилипшие в области ожога части одежды, их надо обрезать вокруг места приклеивания и наложить повязку, не следует промывать ожоговую поверхность и смазывать ее жирами, маслом, посыпать порошком.

Все мероприятия первой помощи должны быть направлены на предупреждение шока и инфицирования ожоговой поверхности. В целях предупреждения шока пострадавшему дают промедол, анальгин, а при их отсутствии водку, спирт или крепкий чай. Пос­ле того как ожоговая поверхность будет закрыта, пострадавшего тепло укутывают и доставляют в лечебное учреждение.

Обработка ожоговых поверхностей. При поступлении в меди­цинское учреждение всем-ебожженным в целях обезболивания вво­дят 1 мл 2 % раствора промедола, 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки с анатоксином, а при больших загрязнениях противо-гангренозную сыворотку.

При отсутствии шоковых явлений приступают к первичной об­работке ожогов. Осторожно снимают повязку, наложенную при оказании первой помощи. Нередко для безболезненного снятия нижних слоев повязки делают ванночки со слабым теплым раство­ром перманганата калия или фурацилина. Затем оценивают сте­пень и площадь ожога. Для уменьшения болей ожоговую поверх­ность можно на 10—15 минут прикрыть салфеткой, смоченной спирто-новокаиновым раствором (спирт смешивается с 1 % новока­ином поровну, добавляется антибиотик).

На ожоговые поверхности 1 степени накладывается мазевая по­вязка. Из мазей и эмульсий наиболее часто употребляются 5 — 10 % синтомициновая эмульсия, масляно-бальзамическая эмульсия Вишневского, 0,5 % фурацилиновая мазь. Хороший эффект от пре­паратов в аэрозольной упаковке. Ожоги I степени можно лечить также методом дубления. Участки покраснения смачивают спир­том или крепким раствором перманганата калия.

При ожогах II степени ожоговую поверхность обмывают рас­твором фурацилина. Крупные пузыри надрезают у основания и опорожняют, мелкие не трогают. В заключение накладывают мазе­вую повязку. Перевязки делают через 3 — 5 дней.

При ожогах III — IV степеней осуществляют только туалет ожо­говой поверхности и накладывают сухую асептическую повязку, чтобы не размягчить струп. Иногда струп до отторжения удается сохранить сухим. Нередко он размягчается и нагнаивается, поэто­му после промывания ожога 3 % раствором перекиси водорода тре-

буется наложение мазевой повязки. Для ускорения отторжения струпа проводят некрэктомию — иссечение омертвевших тканей.

На ожоги с обильным гнойным отделяемым лучше наклады­вать повязки с растворами, способствующими высушиванию и очи­щению ран, например растворы фурацилина, риванола, борной кислоты, димексида.

На второй-третьей неделе струп отторгается. При ожогах III А степени ожоговая поверхность после отторжения струпа покрыта нежным розовым эпидермисом, при ожогах III Б и IV степеней дном ожоговой раны обычно оказывается грануляционная ткань.

Лечение. Различают местное и общее лечение ожогов. Местное лечение проводят открытым и закрытым способом. При открытом способе обожженного укладывают на стерильную простыню. Над кроватью ставят каркас, внутри которого находится ряд электри­ческих лампочек.

Ожоги лица, промежности, половых органов лучше лечить от­крытым способом. Пораженные участки несколько раз в день сма­зывают масляно-бальзамической эмульсией Вишневского.

Закрытый способ — это лечение ожогов под асептическими по­вязками с различными эмульсиями и мазями. При глубоких ожо­гах после отторжения некротических участков кожи требуется спе­циальное хирургическое лечение — пересадка кожи, которая осу­ществляется на хорошо развитую грануляционную ткань.

Для пересадки можно использовать собственную кожу больно­го (аутопластика) или кожу других людей (гомопластика), а также искусственно выращенную кожу больного.

Общее лечение обожженных — комплексное. Важное место от­водится ежедневному внутривенному введению 3 — 5 л плазмозаме-нителей: солевым, синтетическим и белковым, а также жировым эмульсиям.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают от воздействия на ткани кислот, щелочей, фосфора, солей тяжелых металлов и др. Тяжесть и глу­бина повреждений зависит от вида и концентрации химического ве­щества, продолжительности воздействия и места приложения.

Кислоты и соли тяжелых металлов, свертывая белки тканей и обезвоживая их, образуют плотный струп (белый при ожогах соля­ной кислотой, желтый при ожогах азотной кислотой или темно-ко­ричневый при ожогах серной кислотой). Щелочи также коагулиру­ют белки, а с жирами образуют мыло. Струп при ожогах щелочами влажный, серо-грязной окраски.

Основная задача при химических ожогах — как можно быстрее удалить попавшее на кожу химическое вещество. Смывать его мож­но только струей воды. Пораженный участок нельзя обрабатывать тампоном, смоченным водой, так как это способствует проникнове­нию химического вещества внутрь. Для нейтрализации кислот при­меняют 2 % раствор питьевой соды или присыпают пораженный участок порошком мела, жженой магнезией. Щелочь нейтрализуют 2 % раствором уксусной или лимонной кислоты.

Следует помнить, что малое количество воды для смывания мо­жет вызвать тепловую реакцию. При ожогах негашеной известью пользоваться водой нельзя. В таких случаях после удаления кусоч­ков извести накладывают мазевую повязку или смазывают ожого­вую поверхность растительным маслом.

Фосфор, попавший на кожу, смывают струей воды или погру­жают руку или ногу в воду, так как на воздухе фосфор вспыхивает. Под водой любыми подручными средствами фосфор снимают. Жи­ры и мази противопоказаны, так как способствуют всасыванию фосфора. Поэтому накладывают сухую асептическую повязку.

Лучевые ожоги

Принципиальное отличие лучевых ожогов от термических в том, что при термических ожогах наступает коагуляция белка, а при лучевых — ионизация тканей, влекущая за собой в дальней­шем изменение белка.

Клиника поражения. Лучевой ожог, или радиационный дерма­тит, отличается от обычного ожога наличием скрытого периода. Клиническое течение лучевых ожогов позволило выделить следую­щие периоды.

Период первичной реакции выявляется через несколько часов или суток после поражения и выражается первичной эритемой, а иногда и точечными кровоизлияниями. Этот период продолжается от нескольких часов до 2 суток.

Скрытый период длится от нескольких часов до 3 недель. Харак­теризуется ликвидацией внешних проявлений лучевого поражения.

Период острого воспаления начинается с выраженной эритемы (вторичной). Через 1—3 дня на фоне покраснения могут появиться пузыри, которые, увеличиваясь в размерах, сливаются между со­бой. Позднее пузыри вскрываются, на месте их образуются болез­ненные, кровоточащие поверхности. При глубоких поражениях возникают язвы с подрытыми краями, гнойным отделяемым. Про­должительность периода — от 2 — 3 недель до нескольких месяцев.

Период восстановления характеризуется постепенным очище­нием язв, заполнением их рубцовой тканью. Язвы могут длительно не заживать. Пораженная кожа шелушится. Она суха, атрофична, истончена. Особенно страдают кровеносные сосуды и нервы, что обусловливает сильную болезненность лучевых ожогов. Остается стойкая пигментация кожи. При тяжелом течении ожогов язвы и рубцы могут перерождаться в рак.

Первая помощь и лечение. Пораженные, подвергшиеся воз­действию радиоактивных веществ, подлежат ранней (до 6—10 ча­сов) санитарной обработке. Частичная санитарная обработка пред­усматривает обмывание открытых участков тела (лицо, шея, руки) водой с мылом. При первой возможности проводят полную сани­тарную обработку., которая состоит в снятии одежды и удалении с нее радиоактивной ныли, принятии теплого душа с мылом.

Первая помощь включает введение обезболивающих средств и противостолбнячной сыворотки. Обработка и лечение ожоговых поверхностей в основном не отличается от таковых при термичес­ких ожогах.