Травматический шок. Закрытые повреждения

Шок — тяжелая нервно-рефлекторная реакция организма на чрезмерное болевое раздражение. Он характеризуется глубокими расстройствами основных жизненных функций: кровообращения, дыхания, обмена веществ. Однако ведущую роль в развитии шока иг­рают нарушения функции нервной системы. В зависимости от причи­ны шок бывает травматический, операционный, ожоговый, гемо-трансфузионный, септический, анафилактический и токсический.

У детей шок развивается быстро и в короткие сроки достигает большой глубины. Однако даже глубокие функциональные нару-

шения в органах и системах в основном обратимы. Крайне тяжелое течение шока у лиц пожилого и старческого возраста, и лечить та­ких пострадавших очень трудно. Отмечается высокая смертность.

Фазы и степени шока

По клиническому течению различают две фазы шока: эректиль-ную и торпидную.

Эректильная фаза, или фаза возбуждения, наступает непос­редственно после травмы. Для этой фазы характерно двигательное и речевое возбуждение при сохранении сознания. Больные жалу­ются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Болевая реакция резко повышена. Голос глухой, фразы отрывисты, взгляд беспо­койный. Лицо и видимые слизистые бледны. Пульс обычной часто­ты, иногда замедлен, напряжен. Артериальное давление нормаль­ное или повышенное: 150 — 190 мм рт. ст. — максимальное, 100 мм рт. ст. — минимальное.

Эректильная фаза шока — фаза компенсаторная: в ответ на действия вредных факторов быстро мобилизуются защитные силы организма, однако они быстро истощаются. Она кратковременна, нередко длится несколько минут и переходит в торпидную фазу, поэтому ее часто не выявляют. Чем резче выражено возбуждение, тем тяжелее протекает вторая фаза шока.

Торпидная фаза, или фаза торможения, характеризуется угне­тением функций большинства систем организма. С исключительной полнотой и точностью эта фаза описана Н. И. Пироговым: "С отор­ванной рукой или ногой лежит такой больной окоченелый на перевя­зочном пункте неподвижно; он не кричит и не вопит, не жалуется и не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодно; лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На воп­росы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя с чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти нечувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением лич­ных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти".

В зависимости от тяжести состояния пострадавших различают четыре степени шока.

Шок первой степени (легкий) — общее состояние пострадав­шего удовлетворительное, пульс 90—100 ударов в минуту, удов-

I

летворнтельного наполнения, максимальное артериальное давле­ние 90—100 мм рт. ст., температура тела нормальная или несколь­ко сниженная. Прогноз благоприятный.

Шок второй степени (средней тяжести) —у пострадавшего отчетливо выражена заторможенность, кожные покровы бледны, температура тела снижена, максимальное артериальное давление 90 — 75 мм рт. ст., пульс 100—140 ударов в минуту, слабого напол­нения и напряжения, дыхание поверхностное, учащенное. Спасе­ние жизни больного возможно лишь при проведении экстренной противошоковой терапии.

Шок третьей степени (тяжелый) — кожные покровы пос­традавшего чрезвычайно бледны, покрыты холодным потом, за­торможенность резко выражена, максимальное артериальное дав­ление 50 — 75 мм рт. ст., пульс 140—180 ударов в минуту, очень слабого наполнения, сосчитывается с трудом, температура тела ни­же 35°. Пострадавший в сознании, но очень вяло реагирует на раз­дражение. Прогноз очень серьезный.

Шок четвертой степени (предагональное состояние) — об­щее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Кожные покровы чрезвычайно бледны, с сероватым оттенком, язык и губы холод­ные, синюшные, пульс на лучевых артериях почти не прощупыва­ется, наблюдается слабая пульсация сонной и бедренной артерий, артериальное давление не определяется или ниже 50 мм рт. ст., ды­хание поверхностное, редкое, по типу "заглатывания" воздуха. На раздражение больной не реагирует.

По времени возникновения различают шок первичный и вто­ричный. Первичный развивается сразу после поражения или в бли­жайший отрезок времени (через 1—2 часа). Это непосредственный результат травмы. Вторичный шок возникает спустя 4 — 24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке), возобно­вившемся кровотечении, охлаждении.

Профилактика и лечение шока

В целях профилактики шока необходимо выполнять следующие меры: остановить кровотечение до наступления большой кровопоте-рн; предоставить пострадавшему покой; уменьшить боли в области повреждения осторожным наложением повязки на рану или ожого­вую поверхность, шинированием при переломах и вывихах, удобным положением во время транспортировки; предупредить охлаждение организма путем укутывания теплыми вещами; осторожно обращать­ся с пострадавшим при перевязках и перекладывании.

57

Первая помощь при шоке тем эффективнее, чем раньше она оказана. Если у пострадавшего не повреждены органы брюшной полости, ему дают горячий сладкий чай, кофе или алкоголь. Полез­но приготовить соляно-щелочное питье (1 чайная ложка питьевой соды и пол чайной ложки поваренной соли на 1 л воды).

Из медикаментозных средств необходимо применить анальге­тики, антигистаминные препараты, антигипоксанты. Рекоменду­ются такие комбинации: промедол, димедрол, дитизол в инъекциях или таблетках.

При шоке III — IV степеней возможно попадание в дыхательные пути слизи, крови, рвотных масс. Поэтому необходимо своевре­менно освободить дыхательные пути. При остановке сердца делают непрямой массаж. Транспортируют пострадавшего в положении с низко опущенной головой.

В лечении шока основным является восстановление объема циркулирующей в сосудах крови. Для этого внутривенно вводят синтетические плазмозаменители. Если плазмозаменителей нет, то следует использовать 10 % раствор Рингера— Локка, белковые плазмозаменители, солевые противошоковые растворы.

Кровопотерю желательно восполнить переливанием крови (не менее 75 %). После переливания каждых 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция.

Для борьбы с болью используют местную анестезию 0,25 — 0,5 % раствором новокаина. Выполняют проводниковые бло­кады, вводят новокаин в место перелома. При тяжелых поврежде­ниях в целях обезболивания применяют наркоз закисью азота.

Нормализация дыхания достигается подачей кислорода по ка­тетеру, введенному через носовой ход. При тяжелых расстройствах дыхания пострадавшего интубируют и переводят на управляемое дыхание с помощью аппаратов. В случае, когда самостоятельное дыхание не восстанавливается, делают трахеостомию, облегчаю­щую легочную вентиляцию.

Операцию при шоке проводят только по жизненным показаниям.

Закрытые повреждения

Повреждением или травмой называются анатомические или функциональные нарушения тканей и органов тела под воздействи­ем внешних факторов. Различают открытые и закрытые поврежде­ния. Открытые повреждения — это раны. При закрытых повреж­дениях нет нарушения целостности кожи или слизистой оболочки. К таким повреждениям относятся ушибы, разрывы мягких тканей и внутренних органов, повреждения сухожилий, суставов, костей.

Ушибы, растяжения и разрывы

Ушиб — один из самых распространенных закрытых поврежде­ний мягких тканей. Чаще всего возникает вследствие ударов тупым предметом. Ввиду того, чтакожа обладает значительной прочностью, быстрее повреждаются подкожная клетчатка, мышцы, нервы. На месте ушиба появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк), что объясняется развивающимся отеком и кровоизлиянием из пов­режденных сосудов. При разрыве крупных сосудов под кожей обра­зуются скопления крови (гематомы). По мере изменения химическо­го состава излившейся в ткани крови меняется и цвет кровоподтека: из синего он становится сине-багровым, зеленоватым, а затем желто­го оттенка. Иногда в первые дни цвет кожного покрова не изменяет­ся. Это говорит о повреждении глубоких сосудов.

При ушибах нарушается функция поврежденного органа. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и ограничение дви­жений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, почки) могут привести к тяжелым нарушениям всего организма и да­же к смерти больного. Диагноз ушиба можно поставить после того, как исключено наличие других, более тяжелых повреждений.

Первая помощь при ушибах заключается в прикладывании пу­зыря с холодной водой или льдом к месту ушиба на 2 — 3 часа, нало­жении давящей повязки. При тяжелых ушибах требуется иммоби­лизация поврежденной конечности.

Лечение ушиба: со второго-третьего дня назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При обширных гема­томах в течение первых суток после травмы проводят пункцию и отсасывание крови.

Растяжения и разрывы — это повреждения мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиоло­гические пределы нормы. Наиболее часто растяжению и разрывам подвергаются мышцы живота и разгибатели конечностей, сухожи­лия и связки голеностопного, коленного и лучезапястного суста­вов. Во время обследования пострадавший жалуется на боль и при­пухлость в области сустава. Движения в суставе возможны, но рез­ко ограничены. Человек с трудом может пользоваться поврежден­ной конечностью. По сравнению с растяжениями разрьгаы связоч­ного аппарата сопровождаются более сильной болезненностью, отеком, кровоизлиянием в ткани или полость сустава (гемартроз). Иногда кровоподтеки при разрыве связок выявляются в виде синя* ка спустя 2 — 3 дня. Повреждения связок у детей крайне редки, у пожилых людей в ряде случаев они сопровождаются переломами.

В коленном суставе обычно страдает внутренняя боковая связка. Поэтому при пальпации связок по внутренней стороне коленного сус-

тава отмечается резкая боль, а при пассивном отведении голени обна­руживается не свойственная суставу боковая подвижность. Нередко наблюдается повреждение крестообразных связок коленного суста­ва, которое подтверждается наличием симптома "выдвижного ящи­ка" (голень легко смещается кпереди или кзади по отношению к сус­тавному концу бедра). Среди повреждений голеностопного сустава наиболее часты растяжения и разрывы наружной связки. В отличие от перелома пальпация лодыжек боли не вызывает.

При разрывах мышц диагноз ставится на основании наличия щели между концами разорванной мышцы. Разрывы внутренних органов возникают не под действием силы тяги, а от прямого удара. При этом обычно наблюдается сильное, часто смертельное кровоте­чение в ту полость, где находится поврежденный орган.

Первая помощь при ушибах, растяжениях и разрывах заключа­ется в иммобилизации поврежденной конечности, введении обезбо­ливающих средств. Для уменьшения кровоизлияния и более быс­трого утихания болей к месту повреждения прикладывают холод (пузырь со льдом, снегом, мокрую салфетку). Во избежание шока пострадавшего согревают, дают выпить горячий чай или кофе.

При множественных повреждениях и тяжелых ушибах вначале быстро определяют, есть ли дыхание и бьется ли сердце. Если нет, то начинают искусственное дыхание и массаж сердца. Следят за проходимостью дыхательных путей. Если надо, их очищают. Ког­да на сонной артерии появится пульс и сузятся зрачки, массаж сердца прекращают. Если человек не дышит, а сердце бьется, то на­чинают оказание помощи с искусственного дыхания. Обнаружив кровотечение, следует как можно быстрее его остановить.

Лечение ушибов, растяжений и разрывов включает применение холода в первые два дня. После уменьшения отека и прекращения боли назначают тепловые процедуры, массаж, а в более поздние сроки лечебную физкультуру. При растяжениях и сильных уши­бах конечность иммобилизуют. Скопившуюся в суставе кровь пунктируют и отсасывают. На 10—14-й день накладывают гипсо­вую лонгету. При разрывах связок срок иммобилизации удлиняет­ся до 5 — 6 недель. Полные разрывы связок и мышц требуют опера­тивного вмешательства и ушивания повреждения. При тяжелых повреждениях проводят противошоковое лечение.

Вывихи

Вывихи — это стойкое смещение суставных концов одной или нескольких образующих сустав костей, которое сопровождается повреждением суставной сумки, связочного аппарата и окружаю­щих мышц.

Вывихнутой принято считать кость, расположенную к перифе­рии от поврежденного сустава. Если суставные поверхности смес­тились и потеряли контакт друг с другом, говорят о полном вывихе, если сместились частично и не потеряли контакта — о неполном вывихе или подвывихе. Вывих именуется по названию сместившей­ся периферической кости. Например, если вывих произошел в пле­чевом суставе, то он носит название вывиха плеча.

В зависимости от причины вывихи бывают травматические, привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3 % всех поврежде­ний. Вследствие неправильного лечения, неполноценной и недоста­точной по времени иммобилизации может возникнуть привычный вывих, когда положение кости нарушается без видимого внешнего усилия в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава (чаще пле­чевого). Врожденные вывихи возникают при внутриутробном разви­тии плода, когда формируются неполноценные суставные концы соч­леняющихся костей. Различного рода патологические процессы (ос­теомиелит, туберкулез и др.) могут обезобразить суставные концы костей и привести к патологическому вывиху.

Вывихи чаще всего возникают в суставах, которые имеют фор­му шара или блока (плечевой или локтевой). Наиболее яркие при­знаки вывиха -- боль, отсутствие движений в поврежденном суста­ве, припухлость и болезненность вследствие кровоизлияния в по­лость сустава, вынужденное положение конечности. Больной стре­мится удержать конечность в строго определенном положении, так как малейшее движение вызывает боль.

Деформация сустава часто позволяет безошибочно поставить диагноз. Контуры сустава сглажены, в месте одного из суставных концов кости наблюдается заиадение. При пальпации не удается обнаружить головки кости в суставе, так как она располагается в необычном для нее месте. Наблюдается пружинящее сопротивле­ние конечности. В поврежденном суставе почти полностью отсут­ствуют активные движения. Пассивные движения также ограниче­ны и усиливают боли. При попытке произвести пассивное движе­ние ощущается пружинящее сопротивление — и конечность воз­вращается в исходное положение.

Первая помощь должна быть направлена на создание полного покоя поврежденной конечности и уменьшение болей. Это достига­ется иммобилизацией конечности, дачей обезболивающих средств. Лечение травматических вывихов включает три момента: вправление вывиха, удержание вправленной конечности в нор­мальном анатомическом положении (фиксация) и восстановление функции поврежденного сустава. Вывих вправляют последова-

тельным повторением в обратном направлении всех этапов пути, которые проходила суставная поверхность в момент вывиха. Сле­дует твердо помнить, что вправить вывих удается только при пол­ном расслаблении мышц, которого можно достигнуть различными способами. Хорошее расслабление мышц при вывихах достигается введением в полость сустава 2 % раствора новокаина. Эффективнее всего наркоз с применением мышечных релаксантов.

Наиболее часто подвержено вывиху плечо. Вправление его можно произвести по способу Кохера: больного усаживают на стул, поврежденную руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, оттягивают книзу и одновременно прижимают к грудной клетке; согнутое предплечье больного отводят кнаружи; оказываю­щий помощь приподнимает больное плечо вперед и вверх, все вре­мя осуществляя тягу; быстрым движением предплечье приводят к грудной клетке так, чтобы кисть поврежденной руки легла на здо­ровое плечо. В этот момент вывих вправляется.

Свежие вывихи вправляют безотлагательно. При несвежих вы­вихах под наркозом делают осторожную попытку закрытого вправ­ления. Если попытка не удалась, вправление осуществляют так же, как и при застарелых вывихах, — оперативным путем.

После вправления больной чувствует большое облегчение. Ко­нечность устанавливают в полусогнутое положение. Чтобы удержать соприкасающиеся кости, для верхней конечности применяют повяз­ку Дезо или гипсовую лонгету, для нижней — гипсовую повязку.

Срок иммобилизации при неосложненных вывихах 3—4 неде­ли, после чего назначают на 3 — 5 недель функциональное лечение (активную лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, элек­тростимуляцию).

Травматический токсикоз

Синонимы травматического токсикоза — синдром длительного раздавливания, синдром сдавления, синдром освобождения и др. Это своеобразный комплекс расстройств, возникающих в результа­те длительного сдавления мягких тканей землей, обломками разру­шенных зданий и др.

В условиях современной войны с применением ядерного ору­жия синдром сдавления приобретает серьезное значение. Травма­тический токсикоз развивается чаще всего при длительном сдавле-нии нижних и реже верхних конечностей. Чем обширнее пораже­ние, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее наблюда­ющиеся расстройства и хуже прогноз.

Руководствуясь развитием клинической картины, различают три периода синдрома сдавления: ранний, промежуточный и поздний. Начальные признаки синдрома выявляются спустя 30 —40 минут после освобождения пострадавшего от завалов и выражаются в пос­тепенном развитии шокоподобной картины, прогрессирующего отека и кровоизлияний в поврежденных конечностях. Тяжелые расстрой­ства могут возникнуть и у пострадавших, которые в момент освобож­дения от завалов чувствовали себя хорошо. Нередко отек достигает такой степени, что исчезает пульсация периферических артерий. На коже резко отечной конечности, подвергшейся сдавлению, появля­ются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. На­ряду со снижением давления, частым пульсом и общей заторможен­ностью могут наблюдаться жажда, повторная рвота. Продолжитель­ность раннего периода 1—2 суток. В течение этого времени часть пос­традавших погибает от тяжелых расстройств кровообращения. По истечении 2—3 дней с момента травмы эти нарушения могут посте­пенно исчезнуть и после кратковременного улучшения на первый план выступают свойственные промежуточному периоду явления ос­трой почечной недостаточности токсической природы.

Если функция почек восстанавливается, то с середины второй недели начинается поздний период травматического токсикоза, ха­рактеризующийся рядом местных синдромов. После рассасывания травматического отека поврежденной конечности выявляются по­верхностные или глубокие очаги омертвения мягких тканей, кото­рые соответствуют участкам, подвергшимся максимальному сдав­лению. Изредка наступает омертвение целых сегментов конечнос­тей. Вовлечение в этот процесс нервной ткани вызывает появление жгучих болей. Следствием травмы нередко являются мышечная ат­рофия и контрактуры (неподвижность) суставов.

Пострадавшему после освобождения конечности необходимо как можно раньше наложить иммобилизацию, предпочтительнее пневматическую шину. Жгут накладывают только при длительном (в течение 15 часов) и интенсивном раздавливании конечностей, когда пострадавшему необходимо их ампутировать. Место наложе­ния жгута должно быть выбрано на границе пострадавших и непов­режденных участков конечности. Не следует забывать о других противошоковых мероприятиях: дать обезболивающие, горячий чай, водку с промедолом и др.

В раннем периоде, если преобладают явления шока, проводит­ся противошоковое лечение в полном объеме. Отчетливый положи­тельный эффект дает местное охлаждение поврежденной конечнос­ти, так как оно ограничивает развитие отека. Холод используется в течение 5 — 7 дней с перерывами. Температура кожи должна быть

не ниже 16 —18°. О положительном влиянии холода говорит умень­шение боли, ликвидация синюшности и мраморности кожи.

При сильном отеке, приводящем к угрожающему сдавлению тканей, производят "пампасные" разрезы со вскрытием фасциаль-ных влагалищ.

В промежуточном периоде для восстановления работы почек внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, маннитол. Мочегон­ные препараты вводить нельзя, так как они препятствуют восста­новлению поврежденного почечного эпителия. Показана двусто­ронняя паранефральная блокада.

В позднем периоде главное значение имеют мероприятия, нап­равленные на местное лечение повреждения конечностей и общеук­репляющую терапию. Не следует забывать об антибиотиках во из­бежание инфекционных осложнений.

Травматическая асфиксия

Данный симптомокомплекс развивается при резком сдавлива­нии груди, живота или всего туловища. Причинами травматичес-кой асфиксии являются: сдавление человека в толпе, засыпание сыпучими материалами, аварии. Название "травматическая асфик­сия" происходит от сходства окраски пострадавшего с окраской кожных покровов при тяжелой асфиксии.

Клиническая картина зависит от тяжести состояния. Кожные покровы головы, шеи, верхней половины груди имеют багровую, пурпурно-красную, темно-фиолетовую, а в тяжелых случаях почти черную окраску с мелкоточечными кровоизлияниями, которые рас­пространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, конъюн­ктиву глаз. Там, где одежда плотно прилегает к коже, кровоизлияния отсутствуют. Отмечается четкая граница между пораженными и здо­ровыми участками кожи. Кровоизлияние и венозный застой приво­дят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Вены вер­хних конечностей расширены, переполнены кровью, отчетливо вы­бухают через кожу. У пострадавшего наблюдается возбуждение или заторможенность, вплоть до потери сознания, боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, ослаблены зрение и слух. В тяжелых случа­ях зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тяжесть состояния во многом зависит от сопутствующих повреждений и осложнений: мно­жественных переломов ребер и позвоночника, повреждений легоч­ной ткани и бронхов, гемо- и пневмоторакса, а также нарушений це­лостности органов брюшной полости.

Неотложная помощь. В легких случаях пострадавшему придает­ся полусидячее положение, обеспечивается покой, дают чай, кофе,

алкоголь. Важное место отводится применению обезболивающих средств. Тугая повязка при переломах ребер не накладывается.

В тяжелых случаях при неэффективном самостоятельном дыха­нии и нарушении сердечной деятельности до прибытия бригады ско­рой помощи производят искусственную вентиляцию легким способом "изо рта в рот" или "изо рта в нос" и непрямой массаж сердца.

Утопление

Утопление — это нарушение жизненно важных систем организ­ма (центральной нервной системы, дыхания, кровообращения) под воздействием водной среды, реже иной жидкости.

Среди многих причин утопления ведущее место занимает эмо­циональный фактор — страх. Существенную роль при утоплении играет температура воды, ее характер (пресная, морская). Утопле­ние может развиваться быстро при раздражении водой слизистой носа или слухового нерва.

Особую опасность представляет купание в состоянии алкоголь­ного опьянения или похмелья. Причинами утопления также явля­ются болезненные состояния, переутомление, механические трав­мы при прыжках в воду, неумение плавать.

При извлечении пострадавшего без признаков жизни различа­ют следующие типы утонувших: "белый", "синий", на шее которо­го нет вздувшихся вен, "синий" со вздутыми на шее венами.

У "белого" утонувшего кожа бледная, что говорит о том, что смерть наступила мгновенно, как правило, от испуга, холодной во­ды, инфаркта и т. п. Пострадавший в воде практически не дышал, поэтому она не успела попасть в легкие. Результаты оживления у них более благоприятные, чем у "синих".

У "синего" утонувшего, на шее которого нет вздувшихся вен, воды в легких небольшое количество, предположительно он уто­нул быстро, и смерть наступила от удушья.

Самым тяжелым является "синий" тип утонувшего со вздувши­мися на шее венами. Обычно это происходит, когда человек активно борется за свою жизнь и в легкие попадает много воды, которая, про­никая в сосуды, увеличивает объем крови, следствием чего является вздутие вен на шее. Оживить такого пострадавшего очень трудно.

Неотложная помощь при утоплении. Если пострадавший, из­влеченный из воды, в сознании и у него имеются самостоятельные дыхание и сердцебиение, то его надо успокоить, снять мокрую одежду, согреть, интенсивно растереть тело, переодеть в сухую одежду, укутать, дать горячий чай, кофе.

В том случае, если у пострадавшего имеются самостоятельные дыхание и сердцебиение, а сознание отсутствует, то следует прове­рить проходимость дыхательных путей: пальцем, обернутым тканью, проверить, нет ли во рту песка, ила, рвотных масс, проте­зов, и очистить ротовую полость. После чего проверить состояние языка, и если есть хрипящее, затрудненное дыхание, голову пос­традавшего, лежащего на спине, запрокидывают назад. Оказываю­щий помощь одну руку подкладывает под заднюю поверхность шеи, а другой надавливает на лоб, при этом открывается рот пос­традавшего. Если данный прием не приводит к полному открытию дыхательных путей (грудная клетка не поднимается), выдвигают нижнюю челюсть вперед: оказывающий помощь встает у изголовья пострадавшего, лежащего на спине, захватывает четырьмя пальца­ми обеих рук угол нижней челюсти и, упираясь большими пальца­ми в скуловые кости, выдвигает нижнюю челюсть вперед так, пока зубы нижней челюсти не окажутся впереди верхних. При этом по­ложении корень языка отходит от задней стенки глотки и освобож­дает вход в гортань и трахею. Целесообразно дать понюхать ватку с нашатырным спиртом, расстегнуть стесняющую его одежду или быстро снять ее. При необходимости следует немедленно присту­пить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.

При отсутствии признаков жизни необходимо установить: жив или мертв пострадавший? Для этого проводят несколько приемов, позволяющих оценить состояние кровообращения и дыхания. Сок­ращения сердца выявляются выслушиванием сердечных тонов ухом в области левого соска и определением пульса на сонных ар­териях. Охватив с одной стороны большим, а с другой указатель­ным и средним пальцами выступающий на передней поверхности шеи щитовидный хрящ, соскальзывают по его боковым стенкам кзади по направлению к позвоночнику. При наличии сердечных сокращений под кончиками пальцев появится ощущение толчков (пульсация) сонных артерий.

Для оценки внешнего дыхания наблюдаем за ритмичными дви­жениями грудной клетки, расширяющейся и поднимающейся при вдохе и опускающейся при выдохе. Если дыхательные движения ослаблены и на глаз не заметны, ко рту и носу пострадавшего надо поднести зеркало. Если есть самостоятельное дыхание, то зеркало потеет.

У живого человека отмечается реакция зрачков на свет. Если прикрыть глаза от света ладонью, а затем быстро убрать ее — сок­ращение зрачков укажет на то, что человек жив.

Существуют относительные и абсолютные признаки смерти. При отсутствии сердцебиения, дыхания, реакции на уколы, зрачка

на свет отказываться от спасательных мероприятий не следует. Они должны продолжаться до появления абсолютных (биологи­ческих) признаков смерти: помутнение и высыхание роговицы гла­за, при сдавлении глаза с боков пальцами зрачок суживается, напо­миная "кошачий глаз", охлаждение тела, появление трупных пя­тен, которые образуются через 40 — 60 минут после смерти от зас­тоя крови. Кровь у мертвого человека не свертывается и в силу сво­ей тяжести стекает в нижележащие части тела. Через 2—3 часа нас­тупает трупное окоченение, заключающееся в напряженности мышц.

При отсутствии признаков биологической смерти приступают к оживлению, методика которого отличается у "белых" и "синих" пос­традавших. У "белых" тонувших необходимо обеспечить проходи­мость путей и проводить непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких по обычной методике. У "синих" пострадавших после очищения рта и глотки от песка, ила, инородных тел удаляют воду из верхних дыхательных путей. Пострадавшего кладут нижним отделом грудной клетки на бедро согнутой в колене правой ноги спа­сателя, надавливают на спину левой рукой, сдавливая грудную клет­ку, как бы "выжимая" воду из верхних дыхательных путей. На это отводится не более 30 секунд. Не следует пытаться удалить всю воду из легких: как только вытекло примерно около 1 л — сразу же при­ступают к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию по известной методике. Если через несколько минут появляются призна­ки эффективности реанимационных мероприятий (кожа розовеет, зрачки суживаются, легкие при вдохе раздуваются, появляются тол­чки на крупных артериях), то оживление не прекращают в течение 2 — 3 часов. Если же в течение 30 минут признаков жизни добиться не удается, то дальнейшая реанимация является малоперспективной.

После оказания медицинской помощи для предотвращения поздних осложнений пострадавшего госпитализируют в лечебное учреждение.

Глава 8 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Перелом — это полное или частичное нарушение целостности костей. При повреждении кости в той или иной степени почти всег­да повреждаются окружающие ее мягкие ткани: мышцы, сухожи­лия, фасции, сосуды, нервы.

Классификация переломов

Переломы бывают врожденные и приобретенные. В зависимос­ти от происхождения они делятся на травматические, при кото­рых повреждается здоровая кость, и патологические, когда насту­пает изменение болезненно поврежденной кости (остеомиелит, ту­беркулез» опухоль). Патологические переломы могут возникнуть при самой незначительной травме, а иногда и без нее. Если в облас­ти перелома нарушена целостность кожного покрова, он носит наз­вание открытого.

Травматические переломы составляют 15 % всех повреждений. У стариков в связи со значительной хрупкостью кости ломаются даже от легкой травмы. Чаще всего возникают переломы костей ко­нечностей. У детей вследствие эластичности костей переломы наб­людаются реже. В ряде случаев у них перелом проходит по линии эпифизарного хряща на плечевой, лучевой и большеберцовой кос­тях (эпифизиолиз).

Переломы бывают полные и неполные. К неполным относятся трещины и надломы костей. Трещины обычно встречаются при повреждении плоских костей (черен, лопатка). У детей нередки поднадкостничные переломы (потипу "зеленой веточки", без пов­реждения надкостницы).

В зависимости от числа переломов кости у одного больного го­ворят об одиночных или множественных переломах. При послед­них кость повреждается в нескольких местах.

При тяжелых травмах, кроме переломов, могут быть поврежде­ны и органы. Например, перелом черепа сочетается с повреждени­ем вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам моче­вого пузыря. Такие переломы называются осложненными.