Возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану

Па протяжении многовекового существования медицины, вплоть до второй половины XIX в., одной из самых грозных опасностей операций и ранений была инфекция.

В атмосфере и на всех предметах, с которыми мы соприкасаемся, находится огромное количество микробов, в т. ч. и таких, которые вызывают различные гнойные осложнения ран и опасные заболевания — столбняк, газовую гангрену, флегмону и др. Микробы попадают в рану, как правило, извне. До середины XIX в. больницы сами являлись рассадником инфекции. Так, например, раны больных обмывались одной и той же губкой, нити для ил вон или перевязки сосудов перед их вдеванием в ушко иголки нередко смачивались слюной и т. д. Именно инфекция была причиной тяжких осложнений и частой гибели раненых и оперированных. Смертность от гнойного заражения после ампутации конечностей в то время доходила до 90 %.

Н. И. Пирогов, постоянно сталкивавшийся с тяжелыми инфекционными осложнениями различных ран и операций, с горечью писал: "Если я оглянусь на кладбище, где похоронены зараженные в госпиталях, то я не знаю, чему удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества".

Пирогов сделал первый шаг к уяснению истинной причины раневых осложнений. Еще в середине XIX в., до появления учения о микробах, он создал учение о миазмах (особых веществах пли живых существах, являющихся причиной нагноения). А в 1867 г. английский хирург Дж. Листер высказал смелую идею: нагноение случайных и операционных ран, а также все остальные операционные осложнения вызываются попаданием в рану из окружающей среды разнообразных микробов. Для борьбы с этими микробами он предложил пользоваться 2 — 5 % раствором карболовой кислоты. С этой целью руки хирурга и операционное поле обмывались карболовой кислотой, в

воздухе операционной распылялись ее пары, а после окончания операции рана покрывалась несколькими слоями марли, пропитанной той же кислотой. Этот листеровский метод, заключавшийся в уничтожении микробов в ране химическими средствами, получил название антисептики (апИ против, 5Ср$1§ — гнию; противогнилостный).

Микробы могут жить как в аэробных (с доступом атмосферного кислорода), так и в анаэробных (без доступа атмосферного кислорода) условиях.

13 зависимости от характера микробов выделяют гноеродную, анаэробную и специфическую раневую инфекцию.

Гноеродная инфекция. Проникая в рану, она вызывает воспаление и нагноение. Наиболее распространенные гноеродные бактерии стафилококки и стрептококки. Они находятся почти на всех предметах, коже, слизистых оболочках, одежде, в воздухе. Довольно устойчивы и вызывают гнойные процессы в организме.

Менингококки поражают преимущественно мозговые оболочки головного и спинного мозга, гонококки — слизистые мочеполовых путей, пневмококки - ткань легкого и синовиальные оболочки суставов. Значительно осложняет течение гнойных процессов кишечная палочка, которая обитает в кишечнике и местах, загрязненных испражнениями. Очень задерживает заживление раны синегноиная палочка, наличие которой легко определить по зеленой окраске повязок.

Анаэробная инфекция. Вызывается патогенными анаэробами. Назовем основные из них.

Палочка газовой гангрены самый распространенный возбудитель газовой инфекции. Она образует споры, вырабатывает токсины п газ. Токсины разрушают эритроциты, поражают нервную систему, вызывая интоксикацию организма.

Палочка злокачественного отека выделяет токсины, вызывающие отек мышц и подкожной клетчатки. Образует споры.

Септический вибрион, выделяя токсины, способствует развитию быстро распространяющегося отека за счет серозного и серозно-геморрагического воспаления тканей, поражает сосуды, ведет к омертвению мышц и клетчатки.

Бацилла, растворяющая ткань, образует токсины, которые вызывают омертвение и расплавление тканей,

Специфическая инфекция. Наибольшую опасность в хирургии представляет возбудитель столбняка. Столбнячная палочка устойчива к высоким температурам. Она образует токсины, которые оказывают патологическое действие на нервную систему и разрушают эритроциты. Столбнячная палочка живет и развивается только в анаэробных условиях.

Заражение раны микроорганизмами может наступить из двух источников экзогенного и эндогенного.

Экзогенной называют инфекцию, попавшую в организм из внешней среды: из воздуха (воздушная), с предметов, соприкасающихся с раной (контактная), со слюной и слизью, выделяемой персоналом при разговоре и кашле (капельная), с предметов, оставляемых в тканях, например, швы и тампоны (имплантацпопная).

Эндогенная инфекция находится в организме больного (на коже, в дыхательных путях, кишечнике) и может быть занесена в рану непосредственно во время операции или после нее по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Однако попавшая в организм инфекция не всегда вызывает патологический процесс. Это обусловливается действием защитных сил организма. Если человек ослаблен кровопотерей, облучением, охлаждением и другими факторами, то его защитные силы резко снижаются, что облегчает быстрое и беспрепятственное размножение микробов.

Антисептика

В современном понятии антисептика - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или организме в целом.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика заключается в очищении раны от микробов и нежизнеспособных тканей (промывание гнойных полостей, иссечение краев и дна раны в ранние сроки для удаления попавших в нее микробов). Физическая антисептика включает физические методы, при помощи которых в ране создаются условия, препятствующие жизни и размножению микробов. Например, наложение гигроскопической ватно-марлевой повязки, применение подсушивающих порошков, гипертонических растворов, высушивание раны с помощью воздуха, облучение ее ультрафиолетовыми лучами, лазером.

Химическая антисептика — один из важнейших методов профилактики и лечения раневой инфекции — предусматривает использование химических веществ, называемых антисептиками. Антисептические средства, кроме губительного воздействия на микроорганизмы, в большинстве случаев оказывают и патологическое действие на ткани.

Биологическая антисептика основана на использовании большой и весьма разнообразной по механизму действия группы препаратов,

8
воздействующих не только на микробную клетку пли ее токсины, но и на регуляторы, повышающие защитные силы организма. К таким препаратам относятся антибиотики, бактериофаги, анштоксины, вводимые обычно в виде сывороток (противостолбнячной, противогангренозной), протеолптические ферменты.

Смешанная антисептика -- самый распространенный в настоящее время вид антисептики, включающий одновременное применение нескольких ее видов. Например, при ранении проводится первичная хирургическая обработка раны (механическая антисептика) и вводи! см противостолбнячная сыворотка (биологическая антисептика).

В настоящее время используется большое количество разнообразных антисептиков.

Антисептические средства. Спиртовой раствор йода (5 10 ⁰0 применяется для дезинфекции операционного поля и кожи рук, смазывания краев раны, прижигания мелких ссадин и ран.

Йодоформ оказывает выраженное дезинфицирующее действие. Препарат подсушивает рану, очищает ее и уменьшает разложение. Назначается в виде присыпки, 10 % мази.

Раствор Люголя состоит из чистого йода и йодида калия, растворенного в спирте или воде. Применяется для промывания гнойных полостей.

Йодонат, йодо.'иш, йодопирон представляют собой комплексы йода с поверхностно-активными соединениями. Применяются в 1 % концентрации для обработки операционного поля и обеззараживания рук.

Хлорамин Б обладает антисептическим действием, основанным па выделении свободного хлора. Используется 2 % раствор для обеззараживания рук, стерилизации резиновых перчаток, катетеров, дренажных трубок, для лечения инфицированных ран, обработки кожи при поражении отравляющими веществами кожно-нарывного действия.

Дгюцид •-• хлорсодержащий антисептик, обладающий большой бактерицидностью. Выпускается в таблетках № 1 и >А> 2. Применяемся в разведении 1: 5000 (две таблетки Х° 1 или одну таблетку Х° 2 растворяют в 5 л теплой кипяченой воды) для обработки рук, операционного поля, стерилизации резиновых и пластмассовых изделий, инструментов, промывания гнойных ран. Асептичность кожи сохраняется при этом не менее 2 часов.

Перекись водорода (3 % раствор) хорошо очищает рану от гноя, остатков погибших тканей за счет большого количества кислорода, который образуется при соприкосновении перекиси с тканями и кровью. Обладает кровоостанавливающим действием, используется для промывания рак, полостей, полосканий, тампонады носа.

 

Гидроперит - комплексное соединение перекиси водорода с мочевиной. Выпускается в таблетках. Для получения 1 % раствора в 100 мл воды растворяют 2 таблетки гидроперита, который являемся заменителем перекиси водорода.

Калия перматанат (марганцовокислый калии.) дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 0,1 0,5 % растворе используется для промывания зловонных ран, в 2 - • 5 °ь растворе как дубящее средство для лечения ожогов.

Формалин (0,5 % раствор) применяется для дезинфекции инструментария и резиновых изделий.

Карболовая кислота - сильнодействующий яд, применяется в виде 2 — 5 % раствора для дезинфекции инструментария, резиновых перчаток, катетеров, жилых помещений, обеззараживания выделений.

Тройной раствор (20 г формалина, 10 г карболовой кисло! ы, 30 г углекислого натрия на 1000 мл дистиллированной воды) используется для стерилизации инструментария и резиновых изделий.

Спирт этиловый, или винный, оказывает дезинфицирующее, подсушивающее и дубящее действие. Применяется 96 % раствор для обработки рук, операционного поля, стерилизации режущего инструментария и аппаратуры, шовного материала, приготовления противошоковых растворов.

Бриллиантовый зеленый и метиленовый синий анилиновые красители. Используются как антисептическое средство в виде 0,1 •- 1 % спиртового раствора при ожогах и гнойничковых поражениях кожи.

Фурацилин используется в растворе 1: 5000 для лечения гнойных ран и промывания полостей или в виде 0,2 % мази. Губительно действует на анаэробную инфекцию.

Фурагин эффективен в растворе 1:13000 для лечения раневых инфекций и ожогов.

Серебра нитрат применяется как дезинфицирующее средство для промывания ран, полостей, мочевого пузыря в разведении 1: 500 - 1: 1000; 10 % раствор используется для прижигания избыточных грануляций.

Дегмин, дегмицид, ритоссит обладают антибактериальной активностью. Применяются для обработки рук медицинского персонала и операционного поля.

Хлоргексидина биглюконат используется для обработки рук медицинского персонала и операционного поля, стерилизации инструментов.

Надмуравьиная кислота (первомур) — антисептический раствор, представляющий собой смесь перекиси водорода и муравьи

10
ной кислоты. Для обработки рук, стерилизации перчаток, инструментария приготовляют рабочий раствор: в стеклянную колбу наливают 171 мл 30 % раствора перекиси водорода и 81 мл 85 % раствора муравьиной кислоты, колбу встряхивают и помещают в колод на 1 • 1,5 часа. Исходный раствор разводят 10 л прокипяченной или дистиллированной воды.

Ряд перечисленных антисептиков в повседневной практике не используется, однако при чрезвычайных ситуациях использование их станет актуальным.

Сульфаниламидные препараты. Оказывают выраженное бактерицидное действие на гноеродные микробы. В отличие от антисептиков первой группы почти не влияют на организм. Плохо растворимы в воде.

Антибиотики. Это вещества микробного, растительного или животного происхождения, избирательно подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов. Антибиотики являются биологическим антисептиком, оказывающим бактериостатическое и бактерицидное действие.

Наиболее эффективно комбинированное применение антибиотиков с другими препаратами.

Асептика —- это профилактическое уничтожение микроорга­низмов, предупреждающее возможность их попадания в рану, ткани и органы при хирургических операциях, перевязках и других лечебно-диагностических манипуляциях. Асептический метод складывается из стерилизации материала, инструментов, приборов и приемов обращения со стерильными предметами, а также из строгого соблюдения правил обработки рук перед операцией и перевязкой. Асептика составляет основу современной хирургии, а стерилизация является основой асептики.

Различают паровой, воздушный и химический методы стерилизации.

Белье, перевязочный материал, шприцы, стеклянную посуду, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды) укладывают в специальные металлические барабаны - биксы или двойные плотные матерчатые мешки, которые загружают в автоклавы (специальные паровые стерилизаторы). Стерилизация производится паром при давлении 2 атмосферы в течение 45 минут. Для контроля за качеством стерилизации используются мочевина и бензойная кислота, которые имеют определенную температуру плавления. Невскрытый бикс считается стерильным в течение 3 суток.

11
Воздушным методом стерилизуют хирургический, гинекологический, стоматологический инструментарий, шприцы в сухожаровых шкафах при температуре 180°— 1 час, 160°— 2,5 часа.

Примером химического метода стерилизации является погружение режущего инструментария в спирт на 30 минут.

При определенных ситуациях инструментарий можно стерилизовать кипячением, погружая его в кипятильник или кастрюлю с дистиллированной или дважды прокипяченной водой, 2 % раствор соды в течение 45 минут от момента закипания. В экстренных случаях инструментарий прожигают, а белье проглаживают утюгом.

В настоящее время предпочтение отдается белью, шприцам, инструментам одноразового использования.

Подготовка рук к хирургической работе. Руки моют с мылом под проточной водой, высушивают стерильной салфеткой и в течение 2 — 3 минут обрабатывают 0,5 % раствором хлоргексндина биглюконата или раствором первомура, или другого предназначенного для этой цели антисептического раствора, затем надевают сте­рильные резиновые перчатки. Если перчатки отсутствуют, то после обработки рук кончики пальцев, ногтевые ложа и складки кожи смазывают 5 % спиртовым раствором йода.

Обработка операционного поля. Оно троекратно смазывается стерильным тампоном, смоченным 1 % раствором йодоната или 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата. При обработке операционного поля по методу ФилончиковаТроссина кожа смазывается спиртом, а затем дважды 5 % спиртовым раствором йода.

В какой бы трудной и напряженной обстановке ни проводилась хирургическая работа, забвение требований асептики недопустимо.

Операционное белье (хирургические халаты, маски для защиты от капельной инфекции, простыни для укрывания больного, матерчатые салфетки для обкладывания операционного поля) стерилизуется так же, как и перевязочный материал (марлевые бинты, салфетки, тампоны, турунды, шарики, вата), паром иод давлением в автоклавах (специальных паровых стерилизаторах).