Результаты и прогноз после АКШ (МКШ)

· Летальность после АКШ – 5,7%; у лиц моложе 75 лет – 1,4%, у больных со стенокардией без ИМ в анамнезе – 0,5%.

· Пятилетняя выживаемость после АКШ – 96%, при консервативном лечении той же категории больных – 60%.Частота ИМ после АКШ – 1% в год, без АКШ > 3%.

· В течение 1-го года проходимость АКШ сохраняется у 80% больных, затем частота окклюзий шунтов – 2% в год, а через 5 лет – 5% в год. Результаты лучше после МКШ (поэтому в настоящее время АКШ и МКШ комбинируют). У женщин результаты в 2,5 раза хуже.

· При поражении 1 КА (исключая ствол ЛКА) результаты АКШ сравнимы с результатами консервативной терапии.

· При поражении 2 и более КА при стенокардии ФК I-II хирургическое лечение улучшает качество жизни, избавляет пациента от приступов стенокардии и постоянного приема антиангинальных препаратов, существенно не влияя на отдаленную выживаемость.

· При ФК III-IV АКШ хирургическое лечение увеличивает и отдаленную выживаемость.

 

Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация.

· Принцип: с помощью «холодного» лазера создается 30-60 канальцев в миокарде либо трансмиокардиально (на работающем сердце), либо эндомиокардиально (катетером).

· Это альтернатива АКШ у больных с тяжелым поражением дистального русла и низкой фракцией выброса Лж.

 

 

I. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

1. Определение: это острое нарушение коронарного кровообращения без повреждения миокарда, связанное с нестабильностью атеросклеротической бляшки и тромботического процесса на ее поверхности.

2. К нестабильной стенокардии относят:

· Изменение характера ангинозных приступов (особенно длительность свыше 15 минут и необходимость в использовании больших доз нитроглицерина для их купирования), в меньшей степени их частоты и интенсивности.

· Появление приступов стенокардии покоя на фоне имеющейся стенокардии напряжения;

· Впервые возникшая стенокардия (давность до 1 месяца).

· Стенокардия в раннем периоде (первые 2 недели) после ИМ.

· Длительность нестабильной стенокардии – до 30 суток, после которых ее следует называть рефрактерной к консервативной терапии тяжелой стабильной стенокардией.

 

Патогенез

· Нестабильная стенокардия всегда связана с нестабильностью атеросклеротической бляшки. При этом происходит изъязвление, надрыв бляшки, кровоизлияние в бляшку. Все вышеперечисленное приводит к развитию пристеночного тромбообразования и длительного коронароспазма с резким уменьшением просвета коронарной артерии, а также к артериоартериальной эмболии сосудов дистального русла.

 

Диагностика

· Клиника. ЭКГ с обязательным холтеровским монитоированием.

· Нормальные уровни МВ-фракции КФК, АСТ, ЛДГ, тропонина-Т (в отличие от ИМ).

· Коронарография: выраженный коронароспазм, плохое контрастирование дистального русла, флотирующий тромб в просвете коронарной артерии.

 

Лечебная тактика

· При нестабильной стенокардии больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии на 48 часов (острый период), где ему должна проводится в полном объеме интенсивная терапия как при ИМ. Она включает в/в введение 0,1% нитроглицерина (перлинганит) или изосорбида динитрата (изокет), пероральный прием пролонгированных форм нитратов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция. Кроме этого должна проводится мощная антитромботическая и антиагрегантная терапия: гепарин в/в, аспирин и тиклид. При развитии острой сердечной недостаточности обязательно назначить сердечные гликозиды и диуретики. В тяжелых случаях при выраженной гипотонии следует подумать о внутриаортальной баллонной контрпульсации.

· Если эффект от лечения получен, то в последующем – плановая коронарография с последующим решением вопроса о возможном методе интервенционном методе лечения.

· Если эффект от лечения отсутствует, то выполняют экстренную коронарографию с последующими интракоронарной фибринолитической терапией и ангиопластикой (обычно на фоне ТАБК). При невозможности выполнить последнюю производится экстренное АКШ.

· Летальность при плановых операциях при НС – 4%, при экстренных – 10%.

 

II. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Патогенез.

· В подавляющем большинстве случаев причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии, меньшую роль отводят длительному коронароспазму и артериоартериальной эмболии.

· В течение первых шести часов (острейший период или период острой ишемии) возможен лизис тромба, тогда некроз миокарда не наступит. К концу первых суток (острый период) гистологически и макроскопически определяется зона некроза миокарда, начинаются процессы воспаления и лизиса некротизированных кардиомиоцитов, через 10 суток (подострый период) развиваются процессы рубцевания и мягкий рубец из грануляционной ткани формируются к концу 4-8 недели, к концу 6 месяца формируется плотный постинфарктный рубец.

· Площадь острой ишемии и некроза определяет возможность развития кардиогенного шока.

 

Клиника и диагностика

· Ангинозный статус более 20 минут, не купируемый приемом нитроглицерина и ненаркотическими анальгетиками.

· Признаки острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, отек легкого) и тяжелые нарушения ритма.

· ЭКГ: дислокация ST, инверсия зубца T, патологический зубец Q (патогномоничный признак), аритмии.

· Повышение МВ-фракции КФК, тропонина-Т, АСТ, ЛДГ_{1 и 5} с обязательной нормализацией к 2-3 суткам (КФК), к 4-5 суткам (АСТ и к 10-14 суткам (ЛДГ), тропонина-Т к 14 суткам

· Лихорадка и лейкоцитоз к концу первых суток и в течение первой недели, и в течение месяца – повышенная СОЭ.

· В постинфарктном периоде обычно развиваются нарушения ритма и хроническая сердечная недостаточность.

 

3. Осложнения ИМ: кардиогенный шок и отек легких, нарушения ритма (желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия, блокады), тромбоэмболии артерий большого круга, разрыв стенки Лж (в промежутке 2-10 дней – процессы лизиса), разрыв МЖЖП, отрыв папиллярных мышц с острой клапанной недостаточностью, аневризма Лж.

 

Лечебная тактика

· Консервативное лечение такое же как и при нестабильной стенокардии. Обязательны b-адреноблокаторы и антагонисты кальция (сокращают зону ишемии), адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками. При развитии кардиогенного шока – ТАБК. Период нахождения в отделении интенсивной терапии – 10 суток (опасность развития тяжелых осложнений).

· Экстренная фибринолитическая (в том числе интракоронарная) и антитромботическая терапия с последующей баллонной ангиопластикой эффективны если с момента ИМ прошло не более 6 часов.

· АКШ в плановом порядке выполняют не ранее чем через 4 месяца после ИМ. Показаниями к экстренному АКШ являются: тромбоз КА во время ангиопластики или коронарографии, кардиогенный шок, трансмуральный ИМ давностью не более 6 часов, ранний рецидив стенокардии после ИМ.

· Летальность при АКШ в сроки до 6 часов – 5%, в более поздние сроки – 10%. 5-летняя выживаемость после ангиопластики и АКШ – 90%, при консервативном лечении – 80%.