Патогенез и патологическая анатомия

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Парадокс болезней: большинство людей, жалуясь на аллергические расстройства и простуду, боятся рака или СПИДа, а умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.

 

АКТУАЛЬНОСТЬ

· На ИБС приходится примерно 1/3 всех смертей в цивилизованных странах.

· По данным ВОЗ ИБС занимает I место среди основных причин смерти и инвалидизации населения трудоспособного возраста во всем мире

· В России ежегодно от ИБС умирает более 1 млн. человек.

· Ежегодно в США у больных с ишемической болезнью сердца выполняется более

- 1 млн. коронарографий

- 400 тыс. коронарных ангиопластик и стентирований

- 300 тыс. операций аортокоронарного (маммокоронарного) шунтирования общей стоимостью более 6 млрд. долларов

· По странам СНГ – в год не более 2 тыс. АКШ.

· Потребность в коронарной ангиопластике и стентировании составляет около 800 операций на 1 млн. населения в год, что в Ставропольском крае составляет 2500 операций в год.

· Потребность в АКШ составляет около 300 операций на 1 млн. населения в год, что в Ставропольском крае составляет около 1500 операций в год.

· Потребность в интервенционных вмешательствах удовлетворена всего на 0,3%, главным образом за счет кардиохирургических клиник Москвы и Санкт-Петербурга.

· В этой связи в 2000 г. в Ставропольском крае была принята программа “Развитие сердечно-сосудистой хирургии” и 24 сентября 2002 года на базе Ставропольской краевой клинической больницы, при поддержке Губернатора и Правительства края, открыто отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, а сосудистый центр был преобразован в отделение сердечно-сосудистой хирургии.

АНАТОМИЯ

· Коронарные артерии в норме отходят от синусов аорты. От правого синуса отходит правая коронарная артерия, от левого – левая коронарная артерия.

· Правая коронарная артерия через отходящие от нее ветви питает правый желудочек, правое предсердие и 1/3 левого желудочка по задней поверхности.

· Ствол левой коронарной артерии делится на две основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. Артерии осуществляют кровоснабжение 2/3 левого желудочка и левого предсердия.

· В зависимости от кровоснабжения нижнебоковой стенки левого желудочка выделяют

· Слайд правый

· Слайд левый

· Слайд сбалансированные типы кровоснабжения миокарда

ЭТИОЛОГИЯ

· Атеросклероз коронарных артерий – у 95%.

· Другие причины – 5%

- аневризмы восходящей аорты

- неспецифический аортоартериит

- специфический аортит

- врожденные аномалии

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ИБС

Внезапная коронарная смерть

Стенокардия

- Стабильная (ФК I-IV)

- Нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя постинфарктная)

- Спонтанная (Принцметала)

Безболевая ишемия миокарда

Инфаркт миокарда

- Q-негативный

- Q-позитивный

Кардиосклероз

Хроническая аневризма сердца

Нарушения ритма (как единственное проявление ИБС)

Хроническая недостаточность кровообращения

· Однако с практических позиций целесообразно выделять следующие формы ишемической болезни сердца:

1. Хроническая ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия покоя, аритмический вариант ИБС).

2. Нестабильная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Кардиальные осложнения ИБС:

- постинфарктная аневризма левого желудочка

- постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки

- постинфарктная недостаточность митрального клапана

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИБС

· Электрокардиография

· Ультразвуковая диагностика

· Коронароангиография

· Вентрикулография

· Изотопное сканирование (сцинтиграфия) миокарда.

Электрокардиография

· Скрининговый метод определения наличия ишемии миокарда, очагов некроза и рубцевания, позволяет примерно локализовать зону поражения.

· Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях (чувствительность – 70%) – выявляет острую ишемию миокарда (приступ стенокардии или инфаркт), постинфарктный рубец и нарушения ритма.

· ЭКГ с физической нагрузкой: велоэргометрия и тредмил-тест (чувствительность 80 %) – выявляет скрытую коронарную недостаточность.

· Чреспищеводная электрокардиостимуляция (чувствительность 80 %) – альтернатива ЭКГ с физической нагрузкой у больных с хронической артериальной недостаточностью, сердечно-легочной недостаточностью.

· ЭКГ с фармакологическими пробами:

- нитроглицериновая – положительная динамика на ЭКГ после его приема подтверждает диагноз ИБС;

- эргометриновая (провоцирует спазм коронаров) – выявляет ишемию миокарда, обусловленную коронароспазмом (спонтанная стенокардия покоя)

· Суточное (холтеровское) мониторирование (чувствительность – 90%) – фиксирует суточные транзиторные ишемические изменения и нарушения ритма.

 

Ультразвуковая диагностика

· Позволяет диагностировать гипо- и дискинезию сегментов желудочков, толщину стенок и размеры полости желудочков, фракцию выброса.

· Позволяет диагностировать осложненные формы ИБС: аневризмы, недостаточность митрального клапана, ДМЖП.

· Допплер-режим позволяет выявить турбулентный поток в полостях сердца при органическом поражении клапанного аппарата, ДМЖП, турбулентный поток крови по ЛКА И ПМЖА.

· Внутрисосудистое УЗИ позволяет:

- одновременно визуализировать поперечное и продольное изображение сосуда

- быстро проводить исследования сосудов и их количественный анализ

- определить морфологическую структуру сосудов и атеросклеротических бляшек:

ü плотность

ü кальциноз

ü тромбоз

· Колор-кинезис – цветное картирование зон ишемии миокарда и кардиосклероза.

Коронароангиография

· В настоящее время это основной метод верификации диагноза и определения показаний к хирургическому лечению или ангиопластике и стентированию.

· Техника выполнения: под местной анестезией, по Сельдингеру, пунктируется бедренная, реже подмышечная или лучевая артерия, затем по проводнику к синусам аорты подводится диагностический катетер, через который в устье коронарных артерий вводится по 5-10 мл контрастного препарата (Ультравист-300, Омнипак) с одновременной рентгенографией и получением в режиме реального времени качественного изображения всего коронарного русла.

· Слайд ЛКА

· Слайд ПКА

· Показания к коронарографии:

- Стабильная стенокардия напряжения III-IV ФК, резистентная к медикаментозному лечению

- Стабильная стенокардия напряжения любого функционального класса, после перенесенного ОИМ

- Нестабильная стенокардия

ü впервые возникшая

ü прогрессирующая

ü ранняя постинфарктная

ü вариантная Принцметала

- Безболевая ишемия миокарда, при наличии высокого риска ОИМ и внезапной смерти

- Рецидив стенокардии после ранее выполненной коронарной ангиопластики

- Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования

- Острый инфаркт миокарда с давностью заболевания менее 6 часов

 

Противопоказания к коронарографии

- хроническая недостаточность кровообращения, III-IV функциональный класс, фракция выброса менее 35%

- клапанные пороки сердца со значительным нарушением внутрисердечной гемодинамики

- злокачественная артериальная гипертензия

- почечная недостаточность (уровень креатинина более 200 ммоль/л)

- печеночная недостаточность

- острое желудочно-кишечное кровотечение (давность до 3 мес.)

- острые инфекционные заболевания

- хронические обструктивные заболевания легких в стадии декомпенсации, или осложненные ДН III степени

- сахарный диабет в стадии декомпенсации

- аллергические реакции на рентгенконтрастные вещества в анамнезе

- отказ больного от интервенционного и хирургического лечения

Вентрикулография

При вентрикулографии около 50 мл контрастного вещества (Урографин, Ультравист-300, Омнипак) вводится в полость левого желудочка с одновременной рентгенографией. Данное исследование позволяет оценить сократимость левого желудочка, а также определить кинетику его отдельных сегментов, однако с появлением ЭХОкардиографии (неинвазивное вмешательство) его использование ограничивается.

 

 

Клиника

· Основные клинические признаки хронической ишемии:

- периодически развивающийся ангинозный приступ

- признаки сердечной недостаточности

- аритмии

· Выделяют следующие формы хронической ИБС: стабильную стенокардию напряжения, спонтанную стенокардию покоя, безболевую ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости, кардиосклероз.

· При стабильной стенокардии напряжения ангинозный статус характеризуется загрудинной болью с иррадиацией в левую руку, левую половину туловища, лица и шеи. Боль четко связана с физической нагрузкой и после ее прекращения проходит не позднее чем через 15 минут (чаще через 1-2 мин). Загрудинные боли легко купируются приемом нитроглицерина. Стабильная стенокардия напряжения характеризуется стабильной клинической картиной (одинаковая физическая нагрузка, одинаковая длительность и частота приступов, одинаковая субъективная характеристика приступов, одинаковые дозы нитроглицерина, необходимые для купирования приступа).

· Наиболее частые нарушения ритма у больных с ИБС: желудочковая экстрасистолия и нарушения проводимости, реже – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

· Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения (Канадская классификация): I – ангинозный статус возникает только при интенсивных физических нагрузках; II- при ходьбе на расстоянии более 500 м или при подъеме более чем на 1 этаж; III- при ходьбе на расстояние 100-500 метров или при подъеме менее чем на 1 этаж; IV – при ходьбе на расстояние менее 100 м, а также появление стенокардии покоя.

· Спонтанная стенокардия покоя характеризуется возникновением ангинозного приступа вне связи с физической нагрузкой. При этом толерантность к нагрузке или не изменена или даже повышена. Длительность приступа 5-15 минут (максимум до 20 минут). Спонтанная стенокардия обусловлена преходящим спазмом коронарных артерий. Достаточно редко встречается изолированно и в 90% сочетается с атеросклеротическим стенозирующим процессом в коронарных сосудах, сопровождающимся стенокардией напряжения. При спонтанной стенокардии на ЭКГ во время приступа регистрируется подъем ST, как при ОИМ, быстро исчезающий после прекращения боли. Эта стенокардия называется вариантной стенокардией (стенокардия Принцметала).

 

Осложнения ТБА

· летальный исход (1,6% - 2,5%)

· острый инфаркт миокарда (2,8% -4,8%)

· экстренное АКШ (1,3% - 1,7%)

· фибрилляция желудочков (1,3% – 1,7%)

· полная А-В блокада (1,6% – 1,8%)

 

Однако при дальнейших клинических исследованиях было выявлено, что через 6 месяцев у 40% больных возникает рестеноз баллонированных артерий, всвязи с чем была предложена методика стентирования (имплантация внутрисосудистого протеза) коронарных артерий

 

Постановка стентов

См слайд

Виды стентов

См слайд

· Стоимость коронарографии около 500 уе

· Стоимость баллонной ангиопластики 1000 уе

· Стоимость стентирования (одного стента) от 1000 до 3000 уе

·

·

·

· Система ротационной атерэктомии “ROTAS”

· Используются эллипсоидные буры из нержавеющей стали с алмазным покрытием, расположенные на кончике гибкого проводящего стержня, вращающегося со скоростью 20 тыс оборотов в минуту

· ЛАЗЕРНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ –

 

· с помощью «холодного» лазерного излучения (на конце световода) делают канал в просвете окклюзированной артерии, далее производят баллонную ангиопластику;

СИСТЕМА УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ
“ANGIOJET”

· при выявлении тромбоза или эмболии коронарных артерий возможно применение системы быстрого удаления тромбов:

система использует высокоскоростные струи физиологического раствора, фрагментирующие тромб, с последующим удалением тромботических масс с помощью вакуума

 

Хирургическое лечение

I. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

1. Определение: это острое нарушение коронарного кровообращения без повреждения миокарда, связанное с нестабильностью атеросклеротической бляшки и тромботического процесса на ее поверхности.

2. К нестабильной стенокардии относят:

· Изменение характера ангинозных приступов (особенно длительность свыше 15 минут и необходимость в использовании больших доз нитроглицерина для их купирования), в меньшей степени их частоты и интенсивности.

· Появление приступов стенокардии покоя на фоне имеющейся стенокардии напряжения;

· Впервые возникшая стенокардия (давность до 1 месяца).

· Стенокардия в раннем периоде (первые 2 недели) после ИМ.

· Длительность нестабильной стенокардии – до 30 суток, после которых ее следует называть рефрактерной к консервативной терапии тяжелой стабильной стенокардией.

 

Патогенез

· Нестабильная стенокардия всегда связана с нестабильностью атеросклеротической бляшки. При этом происходит изъязвление, надрыв бляшки, кровоизлияние в бляшку. Все вышеперечисленное приводит к развитию пристеночного тромбообразования и длительного коронароспазма с резким уменьшением просвета коронарной артерии, а также к артериоартериальной эмболии сосудов дистального русла.

 

Диагностика

· Клиника. ЭКГ с обязательным холтеровским монитоированием.

· Нормальные уровни МВ-фракции КФК, АСТ, ЛДГ, тропонина-Т (в отличие от ИМ).

· Коронарография: выраженный коронароспазм, плохое контрастирование дистального русла, флотирующий тромб в просвете коронарной артерии.

 

Лечебная тактика

· При нестабильной стенокардии больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии на 48 часов (острый период), где ему должна проводится в полном объеме интенсивная терапия как при ИМ. Она включает в/в введение 0,1% нитроглицерина (перлинганит) или изосорбида динитрата (изокет), пероральный прием пролонгированных форм нитратов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция. Кроме этого должна проводится мощная антитромботическая и антиагрегантная терапия: гепарин в/в, аспирин и тиклид. При развитии острой сердечной недостаточности обязательно назначить сердечные гликозиды и диуретики. В тяжелых случаях при выраженной гипотонии следует подумать о внутриаортальной баллонной контрпульсации.

· Если эффект от лечения получен, то в последующем – плановая коронарография с последующим решением вопроса о возможном методе интервенционном методе лечения.

· Если эффект от лечения отсутствует, то выполняют экстренную коронарографию с последующими интракоронарной фибринолитической терапией и ангиопластикой (обычно на фоне ТАБК). При невозможности выполнить последнюю производится экстренное АКШ.

· Летальность при плановых операциях при НС – 4%, при экстренных – 10%.

 

II. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Патогенез.

· В подавляющем большинстве случаев причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии, меньшую роль отводят длительному коронароспазму и артериоартериальной эмболии.

· В течение первых шести часов (острейший период или период острой ишемии) возможен лизис тромба, тогда некроз миокарда не наступит. К концу первых суток (острый период) гистологически и макроскопически определяется зона некроза миокарда, начинаются процессы воспаления и лизиса некротизированных кардиомиоцитов, через 10 суток (подострый период) развиваются процессы рубцевания и мягкий рубец из грануляционной ткани формируются к концу 4-8 недели, к концу 6 месяца формируется плотный постинфарктный рубец.

· Площадь острой ишемии и некроза определяет возможность развития кардиогенного шока.

 

Клиника и диагностика

· Ангинозный статус более 20 минут, не купируемый приемом нитроглицерина и ненаркотическими анальгетиками.

· Признаки острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, отек легкого) и тяжелые нарушения ритма.

· ЭКГ: дислокация ST, инверсия зубца T, патологический зубец Q (патогномоничный признак), аритмии.

· Повышение МВ-фракции КФК, тропонина-Т, АСТ, ЛДГ_{1 и 5} с обязательной нормализацией к 2-3 суткам (КФК), к 4-5 суткам (АСТ и к 10-14 суткам (ЛДГ), тропонина-Т к 14 суткам

· Лихорадка и лейкоцитоз к концу первых суток и в течение первой недели, и в течение месяца – повышенная СОЭ.

· В постинфарктном периоде обычно развиваются нарушения ритма и хроническая сердечная недостаточность.

 

3. Осложнения ИМ: кардиогенный шок и отек легких, нарушения ритма (желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия, блокады), тромбоэмболии артерий большого круга, разрыв стенки Лж (в промежутке 2-10 дней – процессы лизиса), разрыв МЖЖП, отрыв папиллярных мышц с острой клапанной недостаточностью, аневризма Лж.

 

Лечебная тактика

· Консервативное лечение такое же как и при нестабильной стенокардии. Обязательны b-адреноблокаторы и антагонисты кальция (сокращают зону ишемии), адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками. При развитии кардиогенного шока – ТАБК. Период нахождения в отделении интенсивной терапии – 10 суток (опасность развития тяжелых осложнений).

· Экстренная фибринолитическая (в том числе интракоронарная) и антитромботическая терапия с последующей баллонной ангиопластикой эффективны если с момента ИМ прошло не более 6 часов.

· АКШ в плановом порядке выполняют не ранее чем через 4 месяца после ИМ. Показаниями к экстренному АКШ являются: тромбоз КА во время ангиопластики или коронарографии, кардиогенный шок, трансмуральный ИМ давностью не более 6 часов, ранний рецидив стенокардии после ИМ.

· Летальность при АКШ в сроки до 6 часов – 5%, в более поздние сроки – 10%. 5-летняя выживаемость после ангиопластики и АКШ – 90%, при консервативном лечении – 80%.

 

Постинфарктная аневризма

· Образуется как в остром периоде инфаркта, так и отдаленные сроки. Частота – у каждого пятого после трансмурального инфаркта.

· В 85% формируется из передней или переднебоковой стенки Лж. 5-летняя выживаемость – 20% (смерть от разрыва аневризмы).

· Диагностика: ИМ в анамнезе, хроническая левожелудочковая недостаточность, стенокардия, систолический шум на верхушке, кардиомегалия, эхокардиоскопия, вентрикулография.

· Тактика: абсолютное показание к хирургическому лечению (обычно в сочетании с АКШ, которое предшествует резекции аневризмы). Методы – резекция аневризмы, аневризмораффия и аневризмопликация (при небольших анеризмах).

 

Постинфарктный ДМЖП

· Развивается обычно в остром периоде, при этом выживают 30% больных. Частота- до 2%.

· Диагностика – как врожденные ДМЖП, основной синдром – прогрессирующая сердечная недостаточность.

· Тактика – хирургическое лечение (пластика ДМЖП после АКШ).

 

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Парадокс болезней: большинство людей, жалуясь на аллергические расстройства и простуду, боятся рака или СПИДа, а умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.

 

АКТУАЛЬНОСТЬ

· На ИБС приходится примерно 1/3 всех смертей в цивилизованных странах.

· По данным ВОЗ ИБС занимает I место среди основных причин смерти и инвалидизации населения трудоспособного возраста во всем мире

· В России ежегодно от ИБС умирает более 1 млн. человек.

· Ежегодно в США у больных с ишемической болезнью сердца выполняется более

- 1 млн. коронарографий

- 400 тыс. коронарных ангиопластик и стентирований

- 300 тыс. операций аортокоронарного (маммокоронарного) шунтирования общей стоимостью более 6 млрд. долларов

· По странам СНГ – в год не более 2 тыс. АКШ.

· Потребность в коронарной ангиопластике и стентировании составляет около 800 операций на 1 млн. населения в год, что в Ставропольском крае составляет 2500 операций в год.

· Потребность в АКШ составляет около 300 операций на 1 млн. населения в год, что в Ставропольском крае составляет около 1500 операций в год.

· Потребность в интервенционных вмешательствах удовлетворена всего на 0,3%, главным образом за счет кардиохирургических клиник Москвы и Санкт-Петербурга.

· В этой связи в 2000 г. в Ставропольском крае была принята программа “Развитие сердечно-сосудистой хирургии” и 24 сентября 2002 года на базе Ставропольской краевой клинической больницы, при поддержке Губернатора и Правительства края, открыто отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, а сосудистый центр был преобразован в отделение сердечно-сосудистой хирургии.

АНАТОМИЯ

· Коронарные артерии в норме отходят от синусов аорты. От правого синуса отходит правая коронарная артерия, от левого – левая коронарная артерия.

· Правая коронарная артерия через отходящие от нее ветви питает правый желудочек, правое предсердие и 1/3 левого желудочка по задней поверхности.

· Ствол левой коронарной артерии делится на две основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. Артерии осуществляют кровоснабжение 2/3 левого желудочка и левого предсердия.

· В зависимости от кровоснабжения нижнебоковой стенки левого желудочка выделяют

· Слайд правый

· Слайд левый

· Слайд сбалансированные типы кровоснабжения миокарда

ЭТИОЛОГИЯ

· Атеросклероз коронарных артерий – у 95%.

· Другие причины – 5%

- аневризмы восходящей аорты

- неспецифический аортоартериит

- специфический аортит

- врожденные аномалии

 

 

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

· В патогенезе коронарной ишемии выделяют два периода:

- ангиоспатический

- период неадекватного кровоснабжения.

· В ангиоспатическом периоде отсутствует гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий. Причиной ишемии миокарда является спазм коронарных артерий или их неспособность расширяться соответственно росту потребности миокарда в кислороде (физическая нагрузка). Это связывают с уменьшением выработкой эндотелием коронаров ERF (эндотелийрелаксирующего фактора), чему способствуют даже начальные атеросклеротические изменения в артериальной стенке.

· В периоде неадекватного кровоснабжения всегда имеется гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий. В развитии ишемии миокарда играют роль следующие факторы: стабильный стеноз, недостаточность коллатералей и спазм коронаров.

· Длительная ишемия миокарда (даже без инфаркта) приводит к ишемической кардиомиопатии (гипо, дискинезия ишемизированных зон), а затем – к кардиосклерозу с развитием сердечной недостаточности, аритмий, дисфункции клапанного аппарата. Если рубцовым изменениям подвергается более 15% миокарда Лж, начинает снижаться фракция изгнания, если более 40% - развивается рефрактерная сердечная недостаточность.

· Частота поражения коронарных артерий:

- На 1 месте по частоте поражения при любом типе кровооснабжения стоит передняя межжелудочковая артерия (40 %):

ü передняя стенка левого желудочка

ü передняя часть межжелудочковой перегородки

ü передняя ножка пучка Гиса

- На 2 месте – правая коронарная артерия(30 %):

ü правый желудочек

ü задняя и часть боковой стенки левого желудочка

ü задняя часть межжелудочковой перегородки

ü синусовый и атриовентрикулярный узлы

ü задняя часть пучка Гиса

- На 3 месте стоит огибающая артерия (20 %)

ü тупой край и боковая стенка левого желудочка (при правом типе кровоснабжения)

ü + задняя стенка левого желудочка и атриовентрикулярный узел (при левом и сбалансированном типах кровоснабжения)

- Ствол левой коронарной артерии поражается реже всего (в 10 %), однако прогноз при этом самый неблагоприятный.

· Для ветвей ЛКА (ПМЖА и ОА) гемодинамически значимым является стеноз более 70% диаметра, для основного ствола ЛКА – более 50%, для ПКА – более 30%.

· В компенсации коронарного кровообращения играют важную роль как внутрисистемные, так и межсистемные анастомозы, главными из которых являются апикальные анастомозы (между ПМЖА и ЗМЖА).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ИБС

Внезапная коронарная смерть

Стенокардия

- Стабильная (ФК I-IV)

- Нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя постинфарктная)

- Спонтанная (Принцметала)

Безболевая ишемия миокарда

Инфаркт миокарда

- Q-негативный

- Q-позитивный

Кардиосклероз