Прийняття усної заяви про вчинене кримінальне правопорушення

(або таке, що готується)

 

місто Косів 20 листопада 2012 року

 

Час початку: 16 год. 10 хв.

Час завершення: 16 год. 40 хв.

Слідчий слідчого відділу Косівського РВ ГУМВС України у Львівській області Іванов Андрій Андрійович у присутності осіб: _______________

(їх прізвище, ім'я, по-батькові, дата народження та місце проживання)

яким заздалегідь повідомлено про застосування технічних засобів фіксації, умови та порядок їх використання: _____________________________________

____________________________________________________________________

(характеристики технічних засобів фіксації та носіїв інформації, які застосовуються ____________________________________________________________________

при проведенні процесуальної дії, підписи осіб)

 

з дотриманням вимог статей 55, 60, 104, 214 КПК України прийняв усну заяву від:

Зеленько Оксани Петрівни, 1990 року народження, домогосподарка, місце проживання: вул. Лісова, 2 в с. Космач Косівського району Львівської області; контактний телефон: [phone]; паспорт АБ 142713 виданий 19.01.2006 Косівським РВ ГУМВС України у Львівській області

про вчинений щодо неї злочин, передбачений ч. 1 ст. 152 КК України.

 

Гр. Зеленько О.П. попереджена про кримінальну відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення кримінального правопорушення.

підпис

Гр. Зеленько О.П. роз’яснено права заявника відповідно до ст. 60 КПК України:

1) отримати від органу, до якого він подав заяву, документ, що підтверджує її прийняття і реєстрацію;

2) подавати на підтвердження своєї заяви речі і документи;

3) отримати інформацію про закінчення досудового розслідування.

підпис

 

Гр. Зеленько О.П. заявила:

ЗМІСТ ЗАЯВИ:

1. Обставини події (дата, час, місце): 20 листопада 2012 року, близько 13.00 години Павлов Микола Іванович в с. Космач Косівського району Львівської області побив і зґвалтував мене.

2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку суму, яким способом злочинці заволоділи майном (проникнення у житло чи інше приміщення, напад, вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо проникнення, то яким шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення вікна, через кватирку, іншим способом); яке майно викрадено, де воно знаходилося, наявність документів, які підтверджують придбання і вартість втраченого майна, його прикмети, коли і де придбано: Протиправними діями мені матеріальної шкоди задано не було.

3. Чи застосовувалося фізичне насильство або погроза його застосування, у чому це конкретно виявилось, які предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо) використовувалися під час нападу? Якщо було вимагання майна чи права на нього або вчинення будь-яких дій майнового характеру з погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень, пошкодження майна тощо, то в чому конкретно виявилися ці дії? Так, під час нападу на мене, фізичне насильство виявилося у нанесенні ударів кулаками у різні частини тіла. Мені були заподіяні тілесні ушкодження.

 

 

4. Чи заподіяні кому-небудь тілесні ушкодження, до якого медичного закладу звертався, де він розташований, чи перебував на стаціонарному або амбулаторному лікуванні? Так, мені заподіяні тілесні ушкодження, але до медичного закладу у зв`язку з цим не зверталася.

 

 

5. Чи бачив особу, яка вчинила кримінальне правопорушення, чи може її впізнати, за якими прикметами? Так, я бачила нападника, це брат мого чоловіка Павлов Микола Іванович, 1951 року народження, уродженця с. Космач, громадянина України, який проживає за адресою: с. Космач Косівського району Львівської області, вул. Лісова, 18

 

 

6. Чи були очевидці вчинення кримінального правопорушення, що відомо про них? Очевидцем насильницьких дій щодо мене є моя сусідка – Лариса Миколаївна Єфименко (проживає по вул. Лісовій, 4 в с. Космач) яка почула мої крики про допомогу і прибігла.

Заявником зазначено:

Мною особисто прочитано, написано вірно, зауважень та доповнень не маю.

підпис О.П. Зеленько

Заяву прийняв:

Слідчий СВ Косівського РВ

ГУМВС України в Львівській області підпис А.А. Іванов

20 листопада 2012 року

Зеленько О.П.

 

87543, вул. Лісова, 2, с. Космач Косівського району

Львівської області

ДОВІДКА