Обследованных в кабинете КДК

 

Номер в регистре

№ полиса обязательного мед. страхования

Дата заполнения

Фамилия Имя Отчество

Пол пациента: муж; жен

Возраст

Адрес

Социальное положение 1) Руководитель 2) Служащий 3) Рабочий 4) Учащийся 5) Неработающий

Вес

Рост

ИМТ (N- 18,5-24,9)

АД (N – менее 140/80 мм.рт.ст.)

Холестерин (N – менее 5.0 ммоль/л)

Глюкоза (N – менее 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды

Табакокурение: Да Нет

(форма 025-12у) ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА (выдержка)

№ медицинской карты ____________________________________________________ Дата

1.Код категории льготы

2. Номер страхового полиса

3. СНИЛС

4. Пациент: код

Ф.и.о.

5. Пол 1-муж.; 2-жен.;

6. Дата рождения

7. Документ, удостоверяющий личность

8. Адрес регистрации по месту жительства

9. Житель 1-город; 2-село

10. Социальный статус 1-дошкольник: 1.1.– организован, 1.2. – неорганизован, 2 – учащийся, 3 – работающий, 4 – неработающий; 5 – пенсионер; 6 - военнослужащий, код 7 – член семьи военнослужащего; 8 -БОМЖ

11. Инвалидность: 1 – I гр., 2 – II гр., 3 – III гр., 4 – ребенок инвалид, 5 – инвалид с детства, 6 – установлена впервые в жизни, 7 - снята

12. Специалист: код

Ф.и.о.

13. Специалист: код

Ф.и.о.

14. Вид оплаты: 1 – ОМС; 2 – бюджет; 3 – платные услуги, в т.ч.4 – ДМС; 5 - другое

15. Место обслуживания: 1 – поликлиника, 2 – на дому, в т.ч. 3 – актив.

16. Цель посещения: 1- заболевание; 2 – профосмотр; 3 – патронаж; 5 - другое

17. Результат обращения: случай закончен: 1 – выздоровл.; 2 – улучшение; 3 – динамическое набл., направлен: 4 – на госпитализацию, 5 – в дневной стационар, 6 – стационар на дому, 7 – на консультацию в др. ЛПУ, 9 – справка для получения путевки, 10 – санаторно-курортная карта

18. Диагноз МКБ

19. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС)

20. Характер заболевания: 1- острое (+), впервые в жизни установленное хроническое(+); 2 – диагноз установлен в предыдуш. году или ранее(-)

21. Диспансерный учет: 1-состиоит; 2-взят; 3-снят; в т.ч. 4-по выздоровлению

22. Травма:- производственная: 1-промышленная; 2-транспортная, вт.ч. 3-ДТП; 4-с/х; 5-прочие

непроизводственная: 6-бытовая; 7-уличная; 8-транспортная, вт.ч.9-ДТП; 10-школьная; 11-спортивная; 12-прочие

13-полученная в результате террористических действий

28. Документ временной нетрудоспособности: 1 – открыт; 2 – закрыт;

29. Причина выдачи: 1-заболевание; 2-по уходу; 3-карантин; 4-прерывание беременности; 5-отпуск по беременности и родам; 6-сан.курорт. лечение

29.1 пол 1-муж; 2-жен. (возраст лица, получившего документ в/н)

30. Рецептурный бланк

(Форма №025/у-04) МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (выдержка)

№____________

1. Страховая медицинская организация___________________________________________________________________

 

2. Номер страхового полиса ОМС

3. Код льготы

4. СНИЛС

 

5. Фамилия_________________________________________________________________________

6. Имя _____________________________________________________________________________

7. Отчество _________________________________________________________________________

8. Пол: М Ж

9. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

10. Адрес постоянного места жительства: область ____________________, район _____________________, населенный пункт _____________,

улица _____________________________________, дом _______________, корпус_________, квартира________________

11. Адрес регистрации по месту пребывания область _____________________________, район ___________________________,

населенный пункт ______________________, улица _____________________________, дом ___________, корпус_______, квартира________

12. Телефон домашний __________________________________________ служебный __________________________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)____________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

14. Инвалидность _____________________________________

15. Место работы_______________________________________________________________________________________________________

Профессия _________________________________, должность _____________________________________, иждивенец__________________

16. Перемена адреса и места работы _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

18. Группа крови, Rh _________________________________

19. Лекарственная непереносимость ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(форма 030/у) КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения (выдержка)

 

Код или № медицинской карты амбулаторного больного

(история развития ребенка)________________________________

 

Фамилия врача____________________________________________   Должность _______________________________________________   Дата взятия на учет ________________________________________   Дата снятия с учета ________________________________________   Причина снятия ___________________________________________

1. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение_____________________________________________ 2. Диагноз установлен в первые в жизни (дата)________________ 3. Код по МКБ_______________________________ 4. Сопутствующие заболевания______________________________ _________________________________________________________ 5. Заболевание выявлено: 5.1 при обращении за лечением 5.2 при профосмотре 6. Код льготы

7. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________________

8. Пол М/Ж 9. Дата рождения ________________________________________________

10. Адрес проживания _____________________________________________________________________________________________________

11. место работы (учебы, дошкольное учреждение) ____________________________________________________________________________

12. Профессия (должность) _________________________________________________________________________________________________

13. Контроль посещений ___________________________________________________________________________________________________

Даты явок

Назначено явится

Явился

Даты явок

Назначено явится

Явился

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

№ п/п	Дата начала	Дата окончания	Мероприятия

 

Справка для получения путевки (форма 070/у) (выдержка)

от «___»___________________201 года №

1. Выдана (ФИО)_______________________________________________________

2. Пол 2.1 Мужской 2.2 Женский

.

.

3. Дата рождения

4. Адрес ______________________________________________________________

5. Номер в системе ОМС _______________________________________________

6. Регион проживания (код) 7. Ближайший регион (код)

 

8. Климат в месте проживания

 

9. Климатические факторы в месте проживания

 

10. Код льготы

 

11. Документ, удостоверяющий право на получения набора социальных услуг номер ________________ серия______________

 

.

.

дата выдачи

 

12. СНИЛС

13.Сопровождение (необходимо или нет) _______________________________

14 № истории болезни или амбулаторной карты __________________________

15. Диагноз

Коды МКБ-10

 

 

16. Лечащий врач _____________________________________________________

17. Рекомендуемое лечение

17.1 Санаторно-курортное _____ 17.2 Амбулаторно-курортное ______

18. Предпочтительное место лечения ____________________________________

_____________________________________________________________________

19. Рекомендуемые сезоны лечения _____________________________________

Санаторно-курортная карта № _______ (форма 072/у) (выдержка)

 

1. Лечащий врач ______________________________________________________

2. Выдана ____________________________________________________________

 

.

.

 

3. Пол М/Ж 4. Дата рождения

5. Адрес _____________________________________________________________