Внедрение возбудителя в организм

Брюшной тиф и паратифы А и Б – это инфекционные заболевания, вызванные сальмонеллами тифа или паратифа и характеризующиеся бактериемией, интоксикацией, лихорадкой, наличием розеолезной сыпи и поражением лимфатического аппарата (преимущественно - тонкой кишки).

 

Этиология

Сальмонелла брюшного тифа (первоначально ее называли палочкой брюшного тифа) - S. typhi – в 1880 г. была открыта К. Эбертом, через 4 года в чистой культуре ее выделил Г. Гаффки. Но ещё раньше - в 1876 г. – возбудителей брюшного тифа обнаружил в пейеровых бляшках тонкой кишки русский ученый Н.И. Соколов.

В 1898 г. и 1900 г. были обнаружены и идентифицированы возбудители заболевания, напоминавшего брюшной тиф; болезнь назвали паратифом, а микроорганизмы – палочками паратифа А (открыта Брийоном и Кайзером, носит их имена) и паратифа В (открыта Шоттмюллером). Все они вошли в последующем в единый род сальмонелл. Возбудитель брюшного тифа относится по серологическим свойствам к группеД, паратифов – соответственно, к группам А и В.

S.typhi – грамотрицательная палочка, имеет жгутики и антигены: соматический термостабильный О-АГ(9, 12) жгутиковый термолабильный Н-АГ, поверхностный соматический Vi-АГ (отличается выраженной иммуногенностью и антифагоцитарной активностью). Vi-антиген, подавляя фагоцитоз, способствует длительной персистенции возбудителя в организме.

В динамике заболевания первоначально в крови появляются О-антитела, затем Н-антитела. По выраженности ответа на Vi-АГ принято судить о возможном формировании бактерионосительства: у потенциальных носителей Vi-антитела выявляются в значительно больших титрах, чем у пациентов, выздоравливающих окончательно, без риска носительства.

Из других свойств S.typhi, имеющих отношение к прогнозу заболевания, можно отметить возможность формирования L-форм под влиянием антибиотиков. В виде L-форм возбудитель может длительно персистировать в организме, вызывая рецидивы и носительство. И еще одна особенность S. typhi: эта сальмонелла имеет более 100 фаготипов (S.paratyphi B – 10 фаготипов). Фаготипирование абсолютно необходимо при расследовании вспышек и спорадических заболеваний брюшного тифа, особенно в тех случаях, когда как источник инфекции подозреваются несколько человек.

Эпидемиология

Источником брюшного тифа является только человек (больной или носитель). Источниками паратифа В могут быть также домашние животные и птицы. От 1 до 11% кур, свиней, коров имеют S. paratyphi В в желчи, содержимом кишечника, селезенке.

Больной брюшным тифом представляет наибольшую опасность как источник инфекции на 2-3-й неделе болезни, когда деструктивные процессы в кишечнике достигают максимального уровня (некроз и отторжение некротических масс). Особенно опасны больные легкими и стертыми формами – они продолжают работать, посещать общественные места, активно общаться с окружающими. (Выделение возбудителя начинается уже в конце инкубационного – начале лихорадочного периодов болезни).

Механизм передачи брюшного тифа – фекально-оральный. В одном грамме испражнений содержатся сотни миллионов брюшно-тифозных палочек, в одном миллилитре мочи – десятки миллионов. Сальмонеллы брюшного тифа хорошо переносят замораживание (несколько месяцев), но под действием высокой температуры погибают: при кипячении - мгновенно, при температуре 50⁰ - за 1 час.

Во внешней среде устойчивость возбудителя довольно значительна. Возбудитель брюшного тифа сохраняется в испражнениях 5-30 дней, на белье - около 2 недель. В воде брюшнотифозная палочка выживает длительно: в чистой стоячей – 1,5 года, в проточной – 5-10 дней, в водопроводной – до 3 месяцев, в иле колодцев и болот – до 4-6 месяцев. Таким образом, вода является одним из ведущих факторов передачи брюшного тифа. “Водные” вспышки, в основном, связаны с загрязнением децентрализованных систем водоснабжения. Масштабы вспышки зависят от вида водного источника – например, “колодезная” вспышка может быть небольшой, если этим колодцем пользуется несколько семей, или крупной, если колодцем пользуются многие и он находится, например, около оживленной дороги. Вспышек, связанных с загрязнением централизованных систем водоснабжения, “водопроводных” – значительно меньше, но количество заболевших в этих случаях бывает огромным.

Водные вспышки могут возникать в любое время года, несколько чаще – летом (купание) и осенью (смыв испражнений дождями, загрязнение мест водозабора). В любом случае возникновение водной вспышки связано с проникновением в воду фекалий.

Другими важными факторами передачи брюшного тифа являются пищевые продукты. Они инфицируются грязными руками, водой. Особое внимание следует обратить на молоко, в котором возбудитель не только сохраняется, но и размножается. Следовательно, человек получает большую дозу инфекта. В таком случае инкубационный период укорачивается, течение заболевания бывает более тяжелым, летальность – высокой. Поражаются преимущественно дети.

Существует и еще один путь передачи – контактно-бытовой. В неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях заражение может произойти непосредственно при контакте с больным или (чаще) через предметы обихода, особенно при поздней изоляции больного. Индекс контагиозности брюшного тифа – 0,4 (заражается около 40% контактных). Инфицирующая доза составляет от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток (в опытах на добровольцах).

Примерами могут служить наблюдаемые нами случаи брюшного тифа, связанные с различными путями передачи возбудителя, в г. Спасске, Таджикистане, г. Рязани. Брюшной тиф у военнослужащих, вернувшихся из Афганистана и т.д. Б. Эверт – заразившийся от бабушки бактерионосителя, семья военных медиков(гос питаль Рыбновского района), солдат из Чечни, покупавший молоко.

Патогенез

Французской школой ученых, а затем школой А.Ф.Билибина разработана фазовая теория патогенеза брюшного тифа. Конечно, схема эта несколько условна и многие явления протекают одновременно, наслаиваясь друг на друга. Выделяют следующие звенья патогенеза:

· внедрение возбудителя в организм

· лимфаденит, лимфангит

· бактериемия

· интоксикация

· паренхиматозная диффузия

· выведение возбудителя из организма

· аллергические реакции лимфоидной ткани тонкой кишки

· формирование иммунитета и восстановление физиологического равновесия

 

Лимфаденит, лимфангит

Проникшие в тонкую кишку сальмонеллы активно внедряются в лимфоидные образования тощей кишки – солитарные фолликулы и пейеровы бляшки. Происходит бурное размножение микроба с формированием очага инфекции. Отсюда по лимфатическим путям сальмонеллы достигают регионарных лимфоузлов – мезентериальных, где создается второй очаг инфекции, а затем проникают и в забрюшинные лимфоузлы..

Достигнув определенного количества, микроб с током лимфы через грудной проток попадает в кровеносную систему и начинается следующая фаза

Бактериемия

Возникновение бактериемии означает конец инкубационного периода и начало клиники; первые клинические проявления – подъем температуры.

Даже в неиммунной крови сальмонеллы гибнут через 2 недели в результате воздействия бактерицидных факторов крови. А на фоне иммунного ответа с первых часов заболевания в результате гибели микробов в кровяном русле высвобождаются эндотоксины, развивается интоксикация.

Интоксикация

Токсин (липидно-сахаридный комплекс) обладает сильным пирогенным действием, а также оказывает значительное влияние на центральную и периферическую нервную систему. Он угнетает как симпатическую, так и парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, однако в большей мере бывает подавлено влияние симпатического нерва. В результате преобладающим становится тонус парасимпатической нервной системы (тонус блуждающего нерва - n.vagus). Развивается относительная ваготония: бледность, вялость, снижение тонуса сосудов и снижение артериального давления, урежение пульса. Появляется «относительная брадикардия»: в норме пульс соответствует температуре и при повышении ее на 1⁰ ускоряется примерно на 10 ударов, а при брюшном тифе вследствие влияния блуждающего нерва такого ускорения не происходит, пульс как бы отстает от температуры (например, при температуре тела 39,5⁰ пульс составляет не ожидаемые 100 ударов, а 80-90 ударов в минуту). Пульс может быть дикротичным: пальцы врача на лучевой артерии ощущают двойную пульсовую волну вследствие снижения тонуса сосудистой стенки.

При тяжелом течении болезни возможно развитие инфекционно-токсического шока. Развитие полиорганной недостаточности и ее характер определяют в этом случае прогноз инфекции.

Перистальтика кишечника под влиянием блуждающего нерва ускоряется. Однако при брюшном тифе чаще наблюдаются запоры – за счет местного угнетающего воздействия токсинов на вегетативную нервную систему кишечника – Мейсснеровское и особенно – Ауэрбаховское сплетения.

На центральную нервную систему токсин также оказывает значительное воздействие, клинически характеризующееся инфекционно-токсической энцефалопатией, особенно выраженной при тяжелом течении брюшного тифа, когда развивается «Status typhosus» – выраженная заторможенность, адинамия, иногда - отсутствие сознания, бред. У всех больных отмечается головная боль, нарушение сна (до полного его отсутствия), снижение аппетита.

Развивается токсический миокардит, гепатит. Поражается костный мозг и возникает лейкопения и тромбоцитопения.

Паренхиматозная диффузия

Возбудитель разносится с током крови по всему организму и фиксируются в различных органах («паренхиматозная диффузия микробами»), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС).

Проникновение в печень и селезенку сопровождается развитием гепатоспленомегалии. В костном мозге S. typhi и ее токсины вызывают первично реакцию раздражения, затем – выраженное угнетение кроветворения: в разгар болезни отмечается лейкопения за счет уменьшения нейтрофилов. В ретикулогистиоцитарной системе процесс из генерализованного переходит в локализованный, поскольку микроб в клетках этой системы обычно погибает, либо обусловливает различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).

Клиника

Брюшной тиф относится к острым инфекционным заболеваниям с четко выраженной цикличностью и периодичностью. Брюшной тиф -

Антропонозная острая бактериальная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется бактериемией, универсальным поражением ретикуло-эндотелиальной системы, циклическим течением, лихорадкой,инфекционно-токсической энцефалопатией, сыпью, гепато-лиенальным синдромом, язвенным поражением тонкой кишки. Типичные осложнения – кишечное кровотечение и перфорация тонкой кишки. Лабораторная диагностика основана на выделении культуры возбудителя (преимущественно из крови) и сероконверсии специфических антител. Антибактериальные препараты (левомицетин, фторхинолоны, ампициллин,бисептол, цефалоспорины 111 поколения) определяют успех терапии.

Клиническая формула БТ сводится к лихорадке, выраженному общетоксическому синдрому, вплоть до токсической энцефалопатии, абдоминальным кишечным проявлениям.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРЮШНОГО ТИФА

1. По характеру течения:

· Типичные формы

· Атипичнные формы (стертые, абортивные, амбулаторные, редко встречающиеся: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит и др.).

11. По длительности течения:

· Острая

· Рецидивирующая

111. По тяжести течения:

· Легкая

· Среднея тяжести

· Тяжелая

1V. По наличию осложнений:

· Без осложнений

· Осложнения:

a) Специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, инфекционно-токсический шок)

b) Неспецифические осложнения (пневмония, паротит, холецистит, тромбофлебит, отит, стафилодермия и др.).

Диагностика

1. Бактериологические исследования: гемокультура – безусловное подтверждение диагноза; отрицательный результат исследования не исключает брюшного тифа. Кровь на исследование можно брать в течение всего лихорадочного периода, но лучше – в ранние сроки. Это целесообразно и с целью ранней диагностики, и в связи с тем, что в поздние сроки болезни возбудитель в крови находится в меньшем количестве, а лихорадка может быть обусловлена токсинемией.

Возможны и другие бактериологические исследования:

· выделение брюшнотифозной палочки из мочи (в период лихорадки и позже) - уринокультура,

· выделение из розеолы (на посев берется капля лимфы, вытекающей при прокалывании розеолы) – розеолокультура, исследование проводится редко,

· выделение S. typhi из кала (оптимальный срок исследования – конец 2-й недели – до 4-й недели, что соответствует отторжению некротических масс из язв, где содержится большое количество возбудителя) – копрокультура,

· выделение из пунктата костного мозга – миелокультура.

Серологическая диагностика

Раньше для диагностики брюшного тифа использовалась реакция Видаля, в настоящее время предпочтение отдается РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) и РПГА (реакция пассивной гемагглютинации). Диагностическим считают титр 1:200 (1:160). Серологическое исследование необходимо проводить в динамике, с интервалом в 5-7 дней. Если первое исследование имеет отрицательный результат, а в дальнейшем появляются антитела, в титре - не менее диагностического, то это считается серологическим подтверждением диагноза. Если первое исследование уже дало положительный результат (обнаружены антитела), то для доказательства брюшного тифа необходимо в динамическом исследовании получить нарастание титра антител не менее, чем в 4 раза. Например, первый результат – 1:200, второй – 1:1600.

У людей, недавно привитых от брюшного тифа, возможны положительные серологические реакции в высоких титрах - например, 1:400, но в динамике титры не нарастают.

Рекция Vi –гемагглютинации ставится с целью выявления уровня Vi –антител и определения прогноза в отношении формирования бактерионосительства; у потенциальных носителей титры могут составить от 1:160 и выше, в благоприятных случаях – до 1:160. В любом случае потребуется динамическое серологическое наблюдение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Центральная пневмония

Бруцеллез (острая форма)

Лимфогранулематоз

Сепсис

Туберкулезный менингит

Милиарный туберкулез

Сыпной тиф

Лечение

Режим: постельный – до 6-10 дня нормальной температуры; больному разрешают ходить с 10-12 дня нормальной температуры.

Диета: стол N1 по Певзнеру. Разрешаются полужидкие каши на воде, протертые супы, картофельное пюре, сухари из белого хлеба, кисель, чай. Исключаются специи, молоко, продукты содержащие грубую растительную клетчатку (черный хлеб, овощи).

 

Антибактериальная терапия

Левомицетин в суточной дозе 2,0 г (по 0,5 г 4 раза в день), в тяжелых случаях возможно увеличение суточной дозы до 3,0 г, но при улучшении самочувствия и снижении температуры тела доза уменьшается до оптимальной терапевтической - 2,0 г.

Другим препаратом выбора считается ампициллин – в суточной дозе 4,0 г, в тяжелых случаях – до 6,0-8,0 г.

 

При клинической неэффективности одного из названных препаратов он заменяется другим либо комбинируется с ним. Возможно применение цефалоспоринов (Цефтриаксон 2,0 / сут) или других антибиотиков, активных в отношении сальмонеллы брюшного тифа (например – фторхинолона ципрофлоксацина).

Продолжительность курса антибактериального лечения значительная: антибиотики назначаются до 10-12 дня нормальной температуры. Это необходимо для предупреждения рецидивов и бактериионосительства.

В случае возникновения рецидива назначается (по возможности) препарат, которого больной еще не получал. В комбинации препаратов могут быть добавлены ко-тримоксазол (бактрим, бисептол–480) или нитрофураны. Курс лечения этими препаратами составляет не менее 14 дней.

Помимо антибактериальной терапии проводится лечение, направленное на уменьшение интоксикации (растворы глюкозы, электролитов, гемодез, реополиглюкин). Глюкокортикостероиды применяют только по жизненным показаниям - при выраженных нарушениях микроциркуляции; необходимо помнить, что их назначение повышает риск возникновения рецидивов и бактерионосительства.

Для ускорения репарации слизистой рекомендуется витамин U (метилметионинсульфония хлорид) – по 0,05 г 3 раза в день в течение 20-30 дней.

Назначаются также ферментные препараты.

Проводится контроль стула.

 

Лечение кишечного кровотечения: 12 -часовой голод, затем ограничение питья. Назначаются гемостатические препараты, местно - холод. Как правило, больного брюшнотифозным кишечным кровотечением ведут консервативно, лишь в исключительных случаях проводится оперативное лечение. Язвы в кишечнике, как правило, расположены близко, стенки кишки рвутся и больной может не выдержать большого хирургического вмешательства.

Перфорация лечится только оперативным путем. В прежние годы хирурги проводили резекцию кишечника, в последнее время используется и ушивание (с клиновидной резекцией части кишечной стенки) – в тех случаях, когда расстояние между язвами превышает 15-20 см. При раннем применении такой тактики (в первые 6 часов) прогноз благоприятен.

 

Выписка из стационара реконвалесцента после брюшного тифа производится на 24-25 день(21-23) нормальной температуры, если больной получал антибиотики (и на 14-15 день, если по какой-либо причине не получал антибактериальной терапии). Этот срок определен эмпирически, он несколько превышает срок возможного рецидива заболевания. Перед выпиской пациент проходит контрольное бактериологическое обследование: 2-кратно исследуется кал, 2-кратно – моча, 1-кратно – желчь.

 

Профилактика

Профилактика брюшного тифа включает:

· обезвреживание источника инфекции (госпитализацию больного),

· дезинфекцию,

· наблюдение за контактировавшими – 21 день: систематические медицинские наблюдения (термометрия, бактериологические исследования кала и мочи 1 раз в 10 дней.).

Дли экстренной профилактики в очагах назначается брюшнотифозный бактериофаг.

Бактерионосители выявляются при выписке больных из стационаров и при диспансерном наблюдении: все переболевшие не позже 10 дня после выписки 5–кратно сдают кал и мочу на бакпосев (с интервалом 1-2 дня). Проводится и клиническое наблюдение: ежедневная термометрия в течение 7 дней. Пищевики до окончания этого этапа обследованием не допускаются работе. В последующие 3 месяца исследование кала и мочи проводят 1 раз в месяц, к концу 3-х месяцев исследуют желчь. Затем – до 2-х лет: ежеквартально 3 кратно исследуются кал и моча; к концу 2-х лет – желчь и Vi- гемагглютинация. Недекретированных лиц (не имеющих отношения к производству и продаже продуктов питания) снимают с диспансерного учета. Работающие на пищевых предприятиях наблюдаются в течение 6 лет.

Бактерионосители отстраняются от работы на пищевых предприятиях пожизненно. В течение всей жизни бактерионосители состоят на диспансерном учете в органах санитерно-эпидемиологического надзора. К сожалению, эффективного лечения бактерионосительства в настоящее время не существует. Применяются различные комбинации антибактериальных препаратов и бактериофаги, однако, через некоторое время (несколько недель, месяцев, а иногда и лет пациент вновь начинает выделять S.typhi с калом, мочой или желчью). Этот феномен связывают с иммунной недостаточностью в отношении S.typhi, нередко она передается по наследству.

Вакцинация – вспомогательное противоэпидемическое мероприятие при брюшном тифе. Проводится с целью уменьшения заболеваемости, более легкого течения и снижения летальности. В местности, где брюшной тиф встречается постоянно, вакцинацию начинают за 3-4 недели до сезонного подъема заболеваемости. Если вспышка уже началась, то вакцинацию применять поздно.

 

Брюшной тиф и паратифы А и Б – это инфекционные заболевания, вызванные сальмонеллами тифа или паратифа и характеризующиеся бактериемией, интоксикацией, лихорадкой, наличием розеолезной сыпи и поражением лимфатического аппарата (преимущественно - тонкой кишки).

 

Этиология

Сальмонелла брюшного тифа (первоначально ее называли палочкой брюшного тифа) - S. typhi – в 1880 г. была открыта К. Эбертом, через 4 года в чистой культуре ее выделил Г. Гаффки. Но ещё раньше - в 1876 г. – возбудителей брюшного тифа обнаружил в пейеровых бляшках тонкой кишки русский ученый Н.И. Соколов.

В 1898 г. и 1900 г. были обнаружены и идентифицированы возбудители заболевания, напоминавшего брюшной тиф; болезнь назвали паратифом, а микроорганизмы – палочками паратифа А (открыта Брийоном и Кайзером, носит их имена) и паратифа В (открыта Шоттмюллером). Все они вошли в последующем в единый род сальмонелл. Возбудитель брюшного тифа относится по серологическим свойствам к группеД, паратифов – соответственно, к группам А и В.

S.typhi – грамотрицательная палочка, имеет жгутики и антигены: соматический термостабильный О-АГ(9, 12) жгутиковый термолабильный Н-АГ, поверхностный соматический Vi-АГ (отличается выраженной иммуногенностью и антифагоцитарной активностью). Vi-антиген, подавляя фагоцитоз, способствует длительной персистенции возбудителя в организме.

В динамике заболевания первоначально в крови появляются О-антитела, затем Н-антитела. По выраженности ответа на Vi-АГ принято судить о возможном формировании бактерионосительства: у потенциальных носителей Vi-антитела выявляются в значительно больших титрах, чем у пациентов, выздоравливающих окончательно, без риска носительства.

Из других свойств S.typhi, имеющих отношение к прогнозу заболевания, можно отметить возможность формирования L-форм под влиянием антибиотиков. В виде L-форм возбудитель может длительно персистировать в организме, вызывая рецидивы и носительство. И еще одна особенность S. typhi: эта сальмонелла имеет более 100 фаготипов (S.paratyphi B – 10 фаготипов). Фаготипирование абсолютно необходимо при расследовании вспышек и спорадических заболеваний брюшного тифа, особенно в тех случаях, когда как источник инфекции подозреваются несколько человек.

Эпидемиология

Источником брюшного тифа является только человек (больной или носитель). Источниками паратифа В могут быть также домашние животные и птицы. От 1 до 11% кур, свиней, коров имеют S. paratyphi В в желчи, содержимом кишечника, селезенке.

Больной брюшным тифом представляет наибольшую опасность как источник инфекции на 2-3-й неделе болезни, когда деструктивные процессы в кишечнике достигают максимального уровня (некроз и отторжение некротических масс). Особенно опасны больные легкими и стертыми формами – они продолжают работать, посещать общественные места, активно общаться с окружающими. (Выделение возбудителя начинается уже в конце инкубационного – начале лихорадочного периодов болезни).

Механизм передачи брюшного тифа – фекально-оральный. В одном грамме испражнений содержатся сотни миллионов брюшно-тифозных палочек, в одном миллилитре мочи – десятки миллионов. Сальмонеллы брюшного тифа хорошо переносят замораживание (несколько месяцев), но под действием высокой температуры погибают: при кипячении - мгновенно, при температуре 50⁰ - за 1 час.

Во внешней среде устойчивость возбудителя довольно значительна. Возбудитель брюшного тифа сохраняется в испражнениях 5-30 дней, на белье - около 2 недель. В воде брюшнотифозная палочка выживает длительно: в чистой стоячей – 1,5 года, в проточной – 5-10 дней, в водопроводной – до 3 месяцев, в иле колодцев и болот – до 4-6 месяцев. Таким образом, вода является одним из ведущих факторов передачи брюшного тифа. “Водные” вспышки, в основном, связаны с загрязнением децентрализованных систем водоснабжения. Масштабы вспышки зависят от вида водного источника – например, “колодезная” вспышка может быть небольшой, если этим колодцем пользуется несколько семей, или крупной, если колодцем пользуются многие и он находится, например, около оживленной дороги. Вспышек, связанных с загрязнением централизованных систем водоснабжения, “водопроводных” – значительно меньше, но количество заболевших в этих случаях бывает огромным.

Водные вспышки могут возникать в любое время года, несколько чаще – летом (купание) и осенью (смыв испражнений дождями, загрязнение мест водозабора). В любом случае возникновение водной вспышки связано с проникновением в воду фекалий.

Другими важными факторами передачи брюшного тифа являются пищевые продукты. Они инфицируются грязными руками, водой. Особое внимание следует обратить на молоко, в котором возбудитель не только сохраняется, но и размножается. Следовательно, человек получает большую дозу инфекта. В таком случае инкубационный период укорачивается, течение заболевания бывает более тяжелым, летальность – высокой. Поражаются преимущественно дети.

Существует и еще один путь передачи – контактно-бытовой. В неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях заражение может произойти непосредственно при контакте с больным или (чаще) через предметы обихода, особенно при поздней изоляции больного. Индекс контагиозности брюшного тифа – 0,4 (заражается около 40% контактных). Инфицирующая доза составляет от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток (в опытах на добровольцах).

Примерами могут служить наблюдаемые нами случаи брюшного тифа, связанные с различными путями передачи возбудителя, в г. Спасске, Таджикистане, г. Рязани. Брюшной тиф у военнослужащих, вернувшихся из Афганистана и т.д. Б. Эверт – заразившийся от бабушки бактерионосителя, семья военных медиков(гос питаль Рыбновского района), солдат из Чечни, покупавший молоко.

Патогенез

Французской школой ученых, а затем школой А.Ф.Билибина разработана фазовая теория патогенеза брюшного тифа. Конечно, схема эта несколько условна и многие явления протекают одновременно, наслаиваясь друг на друга. Выделяют следующие звенья патогенеза:

· внедрение возбудителя в организм

· лимфаденит, лимфангит

· бактериемия

· интоксикация

· паренхиматозная диффузия

· выведение возбудителя из организма

· аллергические реакции лимфоидной ткани тонкой кишки

· формирование иммунитета и восстановление физиологического равновесия

 

внедрение возбудителя в организм

Не у всех заразившихся возникает заболевание, поскольку возбудители могут погибнуть в желудке. Однако, при достаточной дозе возбудителя сальмонеллы достигают с пищевым комком дистального отдела тонкой кишки. Часть сальмонелл транзиторно проходит через желудочно-кишечный тракт, таким образом бактериовыделение начинается уже в инкубационном периоде.

Сальмонеллы проникают в стенку тонкой кишки.

Лимфаденит, лимфангит

Проникшие в тонкую кишку сальмонеллы активно внедряются в лимфоидные образования тощей кишки – солитарные фолликулы и пейеровы бляшки. Происходит бурное размножение микроба с формированием очага инфекции. Отсюда по лимфатическим путям сальмонеллы достигают регионарных лимфоузлов – мезентериальных, где создается второй очаг инфекции, а затем проникают и в забрюшинные лимфоузлы..

Достигнув определенного количества, микроб с током лимфы через грудной проток попадает в кровеносную систему и начинается следующая фаза

Бактериемия

Возникновение бактериемии означает конец инкубационного периода и начало клиники; первые клинические проявления – подъем температуры.

Даже в неиммунной крови сальмонеллы гибнут через 2 недели в результате воздействия бактерицидных факторов крови. А на фоне иммунного ответа с первых часов заболевания в результате гибели микробов в кровяном русле высвобождаются эндотоксины, развивается интоксикация.

Интоксикация

Токсин (липидно-сахаридный комплекс) обладает сильным пирогенным действием, а также оказывает значительное влияние на центральную и периферическую нервную систему. Он угнетает как симпатическую, так и парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, однако в большей мере бывает подавлено влияние симпатического нерва. В результате преобладающим становится тонус парасимпатической нервной системы (тонус блуждающего нерва - n.vagus). Развивается относительная ваготония: бледность, вялость, снижение тонуса сосудов и снижение артериального давления, урежение пульса. Появляется «относительная брадикардия»: в норме пульс соответствует температуре и при повышении ее на 1⁰ ускоряется примерно на 10 ударов, а при брюшном тифе вследствие влияния блуждающего нерва такого ускорения не происходит, пульс как бы отстает от температуры (например, при температуре тела 39,5⁰ пульс составляет не ожидаемые 100 ударов, а 80-90 ударов в минуту). Пульс может быть дикротичным: пальцы врача на лучевой артерии ощущают двойную пульсовую волну вследствие снижения тонуса сосудистой стенки.

При тяжелом течении болезни возможно развитие инфекционно-токсического шока. Развитие полиорганной недостаточности и ее характер определяют в этом случае прогноз инфекции.

Перистальтика кишечника под влиянием блуждающего нерва ускоряется. Однако при брюшном тифе чаще наблюдаются запоры – за счет местного угнетающего воздействия токсинов на вегетативную нервную систему кишечника – Мейсснеровское и особенно – Ауэрбаховское сплетения.

На центральную нервную систему токсин также оказывает значительное воздействие, клинически характеризующееся инфекционно-токсической энцефалопатией, особенно выраженной при тяжелом течении брюшного тифа, когда развивается «Status typhosus» – выраженная заторможенность, адинамия, иногда - отсутствие сознания, бред. У всех больных отмечается головная боль, нарушение сна (до полного его отсутствия), снижение аппетита.

Развивается токсический миокардит, гепатит. Поражается костный мозг и возникает лейкопения и тромбоцитопения.

Паренхиматозная диффузия

Возбудитель разносится с током крови по всему организму и фиксируются в различных органах («паренхиматозная диффузия микробами»), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС).

Проникновение в печень и селезенку сопровождается развитием гепатоспленомегалии. В костном мозге S. typhi и ее токсины вызывают первично реакцию раздражения, затем – выраженное угнетение кроветворения: в разгар болезни отмечается лейкопения за счет уменьшения нейтрофилов. В ретикулогистиоцитарной системе процесс из генерализованного переходит в локализованный, поскольку микроб в клетках этой системы обычно погибает, либо обусловливает различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).