Показания к доставке в стационар.

· Обоснованные подозрения на наличие РА формируют абсолютные показания к доставке пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу кардио- и ангиохирургической помощи (D, 3) и располагающий возможностями для полноценной диагностики.

· Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Оптимальным является предварительное извещение стационара о предполагаемой доставке пациента с подозрением на наличие РА. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии (C, 2+).

· Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным является обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации (C, 2+).

· При категорическом отказе пациента от госпитализации необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники (D, 4).

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в СтОСМП.

Госпитальный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с РА проводится в условиях блока интенсивной терапии СтОСМП вплоть до момента исключения признаков расслоения аорты или принятия решения о лечебной тактике (C, 2+). Все пациенты с верифицированным расслоением аорты (вне зависимости от типа A или В), равно как и с обоснованным подозрением на наличие такового, должны быть экстренно консультированы врачом-сердечно-сосудистым хирургом (B, 1+).

В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, осуществляются следующие:

– клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов (важно отметить, что сохранение нормального уровня гемоглобина и гематокрита не является признаком, исключающим наличие РА) (D, 4);

– общий анализ мочи и контроль диуреза (обычно получаемый после катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея) (D, 4);

– биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, электролиты сыворотки крови, миоглобин сыворотки крови, Д-димер, а также маркеры некроза миокарда, в первую очередь – тропонин I и креатинфосфокиназа (B, 2++);

– исследование свёртывающей системы крови (коагулограмма с определением показателей активированного частичного тромбопластинового времени – АЧТВ, протромбинового времени, протромбинового индекса – ПТИ, международного нормализованного отношения – МНО, уровня фибриногена, а также агрегации тромбоцитов);

– определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства необходимым количеством гемокомпонентов (D, 4).

Алгоритм лечебно-диагностической тактики у пациентов с выявленной острым РА представлен на рисунке 5.

 

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:

– назначение антикоагулянтов и/или антиагрегантов у пациентов с отсутствием специфических изменений на ЭКГ, свидетельствующих о наличии острого коронарного синдрома;

– неадекватная анальгезия: использование ненаркотических анальгетиков;

– неадекватная коррекция гипертензии; медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии;

– доставка пациента в стационары, не имеющие службы круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);

– транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.