Глава 2 Интеллект при патологии

Клиника интеллектуальных нарушений включает в себя разнообразные по происхождению болезни человека, которые наблюдаются в различном возрасте. Однако все они сопровождаются теми или иными нарушениями со стороны интеллекта человека. Для удобства изучения этой дисциплины мы воспользуемся следующей условной классификацией заболеваний с нарушением интеллекта. По причинам возникновения дефекта все такие заболевания можно разделить на 3 большие группы. Это наследственные или генные заболевания, врождённая патология и болезни, приобретённые после рождения. К врождённой патологии относятся хромосомные аберрации, мультифакторные состояния и родовые травмы. После рождения ребёнок может получить травму головного мозга, переболеть инфекционным заболеванием «отравлять» головной мозг различными факторами внешней среды (токсины, лекартсва, алкоголь, наркотики и т.д.).

Нарушение умственного развития называется олигофренией. Известны 3 степени олигофрении: идиотия, имбецильность и дебильность

Идиотия – самое тяжёлое слабоумие (глубокая умственная отсталость) с почти полным отсутствием речи и мышления, потребностью в постоянном уходе и надзоре; IQ<20.

У больных либо нет реакции на обычные раздражители, либо она неадекватна. Восприятия лиц с идиотией, по-видимому, неполноценны, внимание отсутствует или крайне неустойчиво. Речь не развита, ограничивается звуками, отдельными словами, нет понимания обращённой к ним речи. Дети, страдающие идиотией, или совершенно не овладевают статическими и локомоторными навыками, или приобретают их очень поздно. Нередко они не могут жевать и проглатывают пищу непрожёванной, могут питаться только жидкой пищей. Какая-либо осмысленная деятельность при идиотии недоступна. Больные не владеют даже простыми навыками самообслуживания, неопрятны. Предоставленные самим себе, остаются неподвижными или впадают в непрерывное бессмысленное возбуждение с однообразными движениями, автоматическим раскачиванием, стереотипным размахиванием руками, хлопаньем в ладоши и т.п. Лица с идиотией нередко не отличают родных от посторонних. Эмоции элементарны и связаны только с удовольствием или неудовольствием, что выражается самым примитивным образом в виде возбуждения или крика. Очень легко возникает аффект злобы, проявляющийся с слепой ярости и агрессивных тенденциях, нередко направленных на себя (кусают, царапают себя, наносят удары). Часто больные поедают нечистоты, жуют и сосут всё, что попадается под руку, упорно мастурбируют. Глубокому недоразвитию психики нередко соответствуют грубые дефекты физического развития.

Имбецильность – средняя степень слабоумия. Речь и другие психические функции развиты больше, чем при идиотии, однако лица с имбецильностью не обучаемы, нетрудоспособны, им доступны лишь элементарные акты самообслуживания. IQ = 20 – 50. Имбецилы обнаруживают довольно дифференцированные и разнообразные реакции на окружающее. Их речь косноязычна и аграмматична. Они могут произносить несложные фразы, словарный запас достигает иногда 200 – 300 слов. Хотя развитие статических и локомоторных функций происходит при имбецильности с большой задержкой, больные усваивают навыки опрятности, самостоятельно едят, способны себя обслуживать. Лицам с имбецильностью доступны несложные обобщения, они обладают некоторым запасом сведений, неплохо ориентируются в обычной житейской обстановке. Вследствие относительно хорошей памяти и пассивного внимания они могут усвоить элементарные знания, которыми пользуются, как штампами. Некоторые лица с имбецильностью владеют порядковым счётом, знают отдельные буквы, но усаивают только простые трудовые процессы (уборка, стирка, мытьё посуды, отдельные элементарные производственные функции). При этом отмечаются крайняя несамостоятельность, плохая переключаемость. Эмоции бедны, однообразны, все психические процессы тугоподвижны и инертны. На перемену обстановки они дают своеобразную негативную реакцию. В то же время личность их более развита, чем при идиотии, они обидчивы, стесняются своих недостатков, неадекватно реагируют на порицание или одобрение. Не обладая инициативой и самостоятельностью, лица с имбецильностью легко теряются в непривычных условиях и нуждаются в постоянном надзоре о опеке. Следует учитывать также повышенную внушаемость имбецилов и склонность к слепому подражанию. В соответствии с МКБ-9 имбецильность разделяется на резко выраженную умственную отсталость (IQ = 20 – 34) и умственную отсталость средней тяжести (IQ = 35 – 49).

Дебильность – лёгкая степень слабоумия. Дебилы способны к обучению, овладевают несложными трудовыми процессами, возможно их социальное приспособление в известных пределах (IQ = 50 – 70). Лёгкую дебильность трудно отличить от песихики на нижней границе нормы. В отличие от имбецилов дебилы нередко обнаруживают довольно высокое развитие речи; их поведение адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая механическая память, подражательность. Однако наблюдение и специальные исследования выявляют у дебилов слабость абстрактного мышления, преобладание конкретных ассоциаций. Переход от простых к более сложным отвлечённым обобщениям для них затруднителен. В отличие от имбецильности при дебильности возможно обучение в школе, но при этом обнаруживаются отсутствие инициативы и самостоятельности в учении, медлительность и инертность. Лица с дебильностью овладевают преимущественно конкретными знаниями, усвоение теории не удаётся.

Эмоции, воля и вся личность при дебильности более развиты, чем при имбецильности. Характерологические особенности представлены гораздо шире, поэтому простое разделение лиц с дебильностью на торпидных (заторможенных, вялых, апатичных) и эретичных (возбудимых, раздражительных, злобных) недостаточно и условно. При дебильности всегда можно отметить слабость самообладания, недостаточное обдумывание своих поступков, пониженную внушаемость. Несмотря на это, неплохо приспосабливаются к жизни. С годами, особенно при умеренно выраженной дебильности, отставание становится менее выраженным и выступает не так явственно.

 

Генные болезни

 

Всего к настоящему времени известно более 4 500 генных мутаций, получивших статус заболеваний. Поражает разнообразие фенотипических проявлений генных заболеваний: пигментная ксеродерма, слепота, глухота, немота, синдром Марфана, полидактилия, синдактилия, хорея Гентингтона, подагра, атаксия Фрейдриха, мигрень у женщин, шерстистость волос, белая прядь волос, белопегость, фенилкетонурия, фруктозурия, инволюционная меланхолия, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера, эпилепсия, циклопизм, некоторые виды шизофрений, маниакально-депрессивных психозов и многие другие.

В настоящее время известно несколько сот наследственных болезней, сопровождающихся интеллектуальным дефектом. Кроме того, ежегодно описывается более десяти новых форм генетических заболеваний, сочетающихся с умственной отсталостью.

В частности к заболеваниям, сопровождающимся нарушением интеллекта, относят группа наследственных гемоглобинопатий.

Нарушения функции гемоглобина, возникающие в результате разнообразных мутаций, ведут к появлению большого количества наследственных заболеваний (гемоглобинопатий), которые можно условно разделить на 4 группы:

1. Гемолитические анемии. Проявляются в распаде эритроцитов, зависящем от неустойчивости гемоглобина (описано около 100 вариантов).

2. Метгемоглобинемии; обусловлены ускоренным окислением двухвалентного железа до трёхвалентного (5 вариантов).

3. Эритроцитоз. Заключается в образовании большого количества эритроцитов (таких мутаций известно около 30).

4. Серповидно-клеточная анемия. Заключается в замене гемоглобина HbA на HbS, который отличается растворимостью и кристаллизацией в условиях гипоксии, что приводит к изменению формы эритроцитов и проявляется фенотипическим многообразием симптомов (слабость, чувство усталости, плохое физическое развитие, «башенный череп», нарушение умственной деятельности, сердечная недостаточность, склонность к пневмониям, ревматизму, почечной недостаточности.

Все заболевания, связанные с наследственными дефектами по гемоглобину, в той или иной степени сопровождаются нарушениями умственной деятельности, связанной с нарушениями развития голвоного мозга вследствие его гипоксии.

Также известно более 80 заболеваний обмена веществ, которые передаются при помощи генов. Среди них различают 7 групп наследственных энзимопатий (ферментопатий). В основе этих заболеваний лежат либо изменения активности фермента, либо снижение интенсивности его синтеза. В зависимости от характера нарушения обмена веществ в клетках среди энзимопатий различают следующие формы:

1. Наследственные дефекты обмена углеводов (галактоземия – нарушение метаболизма молочного сахара – лактозы; мукополисахаридозы – нарушения расщепления полисахаридов).

2. наследственные дефекты обмена липидов и липопротеинов (сфинголипидозы – нарушение расщепления структурных липидов; нарушения обмена липидов плазмы крови, сопровождающиеся увеличением или снижением в крови холестерина, лецитина).

3. Наследственные дефекты обмена аминокислот (фенилкетонурия – нарушение обмена фенилаланина; тирозиноз – нарушение обмена тирозина; альбинизм – нарушение синтеза пигмента меланина из тирозина и др.).

4. Наследственные дефекты обмена витаминов (гомоцистонурия – развивается как результат генетического дефекта кофермента витаминов В₆ и В₁₂ , наследуется по аутосомно-рецессивному типу).

5. Наследственные дефекты обмена пуриновых и пиримидиновых оснований (синдром Леша-Найяна, связанный с недостаточностью фермента, который катализирует превращение свободных пуриновых оснований в нуклеотиды, наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу).

6. Наследственные дефекты биосинтеза гормонов (адреногенитальный синдром, связанный с мутациями генов, которые контролируют синтез андрогенов; тестикулярная феминизация, при которой не образуются рецепторы андрогенов).

7. Наследственные дефекты ферментов эритроцитов или гемоглобинопатии (эритроцитозы, серповидно-клеточная анемия, гемолитические анемии и метгемоглобинемии, талассемии).

Практически все энзимопатии приводят к серьёзному нарушению умственного развития человека.

Существует большая группа наследственных заболеваний с невыясненным первичным биохимическим дефектом. К этой группе относится большинство моногенных наследственных болезней. Наиболее распространёнными из них являются муковисцидозы, ахондроплазии и мышечные дистрофии. Интеллектуальное развитие таких детей не страдает.

Ахондроплазия, брадидактилия, мышечные дистрофии, миопатии, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, спинальная мышечная атрофия и другие заболевания опорно-двигательного аппарата, как правило, нарушениями интеллекта не сопровождаются. Снижение интеллекта таких больных может носить только вторичный характер, связанный с тем, что умственным развитием больного ребёнка никто не занимается.

Истинная (первичная), наследственно обусловленная, микроцефалия встречается довольно редко. Помимо малых размеров черепа, существуют диспропорция между небольшим черепом и нормальным ростом, резкое недоразвитие мозговой части черепа по сравнению с лицевой, низкий покатый лоб, чрезмерное развитие надбровных дуг, вытянутая форма головы. Интелектуальная недостаточность обычно соответствует идиотии или глубокой имбецльности. Несмотря на значительное слабоумие, отмечаются эмоциональная живость, повышенная подражательность и внушаемость. Микроцефалы эмоционально неустойчивы и подвержены аффекту гнева.

Синдром Рада – редкая аномалия, сочетание ихтиоза с олигофренией. Наследуется по рецессивному типу. Кожа покрыта легко отходящими сухими чешуйками, напоминающими рыбью чешую. При тяжёлых формах ихтиоза дети быстро умирают. Психическое недоразвитие часто сопровождается судорожными припадками. Существуют формы ихтиоза без слабоумия и других психических расстройств.

Многие наследственные заболевания обмена аминокислот проявляются на первом-втором году жизни в виде отставания психомоторного развития в сочетании с кожными нарушениями и часто судорожным синдромом. Эти нарушения прогрессируют. Темп течения заболевания зависит от вида биохимического дефекта и времени начала лечения. В настоящее время разработаны эффективные методы лечения многих из этих заболеваний. К Этим заболеваниям относится прежде всего фенилкетонурия – ФКУ.

Фенилкетонурия или болезнь Феллинга (ФКУ) — генная болезнь, обусловленная нарушением обмена фенилаланина; проявляется отставанием в физическом развитии и прогрессирующим слабоумием (92 % случаев), расстройствами движений и мышечного тонуса. Средняя частота встречаемости патологии по результатам массовых обследований новорожденных составляет 1:10000; мальчики и девочки болеют одинаково часто, однако мальчики чаще погибают на 1-м году жизни. ФКУ встречается у 1 % умственно отсталых лиц.

Фенилкетонурия впервые описана A. Folling в 1934г. Позднее был установлен генетически детерминированный дефект фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, который катализирует реакцию гидроксилирования L-фенилаланина в тирозин. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Фенилаланин является незаменимой аминокислотой для построения белковой молекулы и, кроме того, служит предшественником гормонов щитовидной железы (в частности, тироксина), адреналина и меланина. Метаболический блок при отсутствии фенилаланин-4-гидроксилазы приводит к накоплению поступающего с пищей фенилаланина во всех жидких средах организма; в сыворотке крови его концентрация достигает 0,15 – 0,2 г/л (при норме 0,01 – 0,02 г/л).

Последствиями энзиматического дефекта являются также активация вспомогательных путей распада фенилаланина и накопление в тканях токсических продуктов его обмена (фенилпировиноградной, фенилмолочной и других кетоновых кислот), повышение экскреции последних с мочой: вторичные нарушения обмена тирозина и триптофана: пониженное образование нейромедиаторов головного мозга (сератонина и дофамина), обусловливающее запуск патогенетического механизма задержки умственного развития и прогрессирующего слабоумия; нарушения аминокислотного равновесия организма как в жидкостных его средах, так и клетках.

Клиническая картина ФКУ вариабельна, однако в первые месяцы жизни дети в большинстве случаев выглядят совершенно здоровыми, хорошо прибавляют в весе. Лишь некоторые из них с первых дней после рождения вялы, сонливы, реже беспокойны, не фиксируют взгляд на предметах, не поворачиваются к источнику звука, поздно начинают гулить. Обычно ранними симптомами болезни являются запах плесени, исходящий от мочи и кожи ребенка, рвота, трудности вскармливания (часто в сочетании с пилоростенозом), а также повышенная возбудимость и двигательная гиперактивность, отставание в физическом развитии, отчетливо проявляющееся во втором полугодии жизни. В это время отмечается прогрессирование основного признака фенилкетонурии – задержка психического развития (фенилпировиноградная олигофрения); позднее присоединяются пирамидные знаки, атаксии, гиперкинезы. Значительно задерживается формирование моторных функций, примерно у четверти больных ФКУ развиваются судороги.

Дети, как правило, белокурые с голубыми глазами, светлой кожей, которая чувствительна к травматизации, у них часты проявления экземы, дерматита; имеются папулезные высыпания. Телосложение диспластическое, нередко выявляются пороки сердца, уменьшение размеров черепа, гипогенитализм и нанизм, вегетативные дисфункции, расстройства координации движений, нарушения походки, поведения.

Диагноз основывается на обнаружении в сыворотке крови новорожденного повышенной концентрации фенилаланина с помощью микробиологического теста Гатри и его аналогов. Для выявления в моче фенилпировиноградной кислоты и других кетоновых кислот, появляющихся к концу 1-й недели жизни, используют пробу Феллинга с 5 – 10 % раствором FeCI₃ или применяют индикаторные бумажки «Фенистикс», «Биофан» и другие.

Проба считается положительной при появлении сине-зеленого окрашивания. Нарушения обмена биоптерина диагностируют по обнаружению повышенного содержания фенилаланина в крови в сочетании с низким количеством продуктов обмена нейротрансмиттеров (гомованилиновой, ванилилминальной, оксииндолилуксусной и других кислот) в моче.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами нарушений аминокислотного обмена, последствиями родовойтравмыноворожденных, а также внутриутробными и перинатальными инфекциями.

Основа лечения — диета с резким ограничением содержания фенилаланина, который в больших количествах содержится в продуктах животного происхождения, в том числе в молоке. Больным детям назначают белковые гидролизаты типа лофеналака, цимограна и др., широко используют овощные и фруктовые соки и пюре. Своевременное назначение патогенетически обоснованной терапии служит мерой профилактики тяжелых церебральных повреждений, предупреждает также нарушения структуры и функции печени, создавая тем самым благоприятные условия для развития детей с этой патологией.

Прогноз ФКУ при ранней диагностике и своевременной диетической коррекции в основном благоприятный, однако, в ряде случаев из-за возможных дефектов в физическом развитии, замедленном становлении речи наблюдаются трудности в обучении даже при достаточно высоком интеллекте.

Профилактика заключается в массовом скринирующем обследовании всех новорожденных и детей грудного возраста с целью выявления повышенного содержания в крови фенилаланина. Женщины с ФКУ, успешно леченные с помощью диеты, должны вновь вернуться к ней перед зачатием и во время беременности в связи с опасностью, угрожающей даже генетически нормальному плоду в случае повышения уровня фенилаланина и его метаболитов.

Гистидинемия – наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена аминокислоты гистидина. Харктерным признаком является наличие сложного дефекта: сочетание умственной отсталости с тяжёлым недоразвитием речи – моторной алалией, нарушениями поведения, двигательными расстройствами в виде недостаточности равновесия и координации движений. При ятжёлых формах заболевания наблюдаются также судорожные припадки, частыми являются и дефекты слуха. Эти дети обычно светловолосые, голубоглазые. Практика показывает, что ранняя задержка психомоторного развития у этих детей в сочетании с двигательными нарушениями часто приводит к ошибочному диагнозу ДЦП.

Гомоцистенурия связана с нарушением обмена метионина, наследуется по рецессивному типу, сопровождается задержкой психомоторного развития, судорогами, мышечной слабостью или спастичностью. Типичны глазные симптомы (эктопия хрусталика, катаракта, дегенерация сетчатки и др.), покраснение кожи в области скуловых дуг.

Галактоземия, фруктозурия и сукрозурия относятся к энзимопатиям углеводного обмена, наследуются по рецессивному типу. Клиническая картина: с младенчества – поносы, гипотрофия и другие тяжёлые соматические расстройства, приводящие в большинстве случаев к смерти. Психическое недоразвитие выражено сильно, сопровождается значительной вялостью, иногда судорожными припадками.

Так, галактоземия, описанная в 1908 г., встречается с частотой 1: 20000 – 1: 120000 новорождённых. По частоте наследственных нарушений обмена веществ галактоземия занимает второе место после ФКУ. Заболевание проявляется вскоре после рождения ребёнка отказом от пищи, поносом, рвотой, падением массы тела, желтухой, затем увеличением печени и селезёнки, поражением почек, водянкой живота. Возрастает внутричерепное давление и повышается риск сепсиса. С течением времени развивается катаракта. Выживший ребёнок – умственно отсталый, с нарушением зрительно-пространственных представлений, недоразвитием речи, расстройством поведения, тревогой, робостью и трудностями в общении.

Причина галактоземии – дефицит фермента галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы. В результате галактоза (молочный сахар) не усваивается, а промежуточный продукт обмена галактозо-1-фосфат, являющийся токсическим веществом, накапливается и повреждает ЦНС и другие органы и системы.

При наследственных нарушениях жирового обмена умственная отсталость часто сочетается с двигательными и сенсорными дефектами, судорожными припадками, нарушениями поведения. Одним из тяжёлых заболеваний из этой группы является амавротическая идиотия, или болезнь Тея-Сакса. Заболевания проявляется впервые в возрасте 4 – 6 месяцев и характеризуется нарастающим слабоумием, прогрессирующим снижением зрения, судорогами, парезами и параличами.

Синдром Барде – Биля был впервые описан в 1866г. Для синдрома характерны следующие признаки: ожирение, недоразвитость половой системы, умственная отсталость, различные аномалии черепа, полидактилия, нарушение зрения, тугоухость или полная глухота, низкий рост. Однако все эти признаки одновременно встречаются не так часто – менее чем в половине случаев, чаще как неполные формы синдрома.

Во внешнем облике больных характерно обильное отложение жира на лице (вид «полной луны»), на груди, на животе, ягодицах и бёдрах. Ожирение может достигать большой степени. Обязательным признаком является проявления гипогенитализма: половые органы и вторичные половые признаки развиваются со значительным отставанием.

Умственная отсталость различной степени выраженности с возраста 8 – 10 лет медленно прогрессирует. В структуре интеллектуального дефекта постоянно отмечается расстройство настроения, слабость побуждения, нарушение влечения. В первые годы жизни отставание психического развития проявляется не резко: преобладает значительная задержка в развитии речи. На последующих возрастных этапах интеллектуальный дефект становится всё более очевидным. Могут наблюдаться параличи нижних конечностей. В ряде случаев наблюдаются нарушения со стороны почек. Характерны аномалии со стороны ССС: не заращение межпредсердной перегородки, не заращение артериального протока.

Синдром Барде-Бидля рассматривается в структуре наследственных болезней обмена липидов. Этот синдром – менделирующее заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Существует много и других форм умственной отсталости, связанной с наследственными нарушениями обмена. Так, при нарушениях обмена внутриклеточных ферментов в клетках накапливаются токсические продукты, которые и являются причиной особой группы заболеваний – болезней накопления. Клинические проявления этих заболеваний включают сочетание прогрессирующей умственной отсталости с дефектами зрения, опорно-двигательного аппарата и с различными нарушениями со стороны внутренних органов. К этим заболеваниям относятся различные формы мукополисахаридозов.

Синдром Гурлера (мукополисахаридоз 1-го типа, гаргоилизм, множественный дизостоз) – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание обмена углеводов; встречается с частотой 1: 40 000. При этом заболевании больные имеют лицо, напоминающее гаргол, отпугивающих нечистую силу в готических храмах.

Заболевание проявляется уже на первом году жизни. Характерен внешний вид больных – увеличенная голова, выдающиеся лобные бугры, почти отсутствующая шея и маленький рост. Типична форма лица с запавшей переносицей, густыми бровями, вывернутыми ноздрями, толстыми губами, большим языком, не помещающимся во рту, и низко посаженными ушами. Грудная клетка укорочена, часто отмечается кифоз в грудном нижнем или верхнем поясничном отделе позвоночника. Ограничена или невозможна подвижность в суставах. Живот большой, увеличена печень и селезёнка. Часто имеется пупочная грыжа. Помутнение роговицы может привести к слепоте. У части больных снижен слух. Нарушено строение и функции сердца. Нередко развивается лёгочно-сердечная недостаточность. Больные, будучи чувствительны к инфекциям, болеют пневмонией, воспалением мочевыводящих путей.

Умственная отсталость заметна уже в раннем возрасте. В последующем интеллектуальный дефект усугубляется, затем происходит потеря приобретённых навыков, речи. Смерть обычно наступает в возрасте 10 – 12 лет. Симптоматика гаргоилизма связана с отложениеми мукополисахаридов в соединительной ткани печени, селезёнке и других тканях. Накопление мукополисахаридов в хрящах нарушает рост костей и деформирует их. В головном мозге откладываются ганглиозиды, разрушающие его, что приводит в конечном итоге к распаду психических функций.

Синдром Вильямса (синдром «лицо эльфа») – аутосомно-доминантное заболевание; описано в 1952г. у детей с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови. Частота синдрома 1: 25000. Поражаются оба пола. Наиболее типично – своеобразное «лицо эльфа»: опущенные щёки, большой рот с полными губами, уменьшенный подбородок, широким и сдавленным в висках лбом, нос с закруглённым тупым концом, косоглазие, голубые глаза, звёздчатые радужки, синеватые склеры.

Особенности строения тела: длинная шея, узкая грудная клетка, низкая талия, Х-образные ноги. Часто имеются пороки сердца, сосудов, почек, паховые и пупочные грыжи. Выявляются нарушения кальциевого обмена, расстройство функции щитовидной железы.

Умственная отсталость обнаруживается во всех случаях. В первую очередь страдает целенаправленная деятельность. Вербально-логическое, абстрактное мышление практически отсутствует. Словоохотливость, сочетающаяся с неплохим лексиконом, представляет собой лишь набор готовых штампов. Тонкая моторика развита плохо. У 50 % детей наблюдаются разнообразные неврозоподобные расстройства: энурез, рвота, головная боль. У части детей – гиперактивность, тревога, страх. Отмечаются следующие особенности личности: доверчивость, эмоциональность, стремление к общению, доброжелательность, послушание. В раннем возрасте отмечается выраженное отставание темпа речевого развития. Первые слова появляются к 2.5 – 3 годам, а фразовая речь – к 4 – 5 годам.

Синдром Рубинштейна-Терби – описан в 1963г., встречается с частотой 1: 30000. К характерным особенностям внешнего вида больного относятся: маленький рост, микроцефалия, короткие и широкие большие пальцы кисти и стопы, своеобразное лицо с длинным загнутым носом, широкая переносица, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, недоразвитие верхней челюсти, высокое нёбо, низкая линия роста волос на лбу. Часто на стопах и реже на кистях появляются дополнительные пальцы и их сращение. Возможны косолапость, врождённый вывих бедра. Нередки изменения на коже: сосудистые опухоли на лбу, спине, затылке, необычно развитая волосистость, особенно на спине и конечностях, тёмные пигментные пятна. У 25 % больных имеются пороки внутренних органов (сердца, мочеполовой системы), а также появляются припадки.

Для этого синдрома характерна тяжёлая умственная отсталость. Невербальный интеллект выше вербального, концентрация внимания плохая, чрезмерна отвлекаемость. Дети с трудом овладевают речью, у них преобладает эйфорическое настроение. Они общительны, любят слушать музыку. Иногда появляется агрессивность и аффективные вспышки.

Синдром Корнелии де Ланге описан в 1933г., его популяционная частота – 1: 10 000 – 1: 30 000. Для синдрома характерны микроцефалия, маленькие кисти и стопы, аномалии конечностей и суставов, низкий рост, малая масса тела, своеобразное лицо со сросшимися бровями, длинными ресницами, короткий нос с развёрнутыми вперёд ноздрями и вдавленной переносицей, большое расстояние между носом и верхней губой, тонкие губы. Часты пороки внутренних органов. Отмечается выраженная волосистость, особенно на спине.

Тяжёлая степень умственной отсталости наблюдается у 80 % больных. Резкое отставание речевого развития отмечается у всех. Нарушения поведения в виде аффективной возбудимости, двигательной расторможенности, склонности к истероформным реакциям.

Шизофрения (в переводе с греч. – «раскол рассудка», термин введён в 1908г. швейцарским психиатром Э. Блейлером) – аутосомно-доминантное заболевание. Риск рождения больного ребёнка в обычной семье колеблется от 0.5 до 1 %, в семье с одним больным родителем – 15 – 24 %, когда оба родителя больны – 40 – 70 %, у однояйцовых близнецов – 85 %. В развитии шизофрении, кроме наследственности, существенную роль играет и среда. Однако, до сих пор не ясна передача этого заболевания. Существует 2 гипотезы: полигенная теория и гипотеза единственного доминантного гена с неполной пенетрантностью.

Из 4 гетерозигот Аа только один имеет психоз (пенетрантность – 25 %). У шизофреников снижена плодовитость, что способствует постоянной элиминации этого гена. Такая гетерозигота имеет селективные преимущества перед аа (норма) и АА (болезнь): резистентность к инфекциям, ряду лекарств, хирургическому и раневому шоку, к высоким дозам гистамина, инсулина, тироксина, атропина, к боли, аллергическим артритам. Считается, что скрытые носители (Аа) также обладают сходными селективными преимуществами и повышенной (до 140 %) репродуктивностью.

Согласно полигенной гипотезе различные гены в разной степени вносят вклад, суммируются в системе; заболевание не относится ни к доминантным, ни к рецессивным. Если генов больше, чем 2 – 3, то фенотипический эффект может быть. Также большое число различных генных комбинаций может привести к одному общему результату.

Ввиду отсутствия биологического маркёра диагноз шизофрении основывается на обследовании психического состояния и наблюдениях за поведением больного. Нет ни одного признака или симптома, который был бы специфичен именно для шизофрении. Схожие симптомы могут наблюдаться при многих неврологических и психических расстройствах таких, как эпилепсия (особенно височная), опухоли (особенно лобных и лимбических отделов) и травмы головного мозга, инфекции, поражающие ЦНС (малярия, нейросифилис, герпетический энцефалит) инсульт, другие заболевания ЦНС (лейкодистрофия, болезнь Гентингтона, болезнь вильсона, системная красная волчанка и т. п.), психозы, обусловленные приёмом лекартсвенных или наркотических препаратов (амфетамины, ЛСД, фенциклидин), острые транзиторные психотические расстройства, аффективные расстройства и бредовые расстройства.

Клиническая картина шизофрении варьирует в широких пределах, однако практически во всех случаях могут наблюдаться некоторые из следующих симптомов:

– расстройство мышления; обычно распознаётся в устной и письменной речи больного, проявляясь, например, в форме разрыхления ассоциаций, соскальзывания, в бедности речи, употреблении непонятных выражений.

– бредовые идеи или ложные убеждения, основанные на неверных выводах о действительности и не согласующиеся с представлениями, приемлемыми для социокультурного окружения пациента. Во многих случаях могут наблюдаться идеи отношения, воздействия, преследования.

– галлюцинации или сенсорные нарушения при отсутствии внешнего раздражителя. Наиболее типичны слуховые галлюцинации и причудливые соматические ощущения.

– нарушения аффекта – снижение интенсивности эмоций или лабильность аффекта, а также неадекватность эмоциональных реакций, или их неконгруэнтность – несоответствие контексту разговора, обстоятельствам.

– психомотрные расстройства в виде причудливых поз, сохраняемых в течение длительного времени, повторяющихся нецеленаправленных движений, интенсивной неконтролируемой двигательной активности или редукции спонтанных движений при явно недостаточном осознании окружающей действительности.

Общепринято различать четыре формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует. При простой шизофрении отмечается нарастающее безразличие к своей судьбе и судьбе близких людей, апатия по отношению к радостным и печальным событиям, понижение настроения, вплоть до угрюмости и раздражительности.

Гебефреническая (греч. Hebes – пренебрежительное определение молодого человека) форма шизофрении является противоположностью простой формы, при которой отмечаются сверхинициативность и сверхподвижность, напоминающие дурашливость маленьких детей, монотонно повторяющиеся одни и те же выходки, гримасы, жесты. Этот персеверационный ритм не связан с тем, что делается вокруг. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, «заговаривается», темп его мышления настолько высок, что возникает ощущение хаоса. Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника абстрактны и оторваны от жизни.

При кататонической шизофрении наблюдаются две крайние формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений, которые сопровождаются сильным чувством страха, персеверацией в речи.

При бредовой форме шизофрении существенной особенностью является изменение структуры как собственного, так и окружающего мира. Бредовая форма обычно появляется в позднем возрасте, сопровождается бредом и галлюцинациями, часто встречаются конфликты в правовом отношении

Эпилепсия – наследственное, врождённое и приобретённое заболевание головного мозга, протекающее в виде судорожных припадков с потерей сознания, приступами сумеречного сознания, олигофренией лёгкой степени. Пенетрантность при эпилепсии составляет 55 % для мужчин и 45 % для женщин. До 15 лет заболевает до 68 % от общего числа больных. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 9 – 14 лет. Частота эпилепсии в популяции составляет 0.3 – 0.6 %.

В настоящее время эпилепсию клинически подразделяют на фокальную и центрэнцефалическую (кортикальную и субкортикальную). Высок риск этого заболевания: для детей больных – 8 – 10 %, для сибсов – 14 %, для родителей – 12 %, для дяди и тёти – 4 – 5 %.

При этом заболевании крайне демонстративны энцефалографические исследования. У близких родственников (родители, сибсы, дети) в 52 % случаев наблюдается типичная для эпилепсии «дизритмия» на ЭЭГ. В общей популяции такие «находки» не превышают 10 %. Исследование эпилепсии близнецовым методом показало наличие высокой конкордантности в случае однояйцовых близнецов (84.0 %) и двуяйцовых близнецов (17 %).

До сих пор окончательно не выяснен тип наследования этого заболевания. В ряде случаев процесс начинается рано (до 20 лет) и течёт довольно злокачественно: большие судорожные припадки перемежаются с эпилептическим статусом и эпизодическими сумеречными состояниями сознания. По-видимому, в этих случаях речь идёт о рецессивном типе наследования. В других случаях болезнь начинается позже (30 – 50 лет) и протекает более спокойно. Видимо, здесь доминантный тип наследования патологического признака.

Для рассмотренных выше аффектных психозов вклад наследственных факторов составляет порядка 68 – 70 %, средовых факторов – 30 – 32 %.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) имеет широкие и нечёткие границы, поэтому риск заболевания колеблется по данным разных авторов от 0.4 до 1 % в мире, в Исландии для женщин – до 3.2 %. МДП существует среди всех народов мира; найдено отчётливое увеличение частоты МДП среди родственников больных: риск для братьев-сестёр достигает 26 %, для детей – до 24 %; конкордантность для однояйцовых близнецов составляет 95 %, для двуяйцовых – 16 – 38 %.

Риск для братьев и сестёр составляет:

а) если больны оба родителя – 17.6 – 40.2 %;

б) если болен один из родителей – 16 – 23.8 %;

в) если оба родителя фенотипически здоровы – 6 – 10 %.

Характер наследования МДП также не ясен. Одни учёные считают, что имеет место ауто