Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стосмп.

Госпитальный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с осложненными АБА осуществляется в условиях блока интенсивной терапии вплоть до момента исключения признаков осложненного течения или принятия тактического решения о проведении оперативного вмешательства. В некоторых случаях, прежде всего, при отсутствии сомнений в наличии АБА и картины геморрагического шока, больной транспортируется непосредственно в операционную, где проводится краткое обследование, сопряженное с реанимационными мероприятиями (таб. 3).

В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, и методикам медицинской визуализации выполняются:

– клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов (важно отметить, что сохранение нормального уровня или умеренное снижение показателей гемоглобина и гематокрита не являются признаком, исключающим разрыв аневризмы, и могут быть связаны с гемоконцентрацией) (D, 4);

 

Таблица 3. Тактика лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с клиническими проявлениями осложненных АБА(по Wahlberg E. et al., 2007)
Болевой синдром	Нестабильная гемодинамика	Пульсирующее образование	Клинический диагноз	Действия
Да	Да	Да	Разрыв АБА (классическая триада)	Немедленная транспортировка в операционную
Да	Да	Нет	Разрыв вероятен (отсутствие пульсирующего образование может быть связано с ожирением или гипотензией)	При наличии АБА в анамнезе или признаков перитонита – транспортировка в операционную
Да	Нет	Да	Разрыв возможен (формирующийся разрыв или воспалительная АБА)	МСКТ и решение вопроса об экстренной операции, если диагноз АБА подтвержден
Да	Нет	Нет	Разрыв маловероятен	Выполнение МСКТ или УЗИ

 

– общий анализ мочи и контроль диуреза (обычно получаемый после катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея) (D, 4);

– биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, электролиты сыворотки крови; принципиальное значение имеет оценка наличия фоновой нефропатии различного генеза, равно как и острой почечной недостаточности, обусловленной вовлечением в аневризматическое расширение устьев почечных артерий;

– определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства необходимым количеством гемокомпонентов (D, 4).

Единственно эффективным методом лечения пациентов с осложненными АБА является экстренное оперативное вмешательство (А, 1+). Исключением могут являться случаи, в которых оперативное вмешательство не может повлиять на продление жизни пациента или изменить его качество (терминальные стадии хронических заболеваний, в том числе опухолевых процессов, старческий возраст в сочетании с сенильной деменцией), хотя следует отметить, что критерии отказа от экстренного оперативного лечения у больных с разрывом АБА однозначно не сформулированы.

На этапе предоперационного обследования и подготовки должны соблюдаться необходимые условия:

– управляемая гипотензия на уровне систолического АД в пределах 90-100 мм рт. ст. (С, 2+);

– отказ от введения вазопрессоров;

– исключение любых процедур и манипуляций, связанных с натуживанием: очистительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок и др.;

– подготовка достаточного запаса гемокомпонентов;

– наличие адекватного венозного доступа: как минимум один центральный и периферический венозный доступ (D, 4);

– готовность хирургической бригады к проведению лапаротомии до начала индукции анестезии.

 

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:

– введение вазопрессоров и адреномиметиков, а также значительных объемов инфузионных растворов для коррекции гипотензии;

– неадекватная анальгезия: использование ненаркотических анальгетиков;

– госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);

– транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий