В какое время Вы обычно ложились спать в течение последнего месяца?

ОБЫЧНОЕ ВРЕМЯ ОТХОДА КО СНУ _______

Сколько времени (минут) Вам обычно требовалось, чтобы заснуть (в течение последнего

месяца)?

КОЛИЧЕСТВО МИНУТ_______

В какое время Вы обычно просыпались в течение последнего месяца?

ОБЫЧНОЕ ВРЕМЯ ПОДЪЕМА _______

Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца? (количество

Часов может отличаться от количества времени, проведенного в постели).

КОЛИЧЕСТВО ЧАСОВ СНА ЗА НОЧЬ ______

 

Для каждого из оставшихся вопросов выберите один наиболее подходящий ответ. Пожалуйста,

ответьте на все вопросы.

5. В течение прошедшего месяца как часто у Вас были проблемы со сном, потому что Вы…

(а) не могли уснуть в течение 30 минут

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(б) просыпались в середине ночи или под утро

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(в) были вынуждены вставать, чтобы воспользоваться ванной комнатой

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(г) не могли свободно дышать

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(д) кашляли или громко храпели

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(е) чувствовали, что холодно

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(ж) чувствовали, что жарко

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(з) видели плохие сны

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(и) испытывали боль

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

(к) Другая(ие) причина(ы), пожалуйста, напишите______________________________________

Как часто за прошедший месяц у Вас были проблемы со сном из-за этой причины?

Ни разу в течение последнего месяца

Менее, чем один раз в неделю

Один или два раза в неделю

Три или более раз в неделю

Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?

Очень хорошее
Достаточно хорошее
Скорее плохое
Очень плохое

За прошедший месяц как часто Вы принимали лекарства, которые помогают уснуть?