Профилактика и уход за пациентом при пролежнях

Пролежни легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных длительно находиться в горизонтальном положении или сидеть без движения. Пролежень (decubitus) - некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением на них (рис. 4-22).

Пролежни образуются обычно у тяжёлых, ослабленных пациентов в положении «на спине» (крестец, область лопаток, локтей, пяток, затылка). В положении «на боку» пролежни могут образовываться в области тазобедренных и коленных суставов.

При длительном пребывании пациента в положении «сидя» пролежни возникают в области копчика и седалищных бугров, в некоторых случаях - на пальцах ног, если «давит» тяжёлое одеяло.

Можно ли реально предупредить развитие пролежней? К сожалению, бытует мнение, что большая часть тяжелобольных, неподвижных пациентов обречены на пролежни. Скорее всего, такой печальный прогноз обусловлен устаревшими представлениями о риске

Рис. 4-22. Места наиболее частого образования пролежней

развития пролежней, механизмах их развития, методах профилактики и лечения.

Число пациентов, приобретающих пролежни в лечебных учреждениях, постоянно возрастает. Безусловно, увеличивается стоимость ухода, а физические и эмоциональные страдания этих людей невозможно оценить.

На сегодняшний день сестринская наука располагает достаточными данными, позволяющими использовать эффективные методы профилактики и лечения пролежней.

Цели систематической программы, направленной на предупреждение пролежней:

• выявление пациентов, находящихся в зоне риска развития пролежней;

• предупреждение или способствование их заживлению;

• обучение пациента и/или его родственников принципам питания, предупреждающего пролежни;

• обучение пациента и/или его родственников принципам их профилактики, уходу за ними.

Три основных фактора, приводящие к образованию пролежней

Первый фактор, о котором чаще всего упоминают, - давление. Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей ещё более усиливается под действием тяжёлого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.

Второй фактор, о котором практически не упоминается, - «срезывающая сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходят под действием непрямого давления. Оно вызывается

сдвигом тканей относительно поверхности или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдают, если человек в постели съезжает с подушек вниз или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В более серьёзных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причём глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповреждённой.

Третий фактор, о котором также практически не упоминают, - трение как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению её поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены этому люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу (синтетического) нательного белья или располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеёнки или нерегулярно меняемые подстилки).

В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими (неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др.) они представляют риск.

Есть и другие причины, предрасполагающие к развитию пролежней на фоне действия давления:

• слишком большая или слишком низкая масса тела;

• сухость кожи и образующиеся вследствие этого трещины;

• недержание мочи и/или кала и чрезмерная влажность;

• заболевания сосудов, приводящие к нарушению питания тканей;

• анемия;

• ограничение подвижности пациента вследствие:

- поступления пациента в стационар и отсутствия помощи при перемещении, к которой он привык дома;

- применения седативных и обезболивающих лекарственных средств;

- апатии и депрессии;

- повреждения двигательных центров головного и спинного мозга;

- боли;

• повышения или понижения температуры тела;

• недостаточного белкового питания.

В связи с этим наиболее подвержены действию вышеперечисленных факторов: престарелые; пациенты с травмой спинного мозга; получающие седативные и анальгезирующие средства; с повреждением конечностей; в состоянии кахексии; с низкой сопротивляемостью к инфекции; не получающие достаточного количества белковой пищи.

Второстепенные факторы, приводящие к развитию пролежней: недержание мочи и/или кала; влажное нижнее бельё; неправильная техника перемещения пациента; жёсткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент; длительное сидение в постели (на стуле); неправильное положение тела; неумение правильно использовать приспособления, ослабляющих давление.

Именно второстепенные факторы должны быть прежде всего в поле зрения сестринского персонала. Для этого сестре необходимо, во-первых, ясно понимать потенциальную опасность действия этих факторов на пациента, во-вторых, знать принципы профилактики пролежней и свои возможности, а также систему предварительной оценки, позволяющей обнаружить пациентов, находящихся в зоне риска.

В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Многие из них основаны на методике, впервые предложенной Нортон для научных исследований в области сестринского ухода за престарелыми пациентами, о которой мы уже подробно писали в первой части «Теоретических основ сестринского дела». Шкала Ватерлоо (J. Waterlow), по утверждениям специалистов, применима ко всем категориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы. Чем больше баллов (более 12), тем больше риск.

Шкала Нортон - система подсчёта баллов, в основе которой пять критериев: физическое и психическое состояние, активность, подвижность и недержание.

При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме баллов менее 12 - в зону высокого риска. Чем меньше баллов (менее 14), тем больше риск.

Нортон считала, что пациентов с 16 баллами и более можно также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной терапии, снижающей сопротивляемость организма. Для многих эта шкала удобна в сочетании с картой сестринского наблюдения, в

которую ежедневно вносится сумма подсчитанных баллов и предпринятые для профилактики пролежней сестринские вмешательства.

Наиболее универсальная с точки зрения использования в отделениях ЛПУ различного профиля - шкала оценки риска развития пролежней по Ватерлоо. Она поставила перед собой цель создать «памятную записку» по вопросам профилактики пролежней. Предложенная ею карта должна была помочь понять факторы, влияющие на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска их развития и выработать адекватную тактику в отношении профилактики и/или лечения.

Следует помнить, что повреждение тканей часто наступает до поступления пациента в лечебное учреждение, в результате заболевания (несчастного случая), произошедшего с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска.

Таблица 4-1. Оценка риска развития пролежней по Ватерлоо

Окончание табл. 4-1

Пролежни - серьёзная проблема. Они очень беспокоят пациентов и их близких. Это дорогостоящее бремя системы здравоохранения. В связи с этим всё, что может помочь спрогнозировать и определить степень риска развития пролежней, полезно, поскольку позволяет своевременно начать адекватный уход.

К сожалению, в здравоохранении ещё нет практики оценки риска их развития.

Внимание! Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки риска развития пролежней, подсчёт баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в состоянии пациента наблюдаются изменения. Иначе это пустая трата времени.

Дж. Ватерлоо утверждает, что если пациент попадает в любую из перечисленных выше категорий риска, следует немедленно начинать проводить профилактические мероприятия, которые потребуют определенных умений и навыков сестринского персонала и применения профилактических и вспомогательных средств.