Сопоставление оценок наследуемости параметров ПМСД

у детей 8-13 лет и у взрослых [124]

Отведение Группа

h2

(возраст) ПГ

МП

P2

N3

F3

8- 13 лет 0

 

взрослые 0

F4

8-13 лет

 

взрослые 26

C3

8-13 лет

-

взрослые 46

C4

8-13 лет

-

 

-

взрослые 28

Примечание, Прочерки означают, что коэффициенты внутриклассовой корреля-

ции МЗ и ДЗ близнецов не анализировались, поскольку средние значения призна-

ков различались в выборках МЗ и ДЗ близнецов. ПГ у детей измерялся как средняя

амплитуда потенциала на интервале 260-0 мс до движения, у взрослых — как

амплитуда потенциала за 100 мс до движения.

 

выражено в области представительства правой руки — в центральной

зоне противоположного полушария (С3) [104]. Это свидетельствует о

том, что с возрастом увеличивается роль генотипа в изменчивости амп-

литуды потенциала готовности проекционной двигательной области.

Приведенные данные позволяют предположить, что по мере созре-

вания механизмов произвольной регуляции движения доля генетичес-

кой составляющей в изменчивости нейрофизиологических процессов,

обеспечивающих планирование и подготовку движения, возрастает,

 

* * *

 

Онтогенетические изменения в эффектах действия генетических

факторов, механизм которых пока еще неясен, приводят к тому, что

межиндивидуальная изменчивость фенотипически одного и того же

биоэлектрического признака в разные возрастные периоды может иметь

разные детерминанты. Эти явления изучены еще очень мало, но есть

данные, свидетельствующие о том, что параметры ЭЭГ (суммарные

энергии, частоты и спектральные мощности ритмических составляю-

щих, когерентность) на разных стадиях онтогенеза в различной сте-

пени обусловлены генотипом. То же самое справедливо и для зритель-

ных ВП, эндогенных компонентов ССП, а также потенциалов мозга,

связанных с движением. Наряду с возрастными различиями в насле-

дуемости упомянутых биоэлектрических признаков получены немно-

гочисленные, но достаточно убедительные факты, говорящие о нали-

чии генетически обусловленной межвозрастной преемственности в их

формировании, пока на относительно небольших участках индивиду-

ального развития.

Г л а в а X I X

ПСИХОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА

На всем протяжении существования психогенетики как науки ис-

следователи проявляли особый интерес к природе так называемых

неадаптивных форм развития (дизонтогенеза*). Спектр исследуемых

 

* «Дизонтогенез» здесь употребляется как собирательное понятие, обоз-

начающее все типы девиантных (отклоняющихся) форм детского развития. Если

онтогенезом называется индивидуальное развитие особи, проходящее в преде-

лах ее половых, возрастных и культурно-социальных норм, то дизонтогенезом

называется индивидуальное развитие, выходящее за пределы «норм разви-

тия» [см. 110].

 

фенотипов простирался от тяжелых, редко встречающихся расстройств

(например, аутизм и детская шизофрения) до часто встречающихся

типов поведения, незначительно отклоняющихся от нормы (напри-

мер, специфическая неспособность к математике).

Современная

статистика,

собранная

Всемирной

Организацией

Здоровья (ВОЗ), свидетельствует о том, что каждый десятый ребе-

нок, проживающий в развитых странах, подвержен риску девиантно-

го модуса развития по крайней мере в какой-то одной из его форм

(криминогенное поведение, эпизоды депрессии или тревожности,

неадекватность умственного, интеллектуального или эмоционального

развития). Эта цифра выглядит достаточно серьезно: около 10% детей,

проживающих в развитых странах, страдают или будут страдать ка-

кой-то патологией психического развития. Очевидно, что понимание

этиологии этих отклонений от нормальной линии развития является

одной из важнейших научных задач, имеющих огромное значение для

практики [см., напр.: 48, 49].

За последние 10—15 лет было проведено достаточно большое ко-

личество исследований, в ходе которых изучалась генетика разных

форм отклонений от нормального развития в детском возрасте. Повы-

шенный интерес к вопросам дизонтогенеза возник не случайно. Он

объясняется следующими обстоятельствами. Во-первых, к этому вре-

мени было накоплено большое количество информации о том, что

генетические факторы влияют — по крайней мере в некоторой степе-

ни — на развитие психических заболеваний как во взрослом, так и в

детском возрасте. Это позволило предположить, что генотип играет

существенную роль и в формировании более мягких отклонении от

нормальной траектории развития. Во-вторых, в течение этих лет про-

изошел настоящий прорыв в разработке методов описания и оценки

детских фенотипов, развивающихся в результате различных форм диз-

онтогенеза [см., напр.: 110]. Наличие надежных и валидных методик

диагностики таких фенотипов впервые сделало возможным проведе-

ние генетических исследований, основным требованием которых яв-

ляется точная оценка фенотипа. В-третьих, последние годы развития

молекулярной генетики полностью изменили схемы, прежде рутинно

использовавшиеся в психогенетических исследованиях. Возможность

использования генетических маркёров, их доступность и простота в

обращении дали исследователям реальный шанс детально изучать меха-

низмы генетических влияний. И наконец, рост интереса к исследова-

нию генетических аспектов разных форм дизонтогенеза есть закономер-

ный результат общего повышения внимания к проблемам детства.

Данная глава состоит из трех частей. Каждая из них посвящена

анализу определенного фенотипа, являющегося одной из форм детс-

кого девиантного развития, которые в американском психиатричес-

ком диагностическом руководстве DSM-IV (Diagnostic and Statistic

Manual of Mental Disorders) объединены в раздел, озаглавленный

 

«Психические расстройства, первая манифестация которых наблю-

дается в младенчестве, детском или подростковом возрасте». Это ру-

ководство мы используем здесь в связи с тем, что в подавляющем

большинстве работ, посвященных этиологии детских психических рас-

стройств, диагноз поставлен в соответствии именно с ним. Кроме того,

это позволяет сохранить единые основания и для классификации ана-

лизируемых расстройств. Следует заметить, однако, что DSM-IV — не

единственное руководство для установления диагнозов и, более того,

в отечественной литературе оно используется редко.

Мы проанализируем чрезвычайно разные варианты отклонений,

которые, тем не менее, имеют нечто общее; все три фенотипа пред-

ставляют собой отклонения от нормальной траектории развития, и,

согласно результатам многих психогенетических исследований, в эти-

ологии каждого из них существенная роль принадлежит генотипу.

В остальном (в сложности клинической картины, частоте встречае-

мости и т.п.) эти фенотипы различны. Основным критерием в выборе

для анализа именно их было то, что в совокупности они покрывают

спектр от крайне серьезной и редкой формы дизонтогенеза — аутизма

до часто встречающегося отклонения, которое можно найти в каждой

школе — специфической неспособности к обучению. Между ними

помещается состояние, пограничное между клиникой и нормой, —

синдром дефицита внимания и гиперактивности.

АУТИЗМ

Аутизм (его называют по-разному: синдром инфантильного аутиз-

ма, детское заболевание аутизма, синдром Каннэра, ранний инфан-

тильный аутизм, ранний детский аутизм [см.: 122]). Как клиническое

состояние был впервые описан Л. Каннэром в 1943 г. на примере 11 де-

тей, отличавшихся, по его характеристике, врожденным недостатком

интереса к людям и повышенным интересом к необычным неодушев-

ленным предметам. Тот факт, что при описании этих детей Каннэр

использовал термин аутизм (прежде употреблявшийся при описании

крайней эгоцентричности и отчужденности мышления шизофрени-

ков), привел к формированию ошибочных представлений о связан-

ности шизофрении и аутизма (А): считалось, что последствиями дет-

ского А являются тяжелые формы психиатрических заболеваний во

взрослом возрасте, чаще всего — шизофрения. Однако за последние

два десятилетия накоплено большое количество экспериментального

материала, свидетельствующего об этиологической самостоятельнос-

ти детского А, в развитии которого особо значимая роль принадлежит

нейробиологическим факторам. Согласно современным международ-

 

* МКБ — Международная классификация болезней.

 

ным нозологическим классификациям (МКБ*-10 и DSM-IV), А отно-

сится к устойчивым синдромам нарушения психического развития.

Первые проявления А наблюдаются вскоре после рождения или в

течение первых 5 лет жизни. Его основными признаками являются:

‰ нарушение социального развития (отсутствие интереса к соци-

альным контактам с родителями или другими взрослыми, от-

сутствие или недоразвитие комплекса оживления, первых улы-

бок, эмоциональной привязанности);

‰ отсутствие или недоразвитие речи (неспособность ребенка упот-

реблять язык как средство общения, развитие эхолалий, не-

эмоциональность речи и недоразвитие интенциональности речи);

‰ необычные реакции на среду (выраженное стремление к оди-

ночеству, бесцельность поведения, повторяющийся характер

движений, неспособность к ролевым играм, фиксация на од-

ном аспекте предмета);

‰ стереотипность в поведении (стремление сохранить постоянные,

привычные условия жизни и сопротивление малейшим измене-

ниям в окружающей обстановке или жизненном порядке),

Очень небольшое количество больных А способно к проявлению

отдельных исключительных способностей (например, к рисованию и

математическим вычислениям). Однако спектр таких способностей

достаточно узок, и они не компенсируют общий низкий уровень раз-

вития интеллекта и адаптации к среде,

Частота встречаемости А составляет примерно 0,02%, причем сре-

ди мужчин А встречается в 4—5 раз чаще, чем среди женщин. А встре-

чается в разных культурах, среди представителей разных социальных

классов и разного уровня IQ. Около 80% больных А обнаруживают

также умственную отсталость разной степени. Примерно 2% взрос-

лых, больных А, способны к независимому существованию, 33% —

к элементарным формам самообслуживания, 65% нуждаются в посто-

янной помощи и поддержке. Коррекция синдрома А возможна, но для

благоприятного прогноза решающими являются ранняя диагностика

и систематическое, целенаправленное вмешательство.

Этиология А неизвестна. Ранние теории патогенеза А ссылались на

возможные влияния средовых факторов (например, неблагоприятные

родительско-детские

отношения,

дисфункциональные

семьи),

но

современные лонгитюдные исследования не подтверждают эти гипо-

тезы, а указывают на часто встречающиеся нарушения функциониро-

вания ЦНС (устойчивость примитивных рефлексов, задержку в уста-

новлении полушарной доминантности, отклонения в ЭЭГ и компью-

терных оценках мозговой активности). Однако специфические дефекты,

ассоциирующиеся с А, еще не выделены. Как группа больные А отлича-

ются высоким уровнем серотонина (нейротрансмиттера) в перифери-

 

26-1432 401

ческих отделах мозга. Генетические исследования А свидетельствуют о

высокой конкордантности сиблингов, особенно — близнецов.

Конкордантность. При работе с дихотомическими признаками оцен-

кой сходства является конкордантность — статистический показатель, гово-

рящий о том, какой процент членов семьи пробанда страдает исследуемым

расстройством. Существует два типа конкордантности — парная и пробанд-

ная. Парная конкордантность должна подсчитываться в том случае, если

только один член изучаемой пары родственников может рассматриваться

как пробанд. Если же оба члена родственной пары (например, оба близне-

ца) могут считаться пробандами, то должна подсчитываться пробандная кон-

кордантность,

Приведем пример. Представим, что мы работаем с выборкой из 100 пар

МЗ близнецов, причем в каждой из них по крайней мере один близнец стра-

дает анализируемым заболеванием. Для того чтобы подсчитать парную кон-

кордантность, нужно оценить сходство близнецов по исследуемому признаку

в каждой паре, считая пробандом только одного близнеца пары, т.е. мы име-

ем дело со 100 пробандами. Если, например, выяснилось, что в 20 парах оба

близнеца страдают исследуемым заболеванием, а в 80 парах — только один

пробанд, то парная конкордантность равняется 20/100, т.е. 20%. Если же про-

бандом может считаться как первый, так и второй близнец в каждой паре, то

значит мы работаем с выборкой пробандов, которая включает всех близне-

цов (как первых, так и вторых), страдающих исследуемым заболеванием. Тог-

да мы имеем дело со 120 пробандами (40 из конкордантных пар и 80 из дискор-

дантных). Пробандная конкордантность в таком случае будет равна 40/120, т.е.

33%. Иначе говоря, вероятность того, что близнецы людей, страдающих дан-

ным заболеванием, тоже заболеют, составляет 33%.

Изучение генетических механизмов, влияющих на формирование

аутизма, представляло и представляет собой одну из сложных задач

психогенетики детского девиантного развития. Трудность ее опреде-

ляется, во-первых, тем фактом, что А — редко встречающееся забо-

левание и, во-вторых, среди родителей аутичных детей наблюдается

тенденция сознательного ограничения деторождения после появле-

ния в семье аутичного ребенка.

Несмотря на эти сложности, к 1967 г. были опубликованы резуль-

таты нескольких близнецовых исследований, проанализировав кото-

рые М. Раттер [385] пришел к выводу, что на их основании никаких

надежных заключений о генетической природе А сделать нельзя. В те-

чение последующих 10 лет было проведено еще несколько исследо-

ваний, однако полной ясности в картину этиологии А эти работы не

внесли.

Новая волна психогенетических исследований А началась в 1985 г.

с публикации близнецового исследования Е. Ритво с коллегами [377]

или, точнее, с критического обсуждения этой работы. В их исследова-

нии выборка состояла из 40 пар близнецов, отобранных через карто-

теку, созданную для выявления близнецовых пар и семей с высокой

плотностью А. Она собиралась при помощи публикаций в средствах

массовой информации объявления-обращения Американского наци-

 

онального общества аутичных детей (АНОАД). Поскольку, как всегда

в таких случаях, в картотеку вошли только добровольно обратившие-

ся в АНОАД пары, эта группа не представляет собой рандомизиро-

ванную выборку близнецов, построенную на популяционной основе.

Выборка включала 23 пары МЗ и 17 пар ДЗ близнецов. Конкордант-

ность составила 95,7% для МЗ и только 23,5% для ДЗ. Эти оценки

конкордантности статистически надежно различаются и, казалось бы,

поддерживают гипотезу о наличии генетических влияний в форми-

ровании и развитии А. Однако, как уже отмечалось, выборка была

построена на основе добровольного участия близнецовых пар, что

теоретически могло привести к искажениям в ее формировании и,

следовательно, к искажениям результатов.

Незадолго до опубликования работы Ритво с соавторами анализ

результатов предыдущих генетических исследований А [260] позво-

лил обнаружить, что большинство работ, выполненных до 1977 г.,

изначально представляли собой описания отдельных случаев, а род-

ственники пробандов вовлекались в исследования лишь постфактум.

Кроме того, обобщенная выборка, составленная на основе всех опуб-

ликованных исследований и содержавшая всего 32 близнецовых пары,

включала примерно в два раза больше МЗ близнецов, чем ДЗ (22 и

10 соответственно). В генеральной же популяции количество ДЗ при-

мерно вдвое больше, чем МЗ, поэтому выборка, в которой соотно-

шение МЗ и ДЗ обратное (первых вдвое больше, чем вторых), не

является репрезентативной. К тому же во многих исследованиях близ-

нецы ДЗ пар были разнополыми. Поскольку же в формировании А

пол играет весьма существенную роль, это — серьезная проблема

для интерпретации результатов, так как включение разнополых близ-

нецов в анализ ведет к снижению конкордантности ДЗ.

Изучая последствия неадекватных процедур формирования вы-

борки для психогенетических исследований, Раттер и его коллеги

поставили перед собой задачу создания репрезентативной и неиска-

женной выборки, состоящей из пар однополых близнецов, каждая

из которых содержала бы по крайней мере одного аутичного ребенка.

В результате тщательных поисков была составлена выборка из 71 пары

однополых близнецов, отобранных через школы, больницы и близ-

нецовые картотеки. 11 из них были МЗ близнецами. Диагностика А

основывалась на критериях Каннэра [305] и Раттера [386]. В исследо-

ванной выборке 4 из 11 МЗ со-близнецам был поставлен диагноз А, в

то время как ни один из ДЗ со-близнецов не соответствовал диагно-

стическим критериям заболевания. Найденная разница была статис-

тически значима (р < 0,05).

Недавно были опубликованы результаты еще одного близнецово-

го исследования, в котором использовалась подобная схема форми-

рования выборки [412]. Группа исследователей проанализировала все

случаи А, зарегистрированные в Дании, Финляндии, Исландии, Hop-

 

26* 403

вегии и Швейцарии, с целью отобрать всех больных А к парах од-

нополых близнецов не старше 25 лет. Была найдена 21 пара (11 МЗ и

10 ДЗ) близнецов и одна тройня. Парная конкордантность составила

91% для МЗ близнецов и 0% для ДЗ.

Близнецовые исследования, таким образом, подтверждают гипо-

тезу о генетических влияниях на проявление и развитие А. Однако,

как мы видели, ни в одном из исследований конкордантность МЗ

близнецов не составила 100%. Для объяснения этого феномена были

предложены две гипотезы. Первая касалась этиологической важности

средовых влияний (она подробно обсуждается в разделе о гетероген-

ности А). Согласно второй гипотезе, близнецовая дискордантность по

А может быть результатом того, что этот фенотип представляет собой

крайнюю форму выражения какого-то другого психического заболе-

вания. Возможно, несколько взаимодействующих факторов ведут к фор-

мированию наиболее отклоняющегося фенотипа, коим и является

аутизм, а генетическая предрасположенность существует и для менее

выраженных, менее тяжелых форм аутизмо-подобного дизонтогенеза.