Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Тема 1. 1. 7. Диагностика заболеваний системы пищеварения.
Вопросы для теоретической подготовки:
Роль отечественных ученых в развитии учения о пальпации органов брюшной полости. Методика и диагностическое значение осмотра живота и поверхностной пальпации органов брюшной полости. Методика и диагностическое значение глубокой пальпации брюшной полости (глубокая, скользящая, методическая, систематическая). Кишечник. Пальпация сигмовидной, слепой и других отрезков толстой кишки. Желудок. Определение нижней границы желудка. Пальпация печени. Методика определения ее границ. Пальпация селезенки. Функции желудка. Методы исследования секреторной функции желудка (рН метрия). Heliсobacter pylori (HP), методы определения, диагностическое значение. Методика дуоденального зондирования. Оценка проб дуоденального содержимого. Исследование кала на скрытую кровь
Содержание: Исследование органов брюшной полости начинается с общего осмотра и осмотра живота больного. Форма живота зависит от конституции больного. Увеличение живота может быть равномерным и неравномерным. Равномерное увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, беременности, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). Неравномерное (асимметричное) выпячивание бывает при значительном увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах (яичника, поджелудочной железы). В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении или тромбозе воротной вены) на передней брюшной стенке отчетливо просматриваются венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно ("голова медузы"). При осмотре живота можно также выявить грыжевые выпячивания, видимую перистальтику кишечника (при непроходимости кишечника), послеоперационные рубцы. При воспалении толстого кишечника (колитах) его отделы при глубокой пальпации болезненны и урчащие, что обусловлено скоплением в кишке газов и жидкого содержимого. При злокачественных новообразованиях отрезки толстого кишечника плотные, бугристые, малоподвижные. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.
Во время пальпации области живота может определяться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Опущение или расширение желудка диагностируется при определении нижней границы желудка, которая при этих состояниях может лежать ниже пупка. Смещение верхней границы печени вверх или вниз чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, пневмоторакс, экссудативный плеврит и др.). Смещение нижней границы вверх имеет место при уменьшении печени в размерах и при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит). Смещение нижней границы печени вниз, как правило, наблюдается при увеличении органа (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сердечно-сосудистой недостаточности). Болезненность печени характерна при переходе воспалительного процесса на капсулу печени или при быстром растяжении капсулы в результате увеличения органа в размерах. При гепатитах и хронической застойной печени ее край болезненный, закругленный, несколько плотноватой консистенции; при циррозе печени ее край - острый, плотный, поверхность - ровная или мелкобугристая; опухолевом поражении - поверхность печени крупнобугристая, край плотный, неровный. Селезенка доступна пальпации при значительном увеличении или опущении органа. При циррозе печени, лейкозах, амилоидозе селезенка плотной консистенции, а при острых инфекционных заболеваниях и особенно сепсисе она мягкая, тестоватая. При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна, но при перисплените и при быстром увеличении из-за растяжения капсулы становится болезненной. Бугристость ее поверхности наблюдается при сифилисе, кистах и опухолях селезенки. Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Увеличение почки наблюдается при гидронефрозе (водянка), поли-кистозе, при опухоли (гидронефрома). При злокачественной опухоли почки теряют подвижность, вследствие прорастания опухолью окружающих тканей, ее поверхность становится неровной, консистенция - плотной. Осмотр живота проводят как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. При осмотре обращают внимание на форму живота, цвет кожных покровов, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.
При поверхностной ориентировочной пальпации определяют напряжение мышц брюшного пресса, наличие болезненности и ее локализацию. В норме брюшная стенка должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Кроме этого во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, выявляют наличие грыжевых выпячиваний и др. изменения. Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент "соскальзывания" с него, методической - потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости по определенной методике. Систематическая - пальпация проводится в определенной последовательности: сигмовидная кишка, нисходящая часть ободочной кишки, слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка и почки. Методика пальпации. Первый момент - установка рук врача. Второй момент - сдвигание кожи и образование кожной складки. Третий - погружение рук в глубь живота. Четвертый момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Движение пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже. При пальпации кишки определяют ее локализацию, подвижность, консистенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации, болезненность. Сигмовидную кишку удается пропальпировать в 90-95% случаев. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего, смещающегося в сторону на 3-5 см. В норме слепая кишка прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно напряженного и слабо подвижного с небольшим грушевидным расширением книзу. Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки применяется бимануальная пальпация. Кисть левой руки подкладывают под левую или правую половины поясницы, а кистью правой руки проводят собственно пальпацию. Нижнюю границу желудка можно определить несколькими способами. С помощью глубокой скользящей пальпации удается в редких случаях прощупать большую кривизну желудка, являющуюся одновременно и его нижней границей. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Также для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска) и метод пальпаторной аускультации. Пальпация поперечно-ободочной кишки производится одной правой рукой или обеими руками (билатеральная пальпация). Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, на 2-3 см ниже большой кривизны желудка.
По В.П. Образцову, нормальна печень прощупывается в 90% случаев. Край неизмененной печени, прощупывается в конце глубокого вдоха у края реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный. Перкуторно размеры печени по Курлову определяются по трем линиям: по правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге и составляют в среднем 9x8x7. Пальпация селезенки проводится в положении больного лежа на спине или на правом боку. Пальпация селезенки проводится также как и пальпация печени. В норме селезенка не прощупывается. Перкуссия селезенки проводится в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо - от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, ее размер 4-6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру. Перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см. Пальпировать почки нужно в положении больного лежа и стоя (лучше пальпируется опущенная и подвижная почка). Применяется бимануальная пальпация (левая рука под левой или правой половиной поясницы ниже последнего ребра).
Лабораторные методы исследования желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Функции желудка следующие: секреторная, двигательная, всасывательная, экскреторная, гемопоэтическая, инкреторная. Желудочный сок – бесцветная прозрачная жидкость кислой реакции, содержащая соляную кислоту, протеазы, липазу, гастромукопротеин. Соляная кислота выделяется в полость желудка обкладочными клетками, деятельность которых регулируется сложной гуморальной системой Кислотообразующую функцию желудка можно определить с помощью интрагастральной рН-метрии. О концентрации водородных ионов судят по электродвижущей силе, возникающей между парами электродов, которые могут быть вмонтированы в зонд. С помощью рН-метра можно регистрировать кислотообразование в теле желудка и получать данные о щелочном резерве в пилорической части желудка. Кислотообразующая функция считается нормальной, если рН в просвете желудка составляет 1,6 – 2,2; рН 1,3-1,5 отвечает умеренной гиперацидности; рН 0,9-1,2 - выраженной гиперацидности; рН 2,3-3,5 – умеренной гипоацидности; рН 3,6-6,9 – выраженной гипоацидности; рН = 7,0 – анацидности. Бактериологический метод исследования включает определение инфекционного фактора Helikobacter pylori (HP) – микроорганизма, выделенного из слизистой оболочки желудка. Методы диагностики или выявления НР делятся на инвазивные и неинвазивные, которые в свою очередь подразделяются на прямые и непрямые. Для обнаружения НР используют следующие методы: гистологический, быстрый уреазный тест, серологический (антитела к НР), цитологический (метод мазков-отпечатков), микробиологический (посев биоптата на диагностическую среду), полимерная цепная реакция (ПЦР), дыхательный тест с мочевиной, стул-тест (определение антигенов НР в кале).
Для оценки функционального состояния желчевыделительной системы важное значение имеет исследование желчи, полученное при дуоденальном зондировании. Метод основан на получении дуоденального содержимого путем введения специального зонда и позволяет определить качественный и количественный состав поступающей в двенадцатиперстную кишку желчи из разных отделов желчных путей и дать оценку их проходимости. При исследовании получают три порции желчи (А, В, С). Порция А – (дуоденальная желчь) поступает первые 20-30 минут объемом 15-40 мл золотисто-желтого цвета. Цвет ее становится более светлым при нарушения билирубино-выделительной функции печени (хронические гепатиты, циррозы). Полное обесцвечивание наблюдается при механической закупорке общего желчного протока. Обнаружение в порции А слизи, хлопьев свидетельствует о воспалительном процессе в двенадцатиперстной кишке. Порция В (пузырная желчь). Для получения этой порции через зонд медленно вводят один из возбудителей сокращения желчного пузыря (30-50 мл теплого 33% раствора магния сульфата, растительное масло, 10% раствор натрия хлорида, 10% раствор глюкозы и др.). Можно также ввести гормоны – холецистокинин (внутривенно 75 ЕД в 10 мл изотонического раствора) или питуитрин (5 ЕД внутримышечно), вызывающие значительное сокращение желчного пузыря. Пузырная желчь начинает поступать через 5 минут. Она густая темно-оливкового цвета, выделяется свободно в течение 20-30 минут. За этот период поступает 50-60 мл желчи. При спастических и атонических дискинезиях пузыря объем порции В может соответственно уменьшиться или увеличиться. Отсутствие порции В может говорить о закупорке пузырного протока камнем, сдавлении его опухолью, рубцами, об атонии желчного пузыря. Появление мути, хлопьев может свидетельствовать о воспалении желчного пузыря. Порция С (печеночная желчь) начинает поступать вслед за пузырной желчью, прозрачная, менее концентрированная золотисто-желтого цвета без примеси хлопьев (продолжительность выделения – 20-30 минут; количество 15-20 мл). Наличие мутности, слизи свидетельствует о воспалительном процессе в желчных ходах. Отсутствие порции С может быть при закупорке общего желчного протока или тяжелом поражении печени. Микроскопическое исследование желчи позволяет обнаружить в ней кристаллы холестерина, глыбки билирубината кальция, «иглы» жирных кислот, появление микролитов, солей кальция, слизи, что указывает на дестабилизацию коллоидного раствора желчи, воспалительный процесс и появление «литогенной желчи», склонной к камнеобразованию. Обнаружение в желчи лейкоцитов диагностического значения не имеет. Можно также найти лямблии, личинки кишечной угрицы, яйца описторхисов или самих паразитов, грибы типа кандида.
Бактериологическое исследование желчи проводится с целью обнаружения в ней бактериальной флоры и подбора антибактериальных препаратов для ее подавления. Исследование кала на скрытую кровь имеет большую диагностическую ценность для выявления изъязвлений и новообразований желудочно-кишечного тракта. Чтобы считать кровотечение желудочно-кишечным, нужно исключить другие источники кровотечений (нос, десна, пищевод, геморроидальные узлы). Также за 3 дня до исследования исключают из рациона пищевые продукты, содержащие кровь (мясные и рыбные изделия, яйца). Для определения крови в кале применяются методы, основанные на том, что гемоглобин обладает свойствами катализатора окислительно-восстановительных реакций. Наибольшее применение получила бензидиновая проба (реакция Грегерсена), где окислителем является перекись водорода, восстановителем – бензидин, который при окислении меняет цвет. При наличии крови в кале в течение первых 2 минут появляется сине-зеленое окрашивание, которое тем ярче, тем быстрее наступает, чем больше примесь крови.
Примеры, записи полученных результатов: При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещается в стороны в пределах 3 см. Нисходящий отрезок толстой кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижный, безболезненный. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного урчащего цилиндра около 3 см в диаметре. Восходящий отрезок, толстой кишки определяется в виде цилиндра диаметром 2 см, плотноватой консистенции, подвижный, безболезненный. Поперечноободочная кишка прощупывается в виде дугообразного цилиндра толщиной в 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижная, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в форме дугообразного, мягкого, гладкого и безболезненного валика. Нижний край печени острый, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. При поверхностной пальпации выявлено напряжение мышц брюшной стенки, резкая болезненность по всему животу. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Край ее обычной консистенции, закруглен, болезненный. Контрольные задания: 1. Назвать последовательность проведения глубокой методической пальпации органов брюшной полости. 2. При пальпации слепой кишки определяется урчание, является ли это признаком патологии? 3. На чем основан принцип пальпации сигмовидной кишки и слепой кишки, относится ли этот признак к пальпации печени? 4. Назвать нормальные размеры печени по Курлову. 5. При пальпации кишечника определяется сигмовидная кишка диаметром около 1 см, очень плотная, болезненная. О какой патологии следует думать? 6. Больной, жалуется на «голодные» боли, купирующиеся приемом пищи. При осмотре: больной пониженного питания, видна перистальтика желудка. О каком заболевании можно думать? 7. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, значительно уплотнена, болезненная, поверхность ее мелкобугристая. О каком поражении печени можно думать? Гастриты Вопросы для теоретической подготовки: Острые гастриты: механизм развития, клиника, лечение. Хронические гастриты: определение, классификация. Хронический гастрит типа А, его особенности. Хронический гастрит типа В и его особенности. Клиника гастрита с пониженной секрецией. Клиника гастрита с повышенной секрецией. Содержание. Гастриты - заболевания, которым свойствен воспалительный процесс слизистой оболочки желудка. По течению гастриты делятся на острые и хронические. Более 50% взрослого населения экономически развитых стран страдает хроническим гастритом. Среди всех заболеваний желудка хронические гастриты занимают 80-85%. Острые гастриты делятся на: 1. Острый простой гастрит (экзогенный, эндогенный) 2. Коррозивный 3. Флегмонозный гастрит Острый простой гастрит может быть при приеме недоброкачественной пищи - алиментарный гастрит, реже при приеме определенных медикаментов (салицилаты, НПВП, стероидные гормоны), непереносимости ряда продуктов (аллергический гастрит). Клиника алиментарного гастрита следующая: через 6-12 часов после еды появляется слабость, тошнота, тяжесть и боли в эпигастрии, неприятный вкус во рту, повторная рвота съеденной пищей с примесью желчи. Кожные покровы бледные, влажные. Язык обложен серым налетом. Неприятный запах изо рта. Лечение алиментарного гастрита: промывание желудка, очистительная клизма, прием солевого слабительного. Голод 2-3 дня, затем постепенное расширение диеты. Парентеральное введение жидкостей. При развитии сосудистого коллапса назначаются сердечно-сосудистые средства. При аллергии – десенсибилизирующая терапия. Коррозивный гастритвстречается реже алиментарного. Вызывается едкими щелочами (каустическая сода, нашатырный спирт, едкий натр) и концентрированными кислотами (серная, соляная и др.), принятыми по не досмотру или с суицидальными целями. В клинике заболевания ведущими являются следующие симптомы: резкие боли по ходу пищевода и в эпигастрии, кровавая рвота, симптомы общей интоксикации. В тяжелых случаях клиника шока, гемолиз, острая почечная недостаточность. При осмотре следы ожога вокруг рта, на языке, гортани. При пальпации резкая болезненность в эпигастрии. Лечение - промывание желудка (если нет перфорации) на фоне обезболивающих средств, нейтрализующие и обволакивающие средства. При необходимости сердечно-сосудистые средства, парентерально - жидкости. Флегмонозный гастрит встречается крайне редко. Чаще всего вызывается гемолитическим стрептококком. В клинике заболевания на фоне сепсиса с гектической лихорадкой, ознобом наблюдаются боли в животе, понос. В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Лечение – оперативное. Хронический гастрит - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором имеет место хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, и нарушение процессов регенерации железистого эпителия, следствием чего является атрофия слизистой оболочки и нарушение секреторной функции (в сторону ее снижения). Хронический гастрит - понятие клинико-морфологическое. В диагностике хронического гастрита основным методом исследования является фиброгастроскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием ткани слизистой оболочки желудка. Для хронического гастрита характерны воспалительные, дегенераторные и атрофические изменения слизистой оболочки желудка. При этом количество клеток не уменьшается, а нарушается процесс их дифференциации (уменьшается количество высокоспециализированных париетальных и основных клеток). В настоящее время, несмотря на наличие различных классификаций хронического гастрита, единой общепринятой классификации не существует. С 1973 года различают следующие типы гастритов: I. гастрит типа А; II. гастрит типа В; III. тип АВ или смешанный; IV. тип С или химический V. Особые формы: эозинофильный, радиационный и др. Гастрит типа А (аутоиммунный) не превышает 10% всех хронических гастритов. Это наследственно обусловленное заболевание. По природе этот гастрит аутоиммунный - специфические аутоантитела вырабатываются к собственным париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, что приводит к их атрофии, а, следовательно, и к снижению секреторной функции желудка. Основные характеристики аутоиммунного гастрита (тип А): - аутоиммунный; - локализуется в области тела желудка; - морфологически – преобладают атрофические изменения над воспалительными; - функционально - снижение продукции соляной кислоты и пепсина; - часто сопровождается В12-фолиево-дефицитной анемией; Гастрит типа В (хеликобактерный гастрит) составляет 80 - 90% всех хронических гастритов. Основным этиологическим фактором является Helicobacter pylori. Относится к предъязвенным заболеваниям. Основные характеристики хеликобактерного гастрита (тип В): - наличие Helicobacter pylori; - локализация - антральный отдел желудка; - морфология - воспаление слизистой оболочки преобладает над атрофическими изменениями; - функционально – любой тип секреции, но чаще сохраненная секреторная функция желудка; - во всех случаях сопутствует язвенной болезни. Хронические гастриты типа АВ или смешанные гастриты являются тотальными или пангастритами. Хеликобактерные пангастриты с прогрессирующей вторичной атрофией относятся к предраковым заболеваниям. Хронические гастриты типа С или химические гастриты. К ним относятся два вида гастритов: рефлюкс гастрит, обусловленный дуодено-гастральным рефлюксом (щелочное содержимое 12-типерстной кишки вызывает химическое повреждение слизистой желудка), и медикаментозный гастрит (НПВС, гормоны). Клиника хронических гастритов зависит от состояния секреторной функции желудка: различают гастриты с сохраненной секрецией (нормальной и повышенной) и со сниженной секрецией желудка. Гастрит с секреторной недостаточностью (тип А) Клиника - чаще плохой аппетит, стремление к острой пище, тошнота, отрыжка с неприятным запахом, чувство тяжести и давления в эпигастрии (болевой симптом не характерен). Симптомы кишечной диспепсии: метеоризм, урчание, поносы. При осмотре больные пониженного питания, часто бледность кожных покровов В диагностике ведущее значение имеет фиброгастроскопия, при которой выявляется истончение слизистой оболочки, сглаженность складок. Обязательная биопсия из нескольких отделов желудка (диагноз хронического гастрита без морфологии не правомочен). Рентгенологическое исследование имеет меньшее значение и проводится для исключения органической патологии (полипы, злокачественные опухоли). При исследовании кислотности желудочного сока отмечается сниженная кислотность - рН в теле в базальную фазу > 2,3 до 7.0 (анацидность). Болезни кишечника Хронический энтерит и хронический колит – это хронические воспалительно-дистрофические поражения тонкой или толстой кишки и характеризующееся нарушением их функций. Эти заболевания - полиэтиологические. Наиболее частой причиной являются перенесенные ранее инфекции (дизентерия, сальмонеллез), реже протозойные и паразитарные поражения (лямблиоз, амебиаз, гельминтозы), дисбактериоз кишечника, хроническое воздействие токсических веществ (ртуть, свинец), эндогенные интоксикации, длительное употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), радиация, пищевая аллергия. Основными клиническими симптомами хронического энтерита являются: поносы (стул 4-6 раз в сутки, полифекалия, в кале остатки непереваренной пищи), тяжесть и распирание в околопупочной области, реже боли, вздутие живота. Из общих симптомов наблюдается слабость, снижение массы тела, трофические нарушения кожи, ногтей, волос. При пальпации “шум плеска” в области слепой кишки. Основными проявлениями хронического колита является неустойчивый стул (понос или запор). Ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. Боль чаще в нижней части живота, реже в подреберьях, преимущественно спастического характера, может уменьшаться после отхождения газов и акта дефекации. Диспепсические проявления – вздутие, урчание, “переливание” в животе. Из дополнительных методов исследования при этой патологии проводят ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 100; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.191.157.186 (0.046 с.) |