Тема 1. 1. 7. Диагностика заболеваний системы пищеварения.

 

 

Вопросы для теоретической подготовки:

 

Роль отечественных ученых в развитии учения о пальпации органов брюшной полости. Методика и диагностическое значение осмотра живота и поверхностной пальпации органов брюшной полости. Методика и диагности­ческое значение глубокой пальпации брюшной полости (глубокая, скользящая, методическая, систематическая). Кишечник. Пальпация сигмовидной, слепой и других отрезков толстой кишки. Желудок. Определение нижней границы же­лудка. Пальпация печени. Методика определения ее границ. Пальпация селезенки.

Функции желудка. Методы исследования секреторной функции желудка (рН метрия). Heliсobacter pylori (HP), методы определения, диагностическое значение. Методи­ка дуоденального зондирования. Оценка проб дуоденального содержимого. Исследование кала на скрытую кровь

 

Содержание:

Исследование органов брюшной полости начинается с общего осмотра и осмотра живота больного.

Форма живота зависит от конституции больного. Увеличение живота может быть равномерным и неравномерным. Равномерное увеличение разме­ров живота наблюдается при ожирении, беременности, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). Неравномерное (асиммет­ричное) выпячивание бывает при значительном увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, при больших кистах (яичника, поджелудочной железы). В случае затруднения кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении или тромбозе воротной вены) на передней брюшной стенке отчетливо просматриваются венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно ("голова медузы"). При осмотре живота можно также выявить грыжевые выпячивания, видимую перистальти­ку кишечника (при непроходимости кишечника), послеоперационные рубцы.

При воспалении толстого кишечника (колитах) его отделы при глубокой пальпации болезненны и урчащие, что обусловлено скоплением в кишке газов и жидкого содержимого. При злокачественных новообразованиях отрезки толстого кишечника плотные, бугристые, малоподвижные. Объем кишки зависит от степени наполнения ее жидким содержимым и газом. Он увеличивается при скоплении каловых масс и газов в случае запоров и уменьшается при поносах и спазме ее мускулатуры.

Во время пальпации области живота может определяться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Опущение или расширение желудка диагностируется при определении нижней границы желудка, которая при этих состояниях может лежать ниже пупка.

Смещение верхней границы печени вверх или вниз чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, пневмото­ракс, экссудативный плеврит и др.). Смещение нижней границы вверх имеет место при уменьшении печени в размерах и при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит). Смещение нижней границы печени вниз, как правило, на­блюдается при увеличении органа (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сер­дечно-сосудистой недостаточности). Болезненность печени характерна при переходе воспалительного процесса на капсулу печени или при быстром рас­тяжении капсулы в результате увеличения органа в размерах. При гепатитах и хронической застойной печени ее край болезненный, закругленный, несколько плотноватой консистенции; при циррозе печени ее край - острый, плотный, поверхность - ровная или мелкобугристая; опухолевом поражении - поверх­ность печени крупнобугристая, край плотный, неровный.

Селезенка доступна пальпации при значительном увеличении или опуще­нии органа. При циррозе печени, лейкозах, амилоидозе селезенка плотной консистенции, а при острых инфекционных заболеваниях и особенно сепсисе она мягкая, тестоватая. При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна, но при перисплените и при быстром увеличении из-за растя­жения капсулы становится болезненной. Бугристость ее поверхности наблю­дается при сифилисе, кистах и опухолях селезенки.

Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Увеличение почки наблюдается при гидронефрозе (водянка), поли-кистозе, при опухоли (гидронефрома). При злокачественной опухоли почки теряют подвижность, вследствие прорастания опухолью окружающих тканей, ее поверхность становится неровной, консистенция - плотной.

Осмотр живота проводят как в вертикальном, так и в горизонтальном по­ложении больного. При осмотре обращают внимание на форму живота, цвет кожных покровов, на наличие общего или местного выпячивания, метеоризма, состояние пупка, на видимую перистальтику.

При поверхностной ориентировочной пальпации определяют напряжение мышц брюшного пресса, наличие болезненности и ее локализацию. В норме брюшная стенка должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Кроме этого во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, выявляют наличие грыжевых выпячиваний и др. изменения.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по мето­ду Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы иссле­дующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент "соскальзывания" с него, методической - потому, что предусматривает паль­пацию органов брюшной полости по определенной методике. Систематиче­ская - пальпация проводится в определенной последовательности: сигмовидная кишка, нисходящая часть ободочной кишки, слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селе­зенка и почки.

Методика пальпации. Первый момент - установка рук врача. Второй мо­мент - сдвигание кожи и образование кожной складки. Третий - погружение рук в глубь живота. Четвертый момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Движение пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.

При пальпации кишки определяют ее локализацию, подвижность, конси­стенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчания при пальпации, болезненность.

Сигмовидную кишку удается пропальпировать в 90-95% случаев. В нор­ме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладко­го плотноватого цилиндра толщиной с палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего, смещающегося в сто­рону на 3-5 см.

В норме слепая кишка прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3-5 см, умеренно на­пряженного и слабо подвижного с небольшим грушевидным расширением книзу.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки при­меняется бимануальная пальпация. Кисть левой руки подкладывают под левую или правую половины поясницы, а кистью правой руки проводят собственно пальпацию.

Нижнюю границу желудка можно определить несколькими способами. С помощью глубокой скользящей пальпации удается в редких случаях прощу­пать большую кривизну желудка, являющуюся одновременно и его нижней границей. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Также для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска) и метод пальпаторной аускультации.

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится одной правой ру­кой или обеими руками (билатеральная пальпация). Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, на 2-3 см ниже боль­шой кривизны желудка.

По В.П. Образцову, нормальна печень прощупывается в 90% случаев. Край неизмененной печени, прощупывается в конце глубокого вдоха у края реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствитель­ный. Перкуторно размеры печени по Курлову определяются по трем линиям: по правой среднеключичной, передней срединной и левой реберной дуге и со­ставляют в среднем 9x8x7.

Пальпация селезенки проводится в положении больного лежа на спине или на правом боку. Пальпация селезенки проводится также как и пальпация печени. В норме селезенка не прощупывается. Перкуссия селезенки проводит­ся в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо - от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость опреде­ляется между IX и XI ребрами, ее размер 4-6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру. Перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.

Пальпировать почки нужно в положении больного лежа и стоя (лучше пальпируется опущенная и подвижная почка). Применяется бимануальная пальпация (левая рука под левой или правой половиной поясницы ниже по­следнего ребра).

 

Лабораторные методы исследования желудочно-ки­шечного тракта и желчевыводящих путей.

Функции желудка следующие: секреторная, двигательная, вса­сывательная, экскреторная, гемопоэтическая, инкреторная.

Желудочный сок – бесцветная прозрачная жидкость кислой реакции, со­держащая соляную кислоту, протеазы, липазу, гастромукопротеин. Соля­ная кислота выделяется в полость желудка обкладочными клетками, деятель­ность которых регулируется сложной гуморальной систе­мой Кислотообразующую функцию желудка можно определить с помощью интрагастральной рН-метрии. О концентрации водородных ионов судят по электродвижущей силе, возникающей между парами электродов, которые могут быть вмонтированы в зонд. С помощью рН-метра можно регистриро­вать кислотообразование в теле желудка и получать данные о щелочном ре­зерве в пилорической части желудка. Кислотообразующая функция считается нормальной, если рН в просвете желудка составляет 1,6 – 2,2; рН 1,3-1,5 от­вечает умеренной гиперацидности; рН 0,9-1,2 - выраженной гиперацидно­сти; рН 2,3-3,5 – умеренной гипоацидности; рН 3,6-6,9 – выраженной гипоа­цидности; рН = 7,0 – анацидности.

Бактериологический метод исследования включает определение инфек­ционного фактора Helikobacter pylori (HP) – микроорганизма, выделенного из слизистой оболочки желудка. Методы диагностики или выявления НР де­лятся на инвазивные и неинвазивные, которые в свою очередь подразделя­ются на прямые и непрямые. Для обнаружения НР используют следующие методы: гистологический, быстрый уреазный тест, серологический (антитела к НР), цитологический (метод мазков-отпечатков), микробиологический (посев биоптата на диагностическую среду), полимерная цепная реакция (ПЦР), дыхательный тест с мочевиной, стул-тест (определение антигенов НР в кале).

Для оценки функционального состояния желчевыделительной системы важное значение имеет исследование желчи, полученное при дуоденальном зондировании. Метод основан на получении дуоденального содержимого путем введения специального зонда и позволяет определить качественный и количественный состав поступающей в двенадцатиперстную кишку желчи из разных отделов желчных путей и дать оценку их проходимости.

При ис­следовании получают три порции желчи (А, В, С). Порция А – (дуо­деналь­ная желчь) поступает первые 20-30 минут объемом 15-40 мл золоти­сто-жел­того цвета. Цвет ее становится более светлым при нарушения билиру­бино-вы­делительной функции печени (хронические гепатиты, циррозы). Полное обесцвечивание наблюдается при механической закупорке общего желчного протока. Обнаружение в порции А слизи, хлопьев свидетельст­вует о воспа­лительном процессе в двенадцатиперстной кишке.

Порция В (пузырная желчь). Для получения этой порции через зонд мед­ленно вводят один из возбудителей сокращения желчного пузыря (30-50 мл теплого 33% раствора магния сульфата, растительное масло, 10% раствор на­трия хлорида, 10% раствор глюкозы и др.). Можно также ввести гормоны – холецистокинин (внутривенно 75 ЕД в 10 мл изотонического раствора) или питуитрин (5 ЕД внутримышечно), вызывающие значительное сокращение желчного пузыря. Пузырная желчь начинает поступать через 5 минут. Она густая темно-оливкового цвета, выделяется свободно в течение 20-30 минут. За этот период поступает 50-60 мл желчи. При спастических и атонических дискинезиях пузыря объем порции В может соответственно уменьшиться или увеличиться. Отсутствие порции В может говорить о закупорке пузырного протока камнем, сдавлении его опухолью, рубцами, об атонии желчного пузыря. Появ­ление мути, хлопьев может свидетельствовать о воспалении желчного пу­зыря. Порция С (печеночная желчь) начинает поступать вслед за пузырной желчью, прозрачная, менее концен­трированная золотисто-желтого цвета без примеси хлопьев (продол­жительность выделения – 20-30 минут; количе­ство 15-20 мл). Наличие мутности, слизи свидетельствует о воспалительном процессе в желчных ходах. Отсутствие порции С может быть при закупорке общего желчного протока или тяжелом поражении печени.

Микроскопическое исследование желчи позволяет обнаружить в ней кри­сталлы холестерина, глыбки билирубината кальция, «иглы» жирных кислот, появление микролитов, солей кальция, слизи, что указывает на дестабилиза­цию коллоидного раствора желчи, воспалительный процесс и появление «ли­тогенной желчи», склонной к камнеобразованию. Обнаружение в желчи лей­коцитов диагностического значения не имеет. Можно также найти лямблии, личинки кишечной угрицы, яйца описторхисов или самих паразитов, грибы типа кандида.

Бактериологическое исследование желчи проводится с целью обнару­жения в ней бактериальной флоры и подбора антибактериальных препаратов для ее подавления.

Исследование кала на скрытую кровь имеет большую диагностическую ценность для выявления изъязвлений и новообразований желудочно-кишечного тракта. Чтобы считать кровотечение желудочно-кишечным, нужно исключить другие источники кровотечений (нос, десна, пищевод, геморроидальные узлы). Также за 3 дня до исследования исключают из рациона пищевые продукты, содержащие кровь (мясные и рыбные изделия, яйца). Для определения крови в кале применяются методы, основанные на том, что гемоглобин обладает свойствами катализатора окислительно-восстановительных реакций. Наибольшее применение получила бензидиновая проба (реакция Грегерсена), где окислителем является перекись водорода, восстановителем – бензидин, который при окислении меняет цвет. При наличии крови в кале в течение первых 2 минут появляется сине-зеленое окрашивание, которое тем ярче, тем быстрее наступает, чем больше примесь крови.

 

Примеры, записи полученных результатов:

При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. При поверхностной ориентиро­вочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой паль­пации пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещается в стороны в пре­делах 3 см. Нисходящий отрезок толстой кишки пальпируется в виде ци­линдра диаметром 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижный, без­болезненный. Слепая кишка пальпируется в виде гладкого безболезнен­ного урчащего цилиндра около 3 см в диаметре. Восходящий отрезок, толстой кишки определяется в виде цилиндра диаметром 2 см, плотноватой консистенции, подвижный, безболезненный. Поперечноободочная кишка прощупывается в виде дугообразного цилиндра толщиной в 2,5 см, плотноватой консистенции, подвижная, безболезненная. Большая кри­визна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в форме дугообразного, мягкого, гладкого и безболезненного валика. Нижний край печени острый, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются.

При поверхностной пальпации выявлено напряжение мышц брюш­ной стенки, резкая болезненность по всему животу.

Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Край ее обыч­ной консистенции, закруглен, болезненный.

Контрольные задания:

1. Назвать последовательность проведения глубокой методической пальпации органов брюшной полости.

2. При пальпации слепой кишки определяется урчание, является ли это признаком патологии?

3. На чем основан принцип пальпации сигмовидной кишки и слепой кишки, относится ли этот признак к пальпации печени?

4. Назвать нормальные размеры печени по Курлову.

5. При пальпации кишечника определяется сигмовидная кишка диа­метром около 1 см, очень плотная, болезненная. О какой патологии сле­дует думать?

6. Больной, жалуется на «голодные» боли, купирующиеся приемом пи­щи. При осмотре: больной пониженного питания, видна перистальтика желудка. О каком заболевании можно думать?

7. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, значительно уплотнена, болезненная, поверхность ее мелкобугристая. О каком поражении печени можно думать?

Гастриты

Вопросы для теоретической подготовки:

Острые гастриты: механизм развития, клиника, лечение. Хронические гастриты: определение, классификация. Хронический гастрит типа А, его особенности. Хронический гастрит типа В и его особенности. Клиника гастрита с пониженной секрецией. Клиника гастрита с повышенной секрецией.

Содержание.

Гастриты - заболевания, которым свойствен воспалительный процесс слизистой оболочки желудка.

По течению гастриты делятся на острые и хронические. Более 50% взрослого населения экономически развитых стран страдает хроническим гастритом. Среди всех заболеваний желудка хронические гастриты занимают 80-85%.

Острые гастриты делятся на:

1. Острый простой гастрит (экзогенный, эндогенный)

2. Коррозивный

3. Флегмонозный гастрит

Острый простой гастрит может быть при приеме недоброкачественной пищи - алиментарный гастрит, реже при приеме определенных медикаментов (салицилаты, НПВП, стероидные гормоны), непереносимости ряда продуктов (аллергический гастрит). Клиника алиментарного гастрита следующая: через 6-12 часов после еды появляется слабость, тошнота, тяжесть и бо­­­ли в эпигастрии, неприятный вкус во рту, повторная рвота съеденной пищей с примесью желчи. Кожные покровы бледные, влажные. Язык обложен серым налетом. Неприятный запах изо рта. Лечение алиментарного гастрита: промывание желудка, очистительная клизма, прием солевого слабительного. Голод 2-3 дня, за­­­тем постепенное расширение диеты. Парентеральное введение жидкостей. При развитии сосудистого коллапса назначаются сердечно-сосудистые средства. При аллергии – десенсибилизирующая терапия.

Коррозивный гастритвстречается реже алиментарного. Вызывается едкими щелочами (каустическая сода, нашатырный спирт, едкий натр) и концентрированными кислотами (серная, соляная и др.), принятыми по не досмотру или с суицидальными целями. В клинике заболевания ведущими являются следующие симптомы: резкие боли по ходу пищевода и в эпигастрии, кро­­­вавая рвота, симптомы общей интоксикации. В тяжелых случаях клиника шока, гемолиз, острая почечная недостаточность. При осмотре следы ожога вокруг рта, на языке, гортани. При пальпации резкая болезненность в эпигастрии. Лечение - промывание желудка (если нет перфорации) на фоне обезболива­­­ющих средств, нейтрализующие и обволакивающие средс­­­тва. При необходимости сердечно-сосудистые средства, парентерально - жидкости.

Флегмонозный гастрит встречается крайне редко. Чаще всего вызывается гемолитическим стрептококком. В клинике заболевания на фоне сепсиса с гектической лихорадкой, ознобом наблюдаются боли в животе, понос. В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Лечение – оперативное.

Хронический гастрит - хроническое рецидивирующее заболева­­­ние, при котором имеет место хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, и нарушение процессов регене­­­рации железистого эпителия, следствием чего является атрофия слизистой оболочки и нарушение секреторной функции (в сторону ее снижения).

Хронический гастрит - понятие клинико-морфологичес­­­кое. В диагностике хронического гастрита основным методом исследования является фиброгастроскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием ткани слизистой оболочки желудка.

Для хронического гастрита характерны воспалительные, дегенераторные и атрофические изменения слизистой оболочки желудка. При этом количество клеток не уменьшается, а нарушается процесс их дифференциации (уменьшается количество высокоспециализированных париетальных и основных клеток).

В настоящее время, несмотря на наличие различных классификаций хронического гастрита, единой общепринятой классификации не существует. С 1973 года различают следующие типы гастритов:

I. гастрит типа А;

II. гастрит типа В;

III. тип АВ или смешанный;

IV. тип С или химический

V. Особые формы: эозинофильный, радиационный и др.

Гастрит типа А (аутоиммунный) не превышает 10% всех хронических гастритов. Это наследственно обусловленное заболевание. По природе этот гастрит аутоиммунный - специфические аутоантитела выра­­­батываются к собственным париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, что приводит к их атрофии, а, следовательно, и к снижению секре­­­торной функции желудка.

Основные характеристики аутоиммунного гастрита (тип А):

- аутоиммунный;

- локализуется в области тела желудка;

- морфологически – преобладают атрофические изменения над

воспалительными;

- функционально - снижение продукции соляной кислоты и пепсина;

- часто сопровождается В₁₂-фолиево-дефицитной анемией;

Гастрит типа В (хеликобактерный гастрит) составляет 80 - 90% всех хронических гастритов. Основным этиологическим фактором является Helicobacter pylori. Относится к предъязвенным заболеваниям.

Основные характеристики хеликобактерного гастрита (тип В):

- наличие Helicobacter pylori;

- локализация - антральный отдел желудка;

- морфология - воспаление слизистой оболочки преобладает над атрофическими

изменениями;

- функционально – любой тип секреции, но чаще сохраненная секреторная

функция желудка;

- во всех случаях сопутствует язвенной болезни.

Хронические гастриты типа АВ или смешанные гастриты являются тотальными или пангастритами. Хеликобактерные пангастриты с прогрессирующей вторичной атрофией относятся к предраковым заболеваниям.

Хронические гастриты типа С или химические гастриты. К ним относятся два вида гастритов: рефлюкс гастрит, обусловленный дуодено-гастральным рефлюксом (щелочное содержимое 12-ти­­­перстной кишки вызывает химическое повреждение слизистой желудка), и медикаментозный гастрит (НПВС, гормоны).

Клиника хронических гастритов зависит от состояния секреторной функции желудка: различают гастриты с сохраненной секрецией (нормальной и повышенной) и со сниженной секрецией желудка.

Гастрит с секреторной недостаточностью (тип А)

Клиника - чаще плохой аппетит, стремление к острой пище, тош­­­нота, отрыжка с неприятным запахом, чувство тяжести и давления в эпигастрии (болевой симптом не характерен). Симптомы кишечной диспепсии: метеоризм, урчание, поносы.

При осмотре больные пониженного питания, часто бледность кожных покровов

В диагностике ведущее значение имеет фиброгастроскопия, при которой выявляется истончение слизистой оболочки, сглажен­­­ность складок. Обязательная биопсия из нескольких отделов желудка (диагноз хронического гастрита без морфологии не правомочен). Рентгенологическое исследование имеет меньшее значение и проводится для исключения органической патологии (полипы, злокачественные опухоли). При исследовании кислотности желудочного сока отмечается сниженная кислотность - рН в теле в базальную фазу > 2,3 до 7.0 (анацидность).

Болезни кишечника

Хронический энтерит и хронический колит – это хронические воспалительно-дистрофические поражения тонкой или толстой кишки и характеризующееся нарушением их функций. Эти заболевания - полиэтиологические. Наиболее частой причиной являются перенесенные ранее инфекции (дизентерия, сальмонеллез), реже протозойные и паразитарные поражения (лямблиоз, амебиаз, гельминтозы), дисбактериоз кишечника, хроническое воздействие токсических веществ (ртуть, свинец), эндогенные интоксикации, длительное употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), радиация, пищевая аллергия.

Основными клиническими симптомами хронического энтерита являются: поносы (стул 4-6 раз в сутки, полифекалия, в кале остатки непереваренной пищи), тяжесть и распирание в околопупочной области, реже боли, вздутие живота. Из общих симптомов наблюдается слабость, снижение массы тела, трофические нарушения кожи, ногтей, волос. При пальпации “шум плеска” в области слепой кишки.

Основными проявлениями хронического колита является неустойчивый стул (понос или запор). Ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. Боль чаще в нижней части живота, реже в подреберьях, преимущественно спастического характера, может уменьшаться после отхождения газов и акта дефекации. Диспепсические проявления – вздутие, урчание, “переливание” в животе.

Из дополнительных методов исследования при этой патологии проводят ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз.