Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению афферентной моторной афазии опирается на включение со­хранного зрительного и акустического контроля, а также кон­тролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в комплексе осуществляющих зрительный и слухо­вой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигна­ла, контроль за оптическим синтезом видимых элементов ар-тикуляторного уклада и т. п.

Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения по­нимания речи, а затем и восстановление развернутого устно­го и письменного высказывания.

Приемы работы определяются степенью речевого расстрой­ства.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогической работы зада­чами восстановительного обучения являются: 1) растормажи-вание или восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование элементар­ной ситуативной речи.

При средней степени тяжести задачами коррекционно-педа­гогической работы являются: 1) закрепление артикуляционных навыков; 2) преодоление литеральных парафазии; 3) стимули­рование экспрессивной речи, преодоление дефектов звуко-бук-венного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов; 4) преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления предло­гов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени выраженности афферентной моторной афазии задачами коррекционно-педагогической работы явля­ются преодоление остаточных артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных, изжитие литеральных парафазии и параграфий, преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма.

Для решения этих задач при грубой афферентной мотор­ной афазии используется глобальное, сопряженное произнесе­ние — чтение автоматизированных речевых рядов их списы­вание и чтение про себя, а затем зрительный диктант и чтение вслух фраз на темы дня, чтение и запись под диктовку отдель­ных букв, складывание из разрезной азбуки слов из трех — пяти букв, введение этих слов в активную речь.

При относительно сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи формируется восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным кар­тинкам. Для преодоления апраксии артикуляционного аппа­рата используется зрительно-слуховой имитационный прием. Вся работа по методу имитации звуков исключает пользова­ние зеркалом, зондами, шпателями, так как они при афазии увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных. Перед вызовом того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые дви­жения языка, губ, щек, мягкого нёба в смысловой, «игровой», имитирующей эти движения форме, т. е. преодолевается ораль­ная апраксия. Вызов звуков начинается с имитации доступ­ных звуков, как правило, губных и переднеязычных.

Целесообразно начинать с вызова контрастных гласных фонем any. Для их дифференциации логопед рисует в тет­ради больного большой и узкий кружочки или широко и узко раскрытые губы и учит его имитировать эти звуки, затем присоединяет звуки м и в.

Вызов звуков должен быть «подчинен» следующим усло­виям: нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуля-торной группы; звуки должны вводиться не в существитель­ные в именительном падеже, а в слова и фразы, необходимые для общения (да, нет, вот, буду, хочу и т. п.).

При грубой афферентной моторной афазии для более быс­трого перевода больного от зрительной имитации звука («чте­ние с губ») к самостоятельному произнесению звуков в про­цессе чтения не сложных слов, используется расстановка над буквами надстрочных знаков: а - - кружок, имитирующий широко раскрытый рот; у — узкий кружок; м — сомкнутые Губы, позже просто прямая линия; ы — выдвинутый в про­филь подбородок; т — стрелка слева направо, имитирующая направление движения языка в его межзубной позиции; и — растянутый в улыбке рот; о — вертикальный овал; в — заку­шенная нижняя губа; с — горизонтально расположенный сви­сток, а позже две параллельные линии; э — широкий раствор рта с упирающимся в зубы языком; в — рисунок крыльев носа в профиль; е — горизонтальный овал рта; ш — квадрат, имитирующий утрированное произнесение этого звука; к —. стрелка справа налево, показывающая направление движе­ния языка в глубь рта; п. — две встречные скобки, имитиру­ющие надутые щеки, и линия между ними, имитирующая сжатые и внезапно разомкнутые губы; л — стрелка, направ­ленная снизу вверх; р — волнистая линия; if и ч — переда­ются сочетанием стрелки (т) и двух параллельных линий (с) и квадрат (ш); йотированные гласные обозначаются «сум­мой» надстрочных знаков на я = и + а; ю = и + у и т. д. Для определения звонких согласных б, д, г, ж, з используются те же надстрочные знаки с восклицательным знаком над ними.

Использовать надстрочные знаки при афферентной мотор­ной афазии предлагал А. Р. Лурия (1948). Их использование облегчает больному переход от зрительного восприятия арти­куляционного уклада звука, произносимого сопряженно с ло­гопедом, к чтению простейших слов, затем фраз и текстов. Эта самая тяжелая форма афазии как у правшей, так и у лев­шей успешно преодолевается в течение 2—3 лет и в большин­стве случаев, при адекватной установке на значительное вос­становление артикуляционной стороны речи, больные возвращаются к активной работе. Логопед чтобы не вызвать у больного депрессию, не говорит ему о столь долгих сроках восстановительного обучения.

В целях закрепления артикуляционных навыков при ос­воении новых звуков логопед должен многократно повторять предыдущий материал, сокращая употребление надстрочных знаков по мере преодоления у больного апраксии артикуля­ционного аппарата. Для окончательного ее преодоления весь пройденный материал надо повторить два-три раза.

По мере преодоления апраксии артикуляционного аппара­та переходят к сопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно-бытового характера по картинкам, стимулиру­ют самостоятельную речь больного.

Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач как начального этапа коррек-ционно-педагогической работы, так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии.

Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необхо­димые для общения (хорошо, буду, завтра, сегодня, утром; у меня был врач, я уже ел и т. п.).

По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является расширение словаря боль­ного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи. Больной овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звукобуквенного анализа состава слова боль­ного переводят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Письмен­ная речь оказывается опорой для восстановления устного выс­казывания.

На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы, т. е. если с больным в течение длительного времени не проводились логопедические занятия, восстановление чте­ния и письма начинается с первого же занятия с преодоления артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук (слово, фраза) читается сначала сопряженно с логопедом, за­тем самостоятельно. Большая роль в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантом отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восстанов­ления анализа состава слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу.

Преодоление грубых артикуляторных расстройств при аф­ферентной моторной афазии — длительный процесс (от 3 ме­сяцев до 1 года), однако остаточные явления нарушения зву-копроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести.

При афферентной моторной афазии средней степени тяже­сти основное внимание уделяется преодолению аграфии и аг­рамматизма. Больному предлагаются зрительные и слуховые диктанты, особое внимание уделяется словам со стечением согласных, вписыванию пропущенных в слове слогов, в предло­жении слов. Преодолению аграмматизма содействует исполь­зование схемы предлогов, схемы окончаний существительных (в основном в родительном и винительном падежах). Особого внимания требует работа с предлогами, состоящими из одного звука: в, с, к, так как они сливаются со словом, образуя допол­нительное стечение согласных, и с трудом поддаются слухово-му анализу больных с афферентной моторной афазией.

При легкой афферентной моторной афазией преодолева­ются артикуляторные трудности в произнесении аффрикатой, стечений согласных, звука/), закрепляется слуховой контроль больного за своей речью в целях преодоления литеральных парафазии и аграмматизма, постепенно убыстряется темп произношения в пословицах, поговорках, скороговорках, при пересказе прочитанного и в рассказе по сериям сюжетных картинок, репродукциям картин художников, осваивается профессиональная лексика больного. Больной пишет тексты по сериям картинок и открыткам.

Восстановление понимания. При грубых нарушениях эк­спрессивной речи основное внимание уделяется восстановле­нию фонематического слуха, ориентации в пространстве, уточ­нению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвенных падежах, антонимов, синонимов.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чте­ние и письмо, производится преодоление импрессивного аг­рамматизма.