Инфаркт миокарда.Диагностика.Принципы лечения.осложнения

Инфаркт миокарда – это омертвление участка мышцы сердца, как правило, связанное с нарушением ее кровоснабжения.

Диагноз инфаркта ставится только по совокупности:

1. Ощущений больного, • Боль (дискомфорт) в области груди, верхней части живота, плеч, запястья, нижней челюсти при физическом усилии или в покое, длительностью не менее 20 минут; • Боль обычно не острая и не точечная, как правило, связана с одышкой, тошнотой, рвотой, легкой головной болью; • Боль не зависит от мышечного усилия в месте ее возникновения, не связана с дыханием;

Классической картиной боли при инфаркте миокарда считается: длительная интенсивная сжимающе-давящая боль за грудиной, не проходящая после приема нитроглицерина, сопровождающаяся потливостью, страхом смерти, чаще в ранние утренние часы;

2. ЭКГ – картины, формирование на ЭКГ патологического зубца Q; ЭКГ признаки повреждения (депрессия или элевация сегмента ST);

3. Биохимического анализа крови (активность ферментов: тропонин, КФК, АСТ, ЛДГ).

К Операции на коронарных артериях (например, чрескожная транслюминальная коронароангиопластика

лечение инфаркта миокарда включает: купирование боли, попытку реваскуляризации (восстановления проходимости коронарной артерии) при наличии показаний, профилактику осложнений и улучшение прогноза.

Для купирования боли применяют:

1. Нитраты:
Наиболее физиологичными считаются мононитраты, т.к. обладают меньшим количеством побочных эффектов и не требуют расщепления до действующего вещества

2. Бета-блокаторы:
2.1. Пропранолол анаприлин

Реваскуляризация (восстановление проходимости коронарной артерии).

При наличии определенных условий (глубина инфаркта, его характеристики) могут быть предприняты попытки восстановления проходимости закупоренной коронарной артерии:

Тромболизис. Необходимо, чтобы с момента начала инфаркта прошло не более 12 часов. Тромболизис противопоказан при недавно перенесенных кровотечениях, операциях, инсультах. Суть тромболизиса во введении внутривенно препарата, который растворяет тромбы. Т.е. попытаться вернуть артерию в состояние до инфаркта.

Хирургические методы:

Баллонную ангиопластику (через сосуды в коронарное русло вводится баллон, который раздувают в месте сужения артерии, артерия становится проходимой для крови и инфаркт миокарда излечивается) со стентированием (постановка специальной пружинки [стента] в только что раздутое место для того, чтобы сосуд не спался обратно).

Аорто-коронарное шунтирование. Это большая операция на сердце с искусственным кровообращением. В ходе операции места сужения коронарных артерий обходят наложением параллельного сосуда (шунта).

Осложнения

ранние:острая сердечная недостаточность кардиогенный шок нарушения ритма и проводимости тромбоэмболические осложнения разрыв миокарда с развитием тампонады сердца перикардит

поздние: постинфарктный синдром (синдром Дресслера) тромбоэмболические осложнения хроническая сердечная недостаточностЬ аневризма сердца

Билет 16

1.Механизм образования хрипов. 1) сухие – мокрота вязкая, густая, нити перекидываются чз просвет бронхов, их колебания à хрипы. Могут быть свистящие, жужжащие, гудящие 2) влажные – жидкий экссудат, обр пузырьки, лопаются à хрип. Могут быть мелко, средне и крупнопузырчатые.

3. Инфекционный эндокардит. Это полипозно-язвенное поражение клапанов и подклапанных структур с вегетацией клапанов и воспалением, деструкцией и развитием клапанной недостаточности. Чаще пораж аортальный и трикусп клапаны. Этиология: стафилококки, зеленящий стрептококк, вирусы, риккетсии, группы риска – наркоманы, люди с иммунодефицитом, пролапсом, равматизмом. После посещения стоматолога. Жалобы: лихорадка, интоксикация, сердцебиение, перебои, симптомы связанные с тромбоэмболией, цвет кожи кофе с молоком, симптомы недост-ти клапанного аппарата, цианоз, отеки, одышка, боли по типу стенокардии, сыпь, васкулиты, пятна Лукина на конъюнктиве, пятна Рота – на слиз обол. Кровоизл в сетчатку, изм ногтевых фаланг и ногтей (бараб палочки, часовые стекла), узелки Осслера на ладонях, проба с манжетой (петехии) Ауск: 1 или 2 тоны могут быть ослеблены, сист шумы (т Боткина, верх сердца), диаст шумы (аорт клапан) АД – понижено диаст, повышено сист, влажные хрипы в нижн сегм легких, спленомегалия. Кл ан кр: повыш СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия. Б/х крови: с-реакт белок, фибриноген, серомукоид, = белки острой фазы. Диспротеинемии, повыш ЦИК. Посев крови на стерильность!!! Инстр иссл: вегетация на клапане ЭКГ: неспец изм (ГЛЖ, депрессия ST, двугорбый Р и прочее, блокады). ДопплерКГ – регургитация.

Билет 17

1.Крепитация, шум трения плевры – мелкий однообр треск, похож на растирание пряди волос над ухом. Разлипание альвеол при вдохе. Возникает только на вдохе! Шум трения плевры – при сухом плеврите. На листках плевры фиброзный экссудат, листки трутся друг об друга. Можно спутать с крепитацией. Слышен на вдохе и выдохе. Усиливается при нажатии стетоскопом на гр кл.

2. Функциональные методы исследования желудка. Рентген: можно оценить состояние тонуса, двиг и эвакуаторную функцию желудка. Вводят рентгеноконтрастное вещество (бариевая взвесь). Симптом ниши, схождение складок – язва. ФГДС – фиброгастродуоденоскопия – эндоскопич метод, позволяет оценить состояние слизистой облочки желудка и 12перстной кишки. Желудочное зондирование – исследование секреторной функции желудка, забор желудочного сока на анализ.

3. Хроническая сердечная недостаточность это состояние, при котором патология сердца приводит к неспособности поддержать системную перфузию.Патогенез: повреждение/перегрузка миокарда à снижение ударного объема, снижение АД à акт-я РААС, САС à периф вазоконстрикция. Классификация: 1ст скрытая недост-ть кровообр. Боли в покое исчезают. 2ст – признаки недостаточности кровообращения. Клиника: утомляемость, отеки, усталость, нарушение сна, ортопноэ, наруш ф-ии кишечника, кашель с мокротой. Объективно: набухание вен, отеки. Пальп: пульс частый, малого наполн, разлитой ослабл верх толчок. Эпигастр пульсация Перкуссия: расшир границ отн серд тупости, преим-но влево. Ауск: 1 тон на верх ослеблен, акцент 2 тона на лег артерии, появл гитма галопа (появл 3 тона), сист шум на верхушке. Ауск легких: влажные мелкопуз хрипы в нижн отделах. Перкуссия: притупление, гижроторакс Пальп: увел печени, асцит ЭКГ: низкий вольтаж, расшир QRS Рентген: кардиомегалия, жидкость в перикарде. ЭХО: позв выявить зоны гипокинезии, дилатацию камер, состояния клапанов, оценка сист и диаст ф-ии. Проба с физ нагрузкой, проба 6 мин ходьбы. Лечение: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, серд гликозиды, блокаторы кальциевых каналов.

Билет 18

1.Пальпация органов брюшной полости. Поверхн пальпация. Получаем информацию об органах бр пол (форма, размер, консистенция, болезненность) Общие правила: врач справа от больного, руки теплые, пациент лежит на спине, руки нори вытянуты вдоль туловища, голова на уровне туловища, глубоко дышит открытым ртом, по возможности животом. Поверхн ориентир пальпация: с нее всегда начинаем. Легкое ощупывание симметричных участков бр стенки, начинаем с лев подвздошной области, переходим на правую подвздошн, затем вверх, пальпируем все отделы живота. 2 способ – круговая пальпация. При пальпации обычно нет сопротивления, бр стенка мягкая, податливая. При патологии – напряжение. Резистентность – легкое сопротивление бр стенки, исчезает при отвлечении внимания больного. Мышечная защита говорит о поражении париет. брюшины. Локальная (ограниченный перитонит) или диффузная (пораж всей брюшины)

2. Синдром повышения АД. Гипертоническая болезнь - хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия). Этиология: наследственность. Предрасполаг факторы: 1) коррегируемые: дислипидемия, атеросклероз, абдом ожирение, стресс, малоподвижность, курение, СД 2) некоррегируемые: пожилой возраст, мужской пол. Патогенез: несообветствие вазопрессорных и вазодилатационных механизмов. Клиника: гол боль, шум в ушах, головокружение, мушки перед глазами, сердцебиение, приступы стенокардии, пониж толерантность к физ нагр, одышка. Осмотр: гиперемия лица, гр кл, пульсация шейных вен, лежат, сидят. Пальп: пульс напряж, тахикардия, усил верх толчок, мб разлитой, смещ влево, эпигастр пульсация.Перкуссия: расшир границы влево, Ауск: усил 2 тон засчет сосуд компонента. Классификация ГБ: норма 120 и 80, повыш норм 130 и 85, погранич – 140 – 90(95). 1кл – 150-159 и 90-99 2 кл 160-179 и 100-109 3 кл >180 и >110 Стадии ГБ: 1) отсутствие пораж органов мишеней (гол мозг, сосуды, сетчатка, почки) 2ст – пораж органов мишеней (ГЛЖ, атеросклероз, ангиопатии, протеинурия, энцефалопатии) 3) острые заболевания, ассоц с ГБ (инфаркт миокарда, инсульт, аневризма, отслойка сетчитки, почечная недост-ть) ЛМИ: клин ан кр без изм. б/х втор признаки нефропатии, повыш креатинина, мочевины, ренина, ангиотензина. Ан мочи – протеинурия. ЭКГ: смещ оси влево (макс R 1 V5 V6, индекс Соколова-Лайона SV1 + RV5 (V6) >35мм)

3. Острый бронхит, бронхиолит. О. бронхит – воспаление слизистой и подслизистой обол бронхов. Этиология: инфекционное происх, физич и химич воздействия, аллергическое происх. Патогенез: воспаление слиз обол, образование вязкого экссудата….

Клиника: кашель, слабость, субфебрилитет, чувство саднения за грудиной, болезненность м/р мышц и вверхн части живота вследствие напряжения при кашле. Сначала кашель сухой, затем отхождение слизистой мокроты, одышка как следствие бронх обструкции (мелкие бронхи). Осмотр: без изменений Перкуссия: ясный лег звук, подвижность не изм. Ауск: везикул дых, редко – жесткое, обычно когда воспалены мелкие бронхи. Сухие хрипы (жужжащие, свистящие), Потом могут быть влажные (крупно и мелкопузырчатые). Голос дрож бронхофония не изм. Рентген без изм. Бронхиолит – воспалительный процесс, поражающий мелкие бронхи и бронхиолы. Этиология: инфекции, хим и физ, аллерг. Предрасполаг фактор – переохлаждение, пониженная реактивность организма. Патогенез: воспаление слиз обол бронхиол приводит к резкому сужению просвета àэкспираторная одышка. Развивается гипоксия, гиперкапния, острая эмфизема легких. Жалобы: сильная одышка Осмотр: общий цианоз, сглаживание над и подключ ямок, увелич переднезадний размер гр кл, находится на высоте вдоха. Перкуссия: нижние границы опущены, подвижность лег края ограничена, высота верхушек увел, расширены поля Кренига. Тимпанический звук (повышенная воздушность) Ауск: везикул дых с длинным выдохом, иногда жесткое. Свистящие сухие хрипы, могут быть незвучные мелкопузырчатые. Голос дрож ослаблено. Бронхофонии нет.

Билет 19

1.Расспрос пациента с патологией ЖКТ. Жалобы: неспец (слабость, недомогание, плохой сон, раздражительность, сниж работоспособности); специфические: 1) боли в животе – спастические, дистензионные, спаечные, сосудистые, опоясывающие (панкреатит),чз 30 мин п/еды – язва желудка, чз 2ч – язва duodenum. Детализация болей – локал-я, иррад-я, хар-р, связь с приемом пищи, стул, сопутств диспепсич синдром. 2) диспепсический синдром – желудочная диспепсия (растр апп, отрыжка, изжога, тошнота, рвота), кишечн диспепсия (диарея, опстипация (запор), метеоризм) 3) кровотечения – кишечные=мелена – жидкий черный стул с гематином, желудочные кровотеч. Анамнез болезни (острое/хр?), Анамнез жизни: насл-ть?, эпидем анамнез, хр интокс-и?, проф. вредность?, стрессы?.

2.Экстрасистолия. Патогенез, клиника, ЭКГ. ЭС – это преждеврем возб-е всего сердца или его отдела, вызванное внеочер импульсом. Этиол: эмоц напряж, курение, кофе, алкоголь, некрозы, дистрофии, кардиосклероз, метаболич наруш. Re-entry петля. Могут быть единичн, парными, групповыми, моно/политопными, аллоритмия – правильное чередование экстрасистол с норм серд сокр (би/три/квадригеминия). Клиника: перебои в серд ритме, иногда не проявл. Предсердн Эс: преждеврем появл деформ Р, интервал PQ укорочен после ЭС, неполная компенс пауза. ЭС из AV-соединения: преждеврем неизм QRS без предшествующего Р или с послед отриц Р (2, 3, aVF), неполн компенс пауза. Желуд. ЭС: преждеврем появл деформир QRS, нет Р, полная компенс пауза.