По этим трем причинам могут образоваться локализованные порочные круги раздражения.

Именно поэтому мы полагаем, что эти рецепторы играют важнейшую роль в поддержании гипервозбудимости поврежденных медуллярных сегментов. Количество импульсов, которые они постоянно посылают к спинному мозгу, поддерживает клетки переднего рога, с которыми они соединяются, в состоянии хронического «упрощения», то есть на уровне возбуждения, близком к их порогу разрядки, даже в течение периодов покоя.

- Последствия хронического «упрощения»:

Можно сказать, что в этих «упрощенных» медуллярных сегментах имеется утрата нормальной «изоляции», которая не дает эфферентным нейронам разряжаться в ответ на каждый импульс, который их

стимулирует. Нормальные условия жизни требуют постоянной адаптации нашего тела к изменениям внутреннего и внешнего окружения. Они также требуют одновременно поддержания положения тела стоя и в движении. Очевидно, что эти адаптации и изменения положения тела вызывают очень большое количество афферентных импульсов из разных источников, которые будут постоянно стимулировать моторные нейроны на всех уровнях спинного мозга и пытаться заставить их разрядиться. Те, которые уже «упрощены», и, очевидно, среди них находятся поврежденные медуллярные сегменты, неизбежно будут более активны, чем другие. Мышечные волокна, иннервируемые этими «упрощенными» сегментами, будут иметь гораздо более повышенную тоничность. По истечении длительного времени эта гипертоничность приведет к морфологическим, химическим и метаболическим изменениям иннервируемой мышцы, которые, в свою очередь, могут стать вторичными источниками хронического раздражения.

До настоящего момента наше повествование касалось только моторных
нейронов и нарушений рефлекторной моторной активности в
поврежденных сегментах.

Что можно сказать о других эфферентных нервных волокнах, идущих к органам и тканям, которые они иннервируют?

- Наши экспериментальные исследования продемонстрировали, что остеопатическое повреждение позвоночника имеет три характеристики, которые мы обнаруживаем почти всегда в медуллярных сегментах с низким моторным рефлекторным порогом:

1) изменения текстуры ткани, покрывающей остистый отросток,

2) изменение порога восприятия боли,

3) более сильная предрасположенность к физическим агрессиям.

1. Текстура ткани: В действительности, и остеопаты всегда это знали, текстура тканей, покрывающих остистые апофизы поврежденных сегментов, совершенно иная, чем текстура тканей, покрывающих нормальные остистые отростки. Степень изменения в текстуре ткани находится в такой тесной связи со степенью уменьшения двигательного рефлекторного порога, что Денслоу, пальпируя пациентов перед каждым электромиографическим определением рефлекторного порога, мог определить значение рефлекторного порога для каждого сегмента с точным совпадением с данными электромиографа.

Эти изменения текстуры, вероятно, вызваны локальными нарушениями вазо-моторной активности, вводно-электролитного равновесия, капиллярной проходимости, трофики и других функций, которые находятся под прямым или непрямым влиянием клеток симпатической нервной системы, расположенных в интермедио-латеральном тракте.

2. Болевой порог: Была обнаружена прямая корреляция между
значениями рефлекторного двигательного порога и значениями порога
восприятия боли. Нам известно, что в поврежденных сегментах апофизы
гораздо более чувствительны, чем в нормальных сегментах. Иными
словами, болевому сенсорному импульсу легче достичь «сознания»
пациента, то есть коры головного мозга от поврежденного сегмента, чем
от нормального. Мы интерпретируем это как указание на «упрощение»
спинно-таламических волокон.

3. Предрасположенность к физическим агрессиям: Бели мы приложим
одинаковое механическое раздражение (измеренную силу) к остистым
отросткам поврежденных и нормальных сегментов, первые могут
оставаться болезненными в течение нескольких дней, тогда как что
касается вторых, пациент вскоре уже не может сказать, какие были
раздражены.

Из этих корреляций с рефлекторным моторным порогом мы можем сделать вывод о том, что в поврежденном сегменте нейроны, не относящиеся к клеткам переднего рога, могут быть легко «упрощены» и поддерживаться в состоянии гипервозбудимости. Это оказывается в любом случае верным для некоторых преганглионарных волокон симпатической нервной системы и для спинно-таламических волокон, которые проводят ощущение боли к верхним центрам.

Другие опыты позволили нам измерить степень вовлечения нейронов
симпатической нервной системы. Для этого мы определили
электрическую проводимость кожи на дерматомах поврежденных
медуллярных сегментов и на дерматомах нормальных медуллярных сегментов.

Затем мы сравнили их: поскольку электрическая проводимость кожи варьировала со степенью активности потовых желез и, следовательно, с состоянием симпатической нервной системы, то мы смогли сравнить степень активности симпатических волокон в нормальных и поврежденных сегментах.

Измерение поверхностной кожной и глубокой подкожной температур
также позволило нам измерить активность симпатических волокон,
контролирующих вазомоторность и, следовательно, тепло, выделяемое
тканями.

Несмотря на то, что данные исследования еще не завершены, но уже можно утверждать, что на поврежденных уровнях нарушен симпатический тонус, и что измерительные инструменты, которые мы использовали, так же как и другие инструменты, изготовление которых проектируется в данный момент, станут интересными помощниками в диагностике. Они гораздо более чувствительны, чем пальцы, и их несомненно гораздо проще стандартизировать.

Симпатические клетки латерального рога, которые иннервируют внутренние органы, в значительной степени напоминают симпатические клетки, контролирующие активность потовых желез. Следовательно, изучение последних отразит состояние первых. Проект, проводимый совместно с доктором Д.Е.Дрюкером (D.E.Drucker) из отдела физиологии, имеет целью объективно и точно установить на животных изменения висцеральных функций, которые происходят вследствие сильных экспериментальных повреждений позвоночника.

Мы хотим сравнить у нормальных неанестезированных собак отголоски повреждений, вызванных в сегментах, связанных с данным внутренним органом, с эффектами подобных повреждений на других уровнях. На данный момент мы ограничиваем эти исследования изучением почечного объема крови, гломерулярной фильтрации и тубулярной секреции. Для этого первого исследования мы выбрали почку, так как методы количественных исследований почечной функции у животных уже стандартизированы, а также из-за важности почечного кровотока и почечного метаболизма для некоторых клинических состояний, таких как гипертензия. В ближайшем будущем планируются подобные исследования других внутренних органов. Мы надеемся, что эти исследования обеспечат нам лучшее понимание отношений, существующих между остеопатическим повреждением и заболеваниями внутренних органов.

Характеристика повреждения

В свете того, что было изложено выше, мы можем попытаться охарактеризовать нервную составляющую остеопатического повреждения. Сначала сформулируем общие выводы:

1. Как правило, эфферентные нейроны не разряжаются в ответ на каждый
импульс, который их стимулирует. Один нейрон разряжается, только если
его мембранный потенциал был приведен к значению «под порог»
раздражения через другие афферентные волокна, соединяющиеся с ним.
Иными словами, до разрядки он должен быть «упрощен». Эта
необходимость представляет собой некую «изоляцию» для нашей
нервной системы.

2. В поврежденном медуллярном сегменте эта «изоляция» больше не
функционирует. Большое количество эфферентных нейронов
удерживаются рядом с их порогом разрядки - они «упрощены» - даже в
состоянии покоя, благодаря хронической афферентной бомбардировке,
идущей от структур, находящихся в метамерической связи с нейронами:
дерматом, висцеротом, склероном, миотом.

3. Несомненно, проприоцепторы представляют собой важный источник
афферентаций такого типа, но местом их происхождения может быть
любая метамерическая структура. Патологический внутренний орган,
триггерная точка или любая другая воспаленная или раздраженная
структура может являться хроническим источником афферентаций к
спинному мозгу и отвечать за более или менее тоническое «упрощение».
(Тесные связи, существующие между остеопатическим повреждением и
механизмами проецируемой боли очевидны, но здесь мы не будем о них говорить.

4. Любой импульс или контингент дополнительных импульсов может
привести эти «упрощенные» нейроны к разрядке, каким бы ни было
происхождение этих импульсов: кора головного мозга, центры
равновесия и позы, центры продолговатого мозга, кожные рецепторы или

² Триггерная точка или «точка-гашетка» - это точка сильного мио-апоневротического напряжения. Эти точки пальпируются и очень важны в диагностическом и терапевтическом планах - См. работы доктора Дженет Трэвел (Janet Travell) и доктора Чепмена (Chapman).

другие. Если эта афферентная бомбардировка достаточно сильна и длительна, «упрощенные» нейроны и органы, которые они иннервируют, могут постоянно находиться в состоянии избыточной активности.

5. Состояние «упрощения» может распространяться на все нейроны,
которые имеют свои клеточные тела в медуллярном сегменте,
иннервирующем поврежденный сустав, что включает в себя клетки
переднего рога, преганглионарные волокна симпатической нервной
системы и, очевидно, спинно-таламические волокна.

6. Поскольку структуральное нарушение (остеопатическое повреждение)
делает медуллярные сегменты более чувствительными к импульсам,
исходящим из всех источников, описанных ранее, поврежденный
медуллярный сегмент не должен рассматриваться как центр
центростремительного раздражения, а скорее как линза, к которой
сходятся все раздражения. Поскольку барьеры «изолятора» в
поврежденном сегменте ослаблены, любое возбуждение передается к
моторным нервным путям, которые отходят от этого сегмента. Сквозняк
или легкий удар вызовут реакцию преимущественно на уровне
«упрощенных» сегментов, а, следовательно, боль, судороги или кожную
реакцию в тканях, иннервируемых этими сегментами.

7. В нейрофизиологии есть аксиома: если одна функция возбуждена,
другая, противоположная ей, подавляется. Несмотря на то, что в ходе
наших исследований мы не занимаемся этим аспектом, нет никаких
сомнений, что в поврежденном медуллярном сегменте «упрощение»
распространяется также на нейроны, которые осуществляют
подавляющие влияния на другие нейроны или другие органы.

Следовательно, можно сделать вывод, что при остеопатическом повреждении «упрощенный» медуллярный сегмент удерживается в этом состоянии импульсами эндогенного происхождения, которые проходят к спинному мозгу через соответствующий задний корешок.

Следовательно, все структуры, которые находятся под контролем эфферентных волокон этого сегмента, потенциально предрасположены к избыточному возбуждению или подавлению.

Манипулятивное лечение

III. Теперь мы подошли к последнему вопросу: Каково действие манипулятивного лечения?

Здесь мы можем только попытаться сделать предположения, но едва ли наши оценки основаны на прочных гипотезах и продемонстрированы экспериментально.

Манипулятивные методы, применяемые остеопатами, как правило, направлены на мышцы, находящиеся в перманентном сокращенном состоянии, не способные спонтанно расслабляться, даже если возбуждение будет устранено (в состоянии контрактуры).

Расслабление этих мышц вызывает пассивное увеличение длины их волокон, что включает уменьшение напряжения, производимого на проприоцепторы мышц и сухожилий; уменьшение этого напряжения уменьшает количество импульсов, посылаемых к спинному мозгу рецепторами и, следовательно, уровень «упрощения» данного медуллярного сегмента.

Поскольку избыточное напряжение мышц и сухожилий, вызванное смещением костей, имеет тенденцию через рефлекторный путь вызывать большее напряжение, манипуляции, уменьшающие глобальное напряжение, разрывают порочный круг.

Может образоваться другой порочный круг, который также можно разорвать манипулятивным лечением: как мы сказали ранее, «упрощение» одного медуллярного сегмента вызывает «упрощение» симпатических путей. Это «упрощение» симпатических путей может привести к состоянию симпатикотонии, которая может вызвать висцеральную патологию. Сразу после образования эта патология поведет себя как дополнительный источник бомбардировки для «упрощенного» сегмента, усиливая соматическое повреждение, которое, в свою очередь, вызовет более интенсивное раздражение внутреннего органа. Расслабление мышц при помощи манипуляций может разорвать этот порочный круг, уменьшив частоту разрядки проприоцепторов. Даже если это раздражение может быть устранено только на короткое время, это все-таки благоприятствует процессам естественного выздоровления.

Благодаря манипулятивному восстановлению равновесия скелета и выправлению положения тела, изначальная причина стресса, то есть избыточное напряжение мышц, сухожилий и связок, может быть устранена, делая полученные результаты более длительными.

Это несомненно очень схематическая версия фундаментальных последствий манипуляции, но она может служить основной и руководящей гипотезой для более углубленных экспериментальных исследований.

Гипотезы

Если мы признаем важность проприоцепторов в механизме остеопатического повреждения, то не нужно забывать о том, что любая структура, имеющая метамерические отношения с поврежденным медуллярным сегментом, может создавать или поддерживать состояние повреждения. В действительности, любой источник афферентаций, имеющий или не имеющий метамерическое отношение, может оказывать влияние через сеть связующих нейронов.

Ко всем этим источникам импульсов нужно добавить супрасегментарные источники - все верхние центры от продолговатого мозга до коры головного мозга, которые действуют через нисходящие медуллярные пути. Среди этих источников многие являются источниками продолжительных импульсов варьируемого объема. Они оказывают свое влияние - возбуждающее или подавляющее - на эфферентные нейроны на всех уровнях спинного мозга.

Таким образом, очень важно помнить о том, что эфферентные нейроны представляют собой конечные общие пути, являющиеся точкой окончания массы разнообразных импульсов, которые добавляются к импульсам, идущим из опорно-двигательного аппарата. Следовательно, из этого можно сделать вывод о том, что суставные нарушения - или остеопатические нарушения - нельзя рассматривать как основную причину заболеваний; они представляют собой скорее один из многочисленных этиологических факторов, которые действуют одновременно в образовании патологического процесса. В концепции остеопатического повреждения важными являются факторы: сенсибилизирующий, предрасполагающий, локализующий и направляющий. Остеопатическое повреждение делает более чувствительным один сегмент спинного мозга, ослабляет его защитные барьеры и «упрощает» его. Оно не обязательно вызывает симптомы, но даже если оно неочевидно в симптоматическом плане, его все же можно

³ Мы задаемся вопросом: была ли когда-нибудь одна причина для какого-либо эффекта, и был ли один изолированный этиологический фактор для любого клинического состояния? Каждый фактор действует в контексте других многочисленных факторов и вызывает некоторые эффекты только в сочетании с другими факторами.

обнаружить. Это не уменьшает значение остеопатического повреждения, но напротив, может расширить его концепцию.

Прежде всего, это доказывает, что остеопатические диагностика и лечение могут оказать значительную помощь профилактической медицине.

Для остеопатов, естественно, нет ничего нового в практических последствиях того, о чем было сказано выше. У одного пациента при относительно серьезном остеопатическом повреждении небудет ни одного симптома, никакой боли или быстрой утомляемости; а у другого пациента, имеющего сходное остеопатическое повреждение, напротив, будут обнаружены очень серьезные нарушения, прямо связанные с этим повреждением. Кроме того, в первом случае остеопатические повреждения могут активизироваться при некоторых обстоятельствах, а затем снова успокоиться. Почему? Что объясняет разницу между этими двумя пациентами и между периодами активности и покоя у одного из них.

По нашему мнению, это, главным образом, вызвано различием в количестве и качестве импульсов, которые постоянно сходятся к эфферентным нейронам поврежденных медуллярных сегментов. Например, при одном и том же остеопатическом повреждении у двух пациентов могут быть очень разные степени тревожности. Повреждение действует в различных обстоятельствах и с разными последствиями.

Предположим, что у человека происходит суставное нарушение, которое через механизмы, описанные выше, могло бы вызвать «упрощение» одного медуллярного уровня, где у всех нейронов был бы низкий рефлекторный порог.

У этого человека степень остеопатического повреждения, значимость патологии, которая из этого вытекает, а также и реакция на лечение будут определены в большой степени количеством афферентного «нервного потока», происходящего из целого ряда источников импульсов (кора, внутренние органы и т.д.), которые воздействуют на этот сегмент. Этот поток обычно воздействует на все медуллярные сегменты, но его эффекты будут очень увеличены на уровне поврежденных медуллярных сегментов из-за слабости синаптических барьеров. Остеопатическое повреждение не только концентрируется, но и расширяется.

Этот афферентный поток может происходить из всех источников, описанных выше, но я повторяю, что он может исходить и из всех других источников, сходящихся на клетках переднего рога или на всех других эфферентных нейронах (кора, центральные серые ядра, мозжечок, вестибулярные ядра, центры продолговатого мозга), а также из любого другого источника тонического и устойчивого импульса.

Поскольку все эти импульсы могут прямо воздействовать (благоприятно или неблагоприятно) на остеопатическое повреждение и связанные с ним феномены, то все они должны привлечь к себе внимание остеопата и явиться частью его деятельности. Все они могут быть этиологическими факторами повреждения и, следовательно, воздействовать на экономию всего тела. Каким бы важным ни был структуральный фактор, если мы будем заниматься только им, то не будем лечить пациента в целом, и, по нашему мнению, это будет нарушением остеопатической концепции.

Мы постараемся проиллюстрировать это, взяв в качестве примера источник бомбардировок общий для всех людей, то есть кору головного мозга. Как мы уже говорили ранее термины «напряженный», «сверх­напряженный», «нервный» являются более чем риторическими. Они отражают хорошо известный факт, что психические стрессы, неуравновешенность, стрессы, вызванные окружающей средой, и т.д. оказывают влияние и отражаются на двигательном состоянии человека. В этих случаях мы обнаруживаем избыточную мышечную тоничность, то есть все рефлекторные пороги, в основном, понижены. Достаточно распространенным примером этих феноменов является избыточный коленный рефлекс у напряженных людей⁴.

Очевидно, что эти феномены вызваны импульсами церебрального происхождения, которые проходят через кортико-медуллярные пути и сходятся на клетках переднего рога прямо или после различных синаптических переходов, увеличивая возбудимость и активность моторных клеток. В сегменте, уже «сенсибилизированном» остеопатическим повреждением, эффекты особенно серьезны.

Другой феномен (по меньшей мере) настолько же важен: эти нисходящие импульсы могут обострить состояние «упрощения» и осложнить последствия на органах, иннервируемых от «упрощенного» медуллярного

⁴ Несомненно, некоторые другие нарушения также могут оказывать депрессивные или подавляющие воздействия на мышечный тонус, вызывая усталость, гиперрефлексию, инертность и другие симптомы.

сегмента; кроме того, они могут вызвать или усилить боль и сделать остеопатическое повреждение менее восприимчивым к манипуляциям. Лечение только механического афферентного источника является лечением наполовину, а также пренебрежением очень важной частью этиологии повреждения и извлечением повреждения из своего контекста.Конечно, это не означает, что каждый остеопат должен стать психиатром, но он должен принимать во внимание окружающую среду пациента, эмоциональные факторы, напряжения и т.д.

Теперь мы точно знаем, что многие заболевания внутренних органов, такие как коронарная недостаточность, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, болезни желчного пузыря, колиты, астма и другие могут быть напрямую связаны с психо-неврозами, со стрессами, с нарушением эмоционального равновесия и с состояниями тревоги.