Психоанализ и возможности его применения при лечении психосоматических больных

Хотя психоанализ способен прояснить некоторые аспекты психосоматического синдромогенеза, это не означает, что любому психосоматическому пациенту показана в той или иной форме психоаналитическая терапия. В рамках вышеупомянутых аспектов развития психосоматической личности важен вопрос, в какой мере в данном конкретном случае симптоматика обусловлена конфликтом и в какой мере первичные конфликты доступны психотерапевтическому вмешательству.

Если сохраняющиеся детские конфликты обусловливают возникающие впоследствии психосоматические синдромы и если психосоматические стратегии защиты не являются слишком жесткими, прекрасных результатов часто удается достичь благодаря анализу конфликтов. Разумеется, при назначении подобного лечения должны учитываться личность больного и актуальная жизненная ситуация, то есть здесь нельзя руководствоваться просто наличием психосоматического заболевания.

Как уже отмечалось, определенные, особенно моторные, психосоматические симптомы и синдромы могут основываться и целиком на привычке, и на процессе научения, исходно связанном с решением конфликта или проблемы. Иногда в таком случае лечение лучше начинать с релаксации, например с аутогенной тренировки или с гипноза. Терапия первоначально нацелена на то, чтобы научить расслабляться. Иногда соматические больные используют технику релаксации не только для того, чтобы суметь расслабиться, но и чтобы благодаря релаксации найти более оптимальное решение существующих актуальных конфликтов. Эти формы терапии я причисляю к поведенческой терапии.

К сожалению, не так-то просто уже в самом начале лечения решить, насколько актуальные психосоматические симптомы сводятся исключительно к привычке и насколько в таком случае может быть рекомендована поведенческая терапия. Тем не менее на практике поведенческая терапия часто оказывается более простой, чем психоаналитическая терапия, где должны учитываться разнообразные аспекты развития личности. Если принимается решение о проведении кратковременной психоаналитической терапии или более длительного психоаналитического лечения, то нельзя забывать, что психосоматические симптомы возникают только в том случае, если интрапсихическое напряжение достигло определенного порога, то есть является достаточно интенсивным и продолжительным. Психосоматические симптомы можно рассматривать как “симптомы-отдушины”, то есть как симптомы, которые могут исчезать или становиться менее выраженными, если терапевту удается настолько уменьшить провоцирующее их напряжение, что они снова оказываются ниже порогового уровня.

Иногда психоаналитическое лечение характеризуется тем, что психосоматическая симптоматика находится на переднем плане только в самом начале. После того как основное напряжение сходит на нет, на передний план, как правило, выступает обычная психоневротическая проблематика, а в следующих фазах такой психоанализ проходит как “обычный” анализ неврозов. Часто также проводится кратковременная психоаналитическая терапия, причем не только в форме фокальной терапии по Балинту (см. т. III), но и в прагматических формах, служащих скорее устранению или редукции симптомов. Здесь существует несколько принципов.

1. Можно попытаться заставить пациента выразить свои наиболее важные чувства, вызванные фрустрацией. Многие психосоматические больные не знают или не хотят знать, что они фрустрированы или травматизированы, поскольку их защитные стратегии осуществляются как раз под знаком вытеснения неприятных чувств. Существуют психосоматические пациенты, которые могут признаться лишь в том, что они раздражены самим фактом заболевания, особенно потому, что прежде они почти никогда не болели. Если уже в ходе первого интервью удается мобилизовать соответствующие чувства фрустрации, то тогда есть вероятность того, что психосоматическая симптоматика быстро исчезнет.

2. Если в ходе первых бесед не удается мобилизовать чувства фрустрации, то в соответствии с вышеупомянутым психосоматическим развитием личности можно попытаться обсудить с пациентом содержание его идеалов, в частности его идеалов величия и совести. Тем самым можно попытаться дать пациенту первое представление о роли его Сверх-Я и о том, как оно функционирует в стрессогенных жизненных ситуациях. Большинство психосоматических пациентов не могут признаться, что они стали тревожными или раздражительными вследствие стрессогенной ситуации, возникшей в их отношениях с другими людьми. Их нарциссическая защита как раз и характеризуется попыткой не вести себя тревожно или агрессивно. Редукция этой установки на самозащиту возможна только в терапевтической атмосфере, где выражение нормального чувства тревоги не связано с “потерей лица”. Поэтому в роли терапевта пациенту можно разъяснить, что ситуация терапевтической беседы является, так сказать, островком безопасности, где можно без страха выражать свои чувства, которые при других обстоятельствах казались опасными.

Если на этой стадии терапии, которую можно назвать “фазой Сверх-Я”, в какой-то степени удается ослабить нарциссические сопротивления, то тогда от своего пациента порой узнаешь, что психосоматическая симптоматика стала менее мучительной. Тем не менее необходимо иметь в виду, что не каждый психосоматический больной способен вынести ослабление нарциссической самозащиты. К упомянутой редукции определенных аспектов характера можно стремиться только тогда, когда есть достаточная уверенность, что пациент сумеет воспринять контакт с терапевтом как обогащение, которым вполне компенсируется потеря. Вместо психосоматического “Сделай сам” теперь появляется “Мы сделаем это вместе”. Это фактически является также первым опытом столь желанного, но вместе с тем подвергнутого защите контакта с отцом или с матерью, ролью которых при первом же переносе автоматически наделяется терапевт.

3. Если вышеупомянутая релятивация сил Сверх-Я действительно удается и если пациент способен выразить чувства, то в приоритете чувств тревоги, которые появляются на поверхности, существует одно различие. У более активных и стеничных психосоматических больных на передний план выдвигаются скорее агрессивные чувства, а не тревожные чувства или чувства, связанные с бегством или пассивностью.

Общее правило в кратковременной психоаналитической терапии психосоматических болезней гласит: психосоматические симптомы исчезают или, по меньшей мере, значительно ослабевают, если пациент способен предаваться пассивным, рецептивным и регрессивным чувствам. Это связано с общей психосоматической установкой защищаться активностью от угроз пассивности и бессилия. Наибольшая опасность для личности и для Я заключается в полном обессиливании. Поэтому важная терапевтическая задача состоит в том, чтобы пациент смог понять, что не каждая сдача означает капитуляцию. Эта стратегия прослеживается во многих предложениях, касающихся лечения психосоматических болезней, где терапевту предписывается роль защитника (Фрейбергер).

4. В фазе лечения, в которой пациент с определенной степенью интенсивности способен свободно выражать подавленные чувства и аффекты, можно попытаться также мобилизовать вытесненные фантазии, в частности те, что связаны с бессознательными идеалами величия. Это значит, что в ситуации, которой пациент больше всего боится из-за своего чувства бессилия, с ним обсуждают не только жизненные ситуации, в которых он действительно стал бессильным под воздействием экзогенных факторов, но также и то, насколько он чувствовал себя бессильным в таких стрессогенных ситуациях под влиянием своих фантазий. Здесь следует подумать о том, что уже говорилось о значении бессознательных фантазий о родах и соперничестве, зачастую играющих немаловажную роль во внутреннем мире фантазий, хотя взрослым пациентом или его терапевтом эти детские “генераторы помех” могут и не осознаваться.

Следует подчеркнуть, что для большинства психосоматических больных нет ничего хуже, чем признаться, что они тоже могут бояться в определенных ситуациях (а не только испытывать страх перед болезнью). Ибо страх означает слабость и трусость. Кто боится, должен стыдиться этого или чувствовать себя виновным. Предаваться своим страхам — самое неприятное для них переживание. Фактически пережитый в сознании страх означает у психосоматических пациентов активизацию всех подавленных и вытесненных чувств тревоги, а также прежде всего крайнюю нарциссическую обиду. Поэтому слишком активно пытаться мобилизовать вытесненные чувства уже в первые часы или недели лечения будет серьезной ошибкой.

6. Отдаваться чувствам означает также отдаваться пассивным и рецептивным побуждениям. Если существует возможность проводить классическое психоаналитическое лечение, то тогда оно продолжается порой несколько месяцев, в течение которых пациенты учатся жить с этими побуждениями, принимать их и отводить им должное место в своем сознательном мире переживаний. При таком лечении было бы врачебной ошибкой пытаться тут же прорабатывать с пациентами и другие аспекты. Затронувшие телесную сферу конфликты создали привычки, которые можно устранить лишь постепенно. В этом отношении кратковременная терапия является кратковременной лишь с точки зрения количества терапевтических сеансов (один раз в неделю или нерегулярно), но не всегда кратковременной с точки зрения длительности лечения.

Автору известны случаи, когда основную психоневротическую проблематику удавалось в значительной степени преодолеть, но это не приводило к желанному устранению психосоматических симптомов. Здесь следовало еще раз оценить, не стал ли психосоматический симптом уже симптомом-привычкой, то есть укоренившимся условным рефлексом. В этом случае психоаналитическое лечение опять-таки необходимо сочетать с поведенческой терапией. Хорошие результаты дает здесь также дыхательная терапия.

В нескольких случаях автору удалось с помощью ЛСД-терапии проработать мультикондициональную детерминированность психосоматического симптома. В таких случаях становилось ясным, что большинство сопротивлений устранению психосоматического симптома обусловлено, с одной стороны, ригидностью нарциссических процессов защиты, с другой стороны — глубоко запечатлевшимися личными травматическими переживаниями. В последнем случае крайне неприятные ассоциированные чувства и аффекты вытеснялись или отщеплялись с такой интенсивностью, что исчезновение симптомов обеспечивалось только полным освобождением защемленных переживаний.

Развитие психосоматических симптомов детерминировано различными событиями и переживаниями. Настоящая каузальная терапия предполагает терапию всех детерминант, а не только тех, что, будучи проработанными, приводят к временному излечению.