Структура я и психосоматическая патология

Я психосоматических пациентов нельзя безоговорочно описывать как слабое, хотя это и утверждается отдельными авторами (Ammon 1974). В целом можно сказать, что Я психосоматических пациентов является вполне развитым, во всяком случае в определенных направлениях. Нормальные функции Я редко бывают грубо нарушены. Защитные механизмы достаточно разработаны, однако защитные функции совладания, контроля, подавления, вытеснения и изоляции иногда находятся под слишком сильным давлением со стороны строгого и идеалистического Сверх-Я. Как сила, так и слабость Я выражается в аутизме, нарциссизме или в эгоцентризме психосоматических больных. В определенной степени все психосоматические больные являются заторможенными и испытывают трудности в контактах; им недостает способности к полной самоотдаче, особенно к удовлетворению пассивных любовных потребностей. Пассивно-рецептивные тенденции наталкиваются на защиту в гиперактивности и ограждаются от сознательного переживания. С точки зрения современной теории нарциссизма можно сказать, что личность зафиксировалась в своем развитии на абсолютных идеалах самостоятельности (“сделай сам”), самоконтроля и независимости. При этом граница между Я и Сверх-Я не везде является четкой. Я частично идентифицировано со Сверх-Я, и поэтому можно сказать, что в антропологическом смысле психосоматический пациент не только имеет свои идеалы и совесть, но и сам чуть ли не является идеалом и совестью. Эта центрированная на себе установка предполагает ограничение Я. Обязательно должны подчеркиваться собственная позиция и собственные поступки. Если такие пациенты испытывают фрустрацию, связанную с функциями совести или с идеалом, у них резко возникает тревога, а затем под давлением Сверх-Я развивается неправильная адаптация в вышеупомянутом психосоматическом направлении. Здоровый человек способен отдавать себя своему окружению и потребностям собственной личности. Нарциссические, эгоцентрические и альтруистические тенденции достигают у здорового человека оптимального равновесия. У психосоматических больных нарциссические и эгоцентрические аспекты остаются гипертрофированными, а их альтруизм служит самозащите или самоутверждению.

Из этих выявленных фактов вытекает, что при психоаналитическом лечении психосоматических больных особое внимание следует уделять тщательной переработке нарциссических или эгоцентрических аспектов ядер Я и Сверх-Я. Иногда психосоматические симптомы у психосоматических больных исчезают уже при соотнесении ими своих ригидных величественных идеалов, отказе от своих тайных мегаломаниакальных фантазий, а также при избавлении от детского чувства вины перед родителями, в значительной степени повлиявших на формирование Сверх-Я. Соотнесение нарциссической позиции непосредственно связано с изменением Сверх-Я, когда пациенты избавляются от своих чувств вины и стыда, возникших как в детском, так и в зрелом возрасте. Если такие чувства не очень выражены, психоаналитическая переработка интрапсихических конфликтов и структур может подкрепляться целенаправленными техниками научения в рамках поведенческой терапии.

Как уже отмечалось, развитие Я во многом обусловливается возможностью и способностью связывать внутренние побуждения с образами, символами и словами. У лиц с тяжелыми аутистическими расстройствами такая способность почти полностью отсутствует. Фрейлинг-Схредер (Frijling-Schreuder 1973) подчеркивал, что эта способность не может развиться, если маленькие дети, так сказать, захлестываются архаическими, исполненными страхом представлениями. Способность выражать себя с помощью речи в условиях стресса предполагает наличие в опыте маленького ребенка укрепляющих чувство безопасности переживаний при контакте с реальностью. Психосоматические пациенты, без сомнения, не являются аутистами в классическом понимании с резко выраженным расщеплением Я. Тем не менее слабость Я выдает себя в неспособности в ситуациях стресса гибко выражать словами представления (иконические репрезентанты), связанные с импульсами влечений. В таких случаях они скорее молчат и порой ощущают свою беспомощность, поскольку не находят нужных слов, чтобы разрешить конфликтную ситуацию.

Здесь возникает вопрос, действительно ли жизнь в фантазии у этих психосоматических пациентов является недостаточной. Как отмечалось, Марта и де М'Юзан отстаивают точку зрения, что в своей адаптации предрасположенные к развитию психосоматических синдромов люди настолько ориентированы на реальность, что они вряд ли когда имели возможность развивать внутреннюю жизнь в фантазии. Тем не менее я считаю, что это мнение можно подтвердить лишь отчасти.

Действительно, при первом контакте с психосоматическими больными кажется, что они чуть ли не полностью лишены жизни в фантазии. Но если удается облегчить давление Сверх-Я, то с удивлением обнаруживаешь, что и они тоже живут фантазиями, могут выражать их и что содержание их фантазий отражает травматические переживания раннего и позднего детства или более поздние фазы травматизации.

Так, например, Бастиаанс и Гроен указывали на то, что жизнь в грезах у ревматических больных является маловыраженной, особенно если ревматические синдромы обусловлены психогенно. Эти пациенты живут, так сказать, в двух мирах, что может служить симптомом определенного расщепления Я. Иногда для таких пациентов особенно фрустрирующим фактором являлось детство. Некоторые ревматики сталкивались с противостоянием родителей, с мучениями или нищетой, и угрожающая реальность была поэтому настолько для них неприемлемой, что они интрапсихически избегали ее в грезах, где царило прекрасное, доброе и справедливое.

После нескольких бесед с гипертониками у них не составляет труда обнаружить фантазии с агрессивным содержанием. Внешне кажется, что такие фантазии полностью отсутствуют в открытом поведении, однако напряженное психомоторное поведение гипертоника и легкое покраснение уже являются признаками того, что с напряжением могут быть связаны также и агрессивные представления. Внутренне же активизируются фантазии, в которых гипертоники полностью уничтожают фруст-рирующих их людей.

Томе (Thoma 1961), Бастиаанс (Bastiaans 1961) и др. описали мир фантазий у больных анорексией. Эти больные, чаще всего молодые девушки, характеризуются идеалами платонической асексуальности и неагрессивности.

Проще всего мир фантазий психосоматических пациентов можно наблюдать во время психоаналитического лечения. Только тогда становится возможным определить объем и интенсивность этого мира фантазий, увидеть, как фантазии отражают различные этапы развития, фиксации и травматические переживания, а также выявить области позитивного опыта Как правило, тогда становится ясным, что цели, которых не удается достичь в реальности, компенсаторным образом достигаются в фантазии.

Но если расхождение между реальностью и миром фантазий чересчур велико, это может стать причиной напряжения, способствующего образованию симптомов.

Неспособность связывать внутренние переживания или побуждения с образами, фантазиями и речью встречается также у пациентов, Я которых повреждено тяжелыми переживаниями военного времени. Так, Бастиаансом (Bastiaans 1957,1973) было показано, что для людей, возвратившихся с фронта, из тюрем и концлагерей, в первые послевоенные годы были характерны симптомы и синдромы тревоги или истощения. Через несколько лет вновь наступала адаптация, которая, как правило, проходила под знаком образования психосоматических симптомов. Особенно ярко это проявлялось у тех людей, которые наиболее глубоко вытесняли свои переживания военного времени и связанные с ними фантазии. Сегодня у таких бывших узников можно наблюдать, как происходит смещение синдрома — отчасти под влиянием возраста, отчасти из-за разочаровывающего и угрожающего послевоенного мира — в направлении синдромов истощения (таких, как депрессия, астения и апатия). Когда такие пациенты подвергаются психоаналитическому лечению, поражаешься интенсивности вытесненных аффектов, чувств, фантазий (в том числе фантазий, связанных с виной и местью), которые нарушают повседневную жизнь. Чтобы выразить свои травматические переживания, зачастую им не хватает слов, и люди, которые перед войной, как правило, были здоровы, при гибкой терапевтической переработке травматического события становятся алекситимиками. Для понимания развития психосоматических синдромов такой терапевтический опыт не менее важен, чем опыт терапевтической работы с так называемыми психосоматозами мирного времени.

Нетрудно понять, что суждения о силе или слабости Я у психосоматических пациентов имеют ценность только в том случае, если Я рассматривается в связи с реальным стрессом или реальной травматизацией со стороны внешнего мира. Существуют психосоматические пациенты, которые при относительно слабом развитии

Я декомпенсируются в результате возникновения психосоматических синдромов даже при незначительном давлении реальности. Но существуют также психосоматические пациенты, Я которых до стресса можно было считать абсолютно сохранным и сильным. В таких случаях речь идет о чрезмерной травматизации (подобной той, что обусловлена, например, реалиями войны), которая может настолько подорвать даже самое сильное Я, что в драматической борьбе за приспособление все же происходит развитие психосоматозов. Это означает, что при рассмотрении развития психосоматических синдромов необходимо учитывать едва ли не все аспекты развития личности.

Поэтому в заключении нашего обсуждения должное внимание будет уделено влечениям.