Психоаналитические и психосоматические модели

И здоровый человек, и больной, представляя собой психофизический организм, исследует мир и пытается в той или иной степени приспособиться к “борьбе за жизнь”. В процессе исследования этого мира и в конфронтации с ним накапливается опыт. Этот накопленный опыт отчасти становится основой процесса научения, который может происходить как без рефлексии, то есть без осознания того, как этот процесс идет, так и с рефлексией.

У человека почти всегда мы сталкиваемся с обеими формами накопления опыта, и этот факт важен также тогда, когда заходит речь о лечении психосоматическихсимптомов.

Как только процесс научения становится связанным с процессами сознания, он может быть объектом психоаналитического исследования. Голландский психолог де Гроот (Groot 1969) не раз утверждал, что к анализу процессов приобретения опыта человеком необходимо приступать, используя самую общую модель. В этой связи он описал следующие две модели:

Модель эмпирического цикла без рефлексии (рис. 2)

Этот цикл представляет собой известный цикл S—О—R (стимул, организм, реакция). Его можно также представить в виде формулы: восприятие — попытка — переработка — оценка.

 

 

Эти процессы протекают практически бессознательно. Научение без рефлексии можно рассматривать как процесс, основывающийся на поочередном включении следующих друг за другом циклов S-O-R, причем процесс научения, в сущности, протекает по спирали, то есть S и R все плотнее примыкают друг к другу. Реакция на аналогичные ситуации осуществляется все быстрее, стабильнее и эффективнее. Реакция оттачивается, может стать привычкой и не способна исчезнуть без внешнего воздействия.

Модель эмпирического цикла с рефлексией (рис. 3)

В процессе научения без рефлексии у животного можно варьировать стимулы и при этом влиять на реакцию посредством поощрения или наказания. Эту реакцию можно измерить. Что происходит в “О”, то, как животное воспринимает эмпирический процесс, неизвестно или почти неизвестно. Терапевт, меняющий поведение животного, фактически имеет дело лишь с S и с R.

У человека рефлексию переживаний едва ли можно исключить. Экстравертиро-ванный человек, как его описал К. Г. Юнг, своим позиционным сознанием сконцентрирован главным образом на S и R. Интровертированный человек, согласно Юнгу, направляет свое рефлексивное сознание преимущественно на внутренние процессы. Как правило, он лучше, чем экстраверт, дает себе отчет в том, что происходит в его “черном ящике”. Редко бывает так, чтобы не приученный к этому человек систематически давал себе подобный отчет относительно переживаний. Такой рефлексии можно научиться с помощью определенных техник.

Стрелки на диаграмме 3 показывают, в какой мере осознание О позиционально или рефлексивно влияет на разные фазы эмпирического цикла. Этот цикл можно также обобщить в формуле: восприятие — предположение — ожидание — попытка — переработка — оценка.

 

 

Это требует более детального объяснения. На уровне восприятия (1) человек может осознавать тот факт (а), что он воспринимает и что он занят перцептивной деятельностью. Эта перцептивная деятельность заключается в том, что усваивается поступающая информация, то есть осуществляется первая интерпретация. Усвоение или интроекция внешнего мира происходит по критериям восприятия “чужой — свой”, “неприятный — приятный”, “опасный — безопасный”. Раздражители с качествами “свой”, “приятный” или “безопасный” скорее будут допущены во внутренний мир для выбора известной или заранее выработанной схемы действия, чем раздражители, которые расцениваются как чужие, неприятные, небезопасные или угрожающие. Поступление информации, работа восприятия и возникающая в результате работа мышления, которая включает в себя, в частности, процессы антиципации, ожидания, проверки и планирования, могут осуществиться по перечисленным выше критериям только в том случае, если уже накоплены, то есть находятся в памяти, первые переживания, оцениваемые в терминах “чужой — свой”, “неприятный — приятный”, “опасный — безопасный”, “угрожающий — неугрожающий”.

Психоаналитический подход в психосоматической медицине означает, что психосоматические симптомы рассматриваются как реакции (R), обусловленные внешней и внутренней ситуацией, в которые свой вклад вносят сознательные, предсозна-тельные и полностью бессознательные процессы переработки и научения. Поэтому аналитик должен оценить, в какой мере образование симптомов обусловлено внешней или внутренней ситуацией. Если внешняя ситуация в этом смысле должна расцениваться как наиболее важная детерминанта, то положительного результата от психотерапевтического лечения следует ожидать, по сути, только при изменении внешней ситуации (социотерапия). Но если в развитии симптома более важную роль, по-видимому, играют внутренняя, или интрапсихическая, ситуация и с нею связанное решение проблемы, то тогда может оказаться полезен психоаналитический метод, имеющий дело прежде всего с интрапсихическими процессами.

Психоаналитическое лечение психосоматических синдромов предполагает, что аналитик не только воссоздает точную картину динамических взаимосвязей между ситуациями (S), организмом (О) и реакцией (R), но и детально исследует то, как осуществляются процессы осознания сигналов, интроспекции, селекции, ожидания реакции, а также проверки и оценки опыта. Уже известно, что у психосоматических пациентов не происходит грубых изменений в функции восприятия, хотя и отмечается повышенная или пониженная чувствительность к определенным сигналам и ситуациям во внешнем мире.

Способность к интроспекции может быть существенно снижена. Поэтому, принимая решение о том, в какой мере пациенту показана психоаналитическая терапия, помимо прочего, необходимо учитывать степень интроспекции. Относительно возможности интрапсихически находить здоровое или нездоровое решение проблемы или конфликта можно сказать, что выбор (например, выбор невроза) у психосоматических пациентов, как и у невротиков, в основном происходит бессознательно. Тем не менее, если человек в процессе своего развития уже имел опыт специфического решения проблем или определенных реакций, то и в новых жизненных ситуациях он будет осознано предвосхищать, какое решение проблемы или какая реакция должна стать конечным результатом его усилий. При этом мотивация к ожиданию зависит от степени возбуждения, в котором в данный момент находится организм.

Далее, с точки зрения терапевтических целей является важным, в какой мере пациент способен оценивать эффект от своих решений проблемы, реакций или поведения во внешнем мире и учиться на опыте. Если пациент совершенно не подозревает, что его поведение может вести к болезни, то он и не будет мотивирован менять свое поведение. Поэтому в диагностических и особенно в терапевтических целях важно знать, каким образом — осознанно или бессознательно — накапливается опыт, и это накопление опыта достаточно хорошо можно объяснить с помощью модели репрезентируемого мира.

Модель репрезентируемого мира (рис. 4)

В 1962 году Дж. Сандлер для объяснения внутреннего процесса переживания ввел понятие “репрезентируемый мир”.

Репрезентируемый мир определяется как целостный комплекс психических репрезентантов внутренних желаний, чувств, воспоминаний, восприятий и символов.

В репрезентируемом мире можно выделить периферические и центральные области. Центральные области включают основные программы управления, нормы и ценности. Так, например, образ отца и матери может войти в репрезентируемый мир, то есть в Сверх-Я, в качестве центрального репрезентанта, в результате чего управление и контроль вначале воспринимаются, словно исходящие извне, а затем благодаря имитации и идентификации управляет жизнью индивида изнутри. В репрезентируемом мире выделяют три сектора:

1) часть, включающую в себя репрезентанты внешнего мира, — репрезентанты объекта;

2) часть, включающую в себя репрезентанты собственного психического внутреннего мира, интрапсихических процессов, — репрезентанты Самости;

3) часть, включающую в себя репрезентанты собственного телесного опыта, — репрезентанты органа или репрезентанты тела (ранняя схема тела по Шильдеру).

 

 

Поступающая информация фактически подвергается проверке: организм сравнивает эти проникающие раздражители непосредственно с репрезентантами в различных секторах. На основе этой проверки, которая происходит почти автоматически и, как правило, бессознательно, затем определяется, может ли эта информация считаться приятной, релевантной, надежной или важной, то есть значимой для индивида. Чем более осознанно живет человек, тем более важным будет сознательный выбор при оценке информации “на входе”.

Маленькому ребенку часто бывает трудно определить, из какого сектора опыта исходит информация: из внешнего мира, из психического внутреннего мира или из телесного внутреннего мира.

Только благодаря приобретенному в процессе развития опыту это различие станет отчетливым. Для этого необходима комплексная внутренняя система регуляции. В психоаналитической теории эту систему называют “Я”.

Если первая проверка, о которой говорилось выше, состоялась в репрезентируемом мире, то тогда с помощью системы норм и ценностей, иначе говоря, Сверх-Я, происходит выбор реакции. Репрезентанты Сверх-Я занимают на диаграмме репрезентируемого мира центральное положение. Для психического здоровья важно, чтобы репрезентируемый мир более или менее гармонично был заполнен значительным количеством центральных и периферических репрезентантов в трех секторах опыта и бытия. Психическое здоровье и здоровая адаптационная способность включают в себя как стабильность, так и гибкость функций. Стабильность определяется количеством стабильных центральных репрезентантов; гибкость — возможностью время от времени перемещать определенные центральные репрезентанты (роли) на периферию репрезентируемого мира, чем обеспечивается тонкое взаимодействие репрезентантов между различными секторами и периферическими и центральными частями.

В качестве примера укажем на то, что с образом или репрезентантом любимого человека, представленным в секторе объекта, можно идентифицироваться в секторе репрезентантов Самости. В таком случае благодаря механизму удвоения репрезентант объекта становится репрезентантом Самости. Тогда говорят об интроектив-ной идентификации. Другой пример: при истерии вследствие смещения в центр периферические репрезентанты фаллического органа приобретают слишком большое значение в регуляции (фаллический аспект истерии), в результате чего идентификация с фаллосом происходит как в секторе центральных репрезентантов объекта, так и в секторе центральных репрезентантов Самости. В таком случае жизнь человека проходит целиком под знаком того, что интрапсихически репрезентирует фаллос или его отсутствие.

Из такого понимания репрезентируемого мира, пожалуй, становится ясным, что переработка поступающего стимула в значительной степени зависит от сферы чувств (удовольствия, неудовольствия и т.д.), в которую он попадает. Точно так же в процессе сенсорной проверки важную роль играют эффективность и мотивация. Поскольку с возрастом человек имеет наготове в отношении многих стимульных ситуаций более или менее адекватный ответ в форме схем, программ или стратегий поведения, выступающих по мере приобретения опыта в качестве продукта научения, закрепленного в репрезентируемом мире и в соответствующих следах памяти, во многих ситуациях раздражители едва ли будут затрагивать аффекты или мотивацию.

У психосоматических пациентов психиатр должен выяснить, каким образом у них реально происходит репрезентация мира. Каковы важнейшие репрезентанты объекта? В какой мере в репрезентируемом мире представлено тело или в какой мере оно не представлено, если, например, пациент не способен осознать свое физическое функционирование?

Не менее важен вопрос, в какой мере репрезентанты Самости развиты на уровне мышления, речи, фантазирования и чувствования. Некоторые психосоматические пациенты не способны чувствовать себя в контакте со своей телесностью. Их организм, если говорить о нормальных функциях, недостаточно представлен в схеме тела, в мире переживаний и в репрезентируемом мире. Мичерлих (Mitscherlich 1970) говорит здесь о недостаточной способности к телесным переживаниям; Айке подробно рассмотрел эту проблему в книге “Тело как партнер” (Eicke 1973).

В области психиатрии с помощью модели репрезентируемого мира можно показать различие, например, между истерическими, обсессивно-невротическими или психосоматическими больными. Тем самым появляется основа для разграничения отдельных нарушений идентичности. В результате возникает вопрос: насколько репрезентируемый мир, например истерических или обсессивно-невротических пациентов, выглядит иначе, чем репрезентируемый мир психосоматических больных?

Сумму репрезентантов называют идентичностью человека, поскольку речь здесь прежде всего идет о действительно важных ролях и схемах реакции.

Как уже отмечалось, Пиаже указал на то, что первые сознательные переживания связаны с сенсомоторными представлениями. Во всяком случае почти все репрезентанты, которые следует рассматривать как кодировки опыта, имеют этот двойной аспект. Бастиаанс (Bastiaans 1971) показал, что практически весь опыт представлен в идео-эмоцио-моторных репрезентантах, что можно проиллюстрировать с помощью модели организмической структуры функционирования человека.

Иерархическая организмическая модель личности (рис. 5)

Эта модель, основанная на работе П. Б. Вайсса, облегчает интегративный анализ психиатрических, невротических и психосоматических синдромов. Она состоит из иерархически связанных единиц и кластеров поведения. Самые нижние единицы относятся уже к уровню молекулярной активности. Такие единицы являются менее гибкими, чем те, что расположены выше. Для психиатров, аналитиков и психологов важны в первую очередь те единицы поведения, которые можно наблюдать с помощью разработанных ими техник.

 

 

Высшая ступень в модели включает в себя функциональные единицы человеческого интеллекта, которые могут рассматриваться как инструмент процессов психической интеграции. Здесь является важным, какие идеи, мысли и представления ассоциированы с осознанными в той или иной степени чувствами. В данной модели чувства рассматриваются как интрапсихические репрезентанты эмоционального поведения. Они выполняют функцию обратной связи. Идеи и чувства являются важнейшим интрапсихическим аппаратом управления поведением.

Эта модель позволяет более четко разграничить психоневротические и психосоматические синдромы. В случае развития психосоматического синдрома чувства боли, страха, вины и стыда полностью вытесняются.

Люди, предрасположенные к развитию психосоматического синдрома, как правило, уже в детстве научились подавлять чувства, которые расценивались окружением как инфантильные или высмеивались. Поэтому они не способны оптимально использовать свои чувства в борьбе за адаптацию, даже если внешняя ситуация требует эмоциональной адаптации. У психоневротических пациентов также редко можно встретить оптимальное использование чувств. Чаще всего такие пациенты испытывают либо слишком сильные, либо слишком слабые эмоции, и лишь в редких случаях полезные чувства оказываются полностью пригодными для мышления и планирования. В модели это отмечено. Само собой разумеется, модель — всего лишь схематическое изображение без указания на количественные аспекты вытеснения чувств при определенных синдромах.

При лечении психосоматических болезней чрезвычайно важно то, в какой степени аналитик способен мобилизовать вытесненные чувства. До тех пор пока пациент понимает проблематику своей болезни исключительно рационально и не может пережить ее или переработать эмоционально, едва ли следует ожидать существенного изменения в функционировании и в поведении. Существуют пациенты, у которых развитие психосоматического синдрома, без сомнения, психогенно обусловлено, но эта психогенная детерминация не может быть переработана психотерапевтически именно потому, что подобная переработка требует мобилизации чувств. В таких случаях большего можно ожидать от систематической поведенческой терапии, чем от психоаналитической переработки внутренних процессов. Тем не менее позитивные результаты поведенческой терапии у этих пациентов также весьма ограничены. В связи с этим следует указать на то, что психоаналитики в первую очередь пытаются повлиять на интрапсихические репрезентанты, которые вызывают нарушение, и тем самым на сознательно или бессознательно ассоциированные чувства. Как и при научении в целом, в случае психоаналитической терапии речь идет о прогрессивном структурном преобразовании, то есть об изменении связей между интрапсихическими репрезентантами. При этом могут возникать также и новые иерархические схемы мышления, чувствования и поведения. В психоанализе работают прежде всего с идеаторными компонентами идео-эмоцио-моторных репрезентантов. Терапевт предполагает, что правильное “представление о поведении” вместе со связанными с ним чувствами будет способствовать правильному поведению в реальности. Здесь, однако, существует одно важное отличие от поведенческой терапии, где акцент делается на изменении поведения, то есть прежде всего на моторных компонентах идеомоторных репрезентантов, и ожидается, что при этом изменится и представление о поведении. Если психоаналитик хочет изменить поведение психосоматического больного, то тогда он должен выяснить для себя, в какой мере такое поведение можно изменить с помощью автохтонной техники. Считается, что психосоматические синдромы могут быть результатом патологических интрапсихических процессов переработки, но если этот результат ассоциирован с психической жесткостью и ригидностью, то аналитических техник не всегда бывает достаточно, чтобы уменьшить эту жесткость. То, каким образом психосоматические синдромы могут возникать вследствие односторонних попыток адаптации в ситуациях кризиса и в результате травматизации, показано в следующей модели.

Модель симптоматического реактивного образования после травматизирующего стресса (табл. 1)

 

 

В этой модели психиатрические и психосоматические синдромы и симптомы упорядочены в соответствии с принципами общего адаптационного синдрома по Селье. По существу, эти принципы заимствованы из области донаучного опыта. Селье транспонировал их в область “фундаментальных наук”. Так, например, в отношении воспалительных процессов в определенных тканях были подробно описаны четыре хорошо известные фазы: шока, сигнала тревоги, адаптации и истощения. Эти фазы по-новому были использованы автором (Bastiaans 1957) для классификации психобиологических форм реакции.

Шок является результатом интенсивного травматизирующего стресса. Если сознание не исключается, то организм может оказаться в состоянии повышенной тревоги или возбуждения. Чувства тревоги, возбуждения, общей нервозности, раздражительности, беспокойства, боли, страха, вины и стыда побуждают индивида защищаться и выбирать адаптационные реакции, которые, если это возможно, обеспечивают возвращение равновесия. Страх как сигнал тревоги был описан еще Фрейдом.

Тревога означает также, что организм на какое-то время останавливается. В момент страха или испуга пациент может оказаться “парализованным”, временно становясь неспособным решиться на борьбу или бегство. Но если тревога адекватна ситуации и реактивным возможностям индивида, то через какое-то время проявления тревожного поведения могут постепенно исчезнуть, в частности благодаря активации адаптационных реакций.

С помощью этой модели, которая характеризует различие между синдромами шока, тревоги, адаптации и истощения, можно точно описать, в каком направлении и в какой степени может быть достигнута или уже имеется — здоровая или болезненная — адаптация. Психосоматические синдромы большинства психосоматических заболеваний в этой модели в основном следует искать под рубрикой “адаптация с акцентом на борьбе”. Интенсивные усилия, направленные на достижение активного приспособления, иногда могут выражаться в гиперактивности. Если эта гиперактивность характеризуется значительным напряжением, связанным со стремлением контролировать и сдерживать агрессивные тенденции, то в результате создающегося напряжения могут возникать психосоматические синдромы. Если такой контроль отсутствует, то клиническим результатом иногда является девиантное психопатическое поведение с акцентом на агрессивности. Стратегии борьбы используются при адаптации прежде всего тогда, когда активная борьба в той или иной форме поощрялась в юности. Если такого поощрения или подкрепления активно-агрессивной борьбы при адаптации не было, то скорее вырабатывалось и подкреплялось поведение, связанное со стратегиями избегания, в результате чего могли развиться такие синдромы, как депрессия, нарциссические способы поведения или апатия, а иногда также аутистические синдромы.

Модель последствий травматизирующего стресса полезна также для понимания смещений синдромов. Невроз страха является, по существу, болезнью, протекающей под знаком тревоги. Чистая депрессия без страха является результатом адаптации с акцентом на борьбе и бегстве. Тревожная депрессия является фактически сочетанием синдромов тревоги и адаптации. Это важно иметь в виду при лечении депрессивных состояний, поскольку терапевтическое смещение депрессивного синдрома в направлении реакций тревоги может означать усиление суицидальных тенденций. Другим примером является хорошо известное смещение гипертонии в направлении депрессивного синдрома. При гипертонии основной акцент приходится на подавленную борьбу, тогда как при депрессии преобладает момент избегания. Такие смещения имеют большое прогностическое значение. Если человек более не способен преследовать определенную цель с помощью хорошо регулируемых форм поведения или психосоматических симптомов, то прогноз иногда является менее благоприятным, чем в том случае, когда пациент по-прежнему может целенаправленно бороться.

Если речь идет о депрессивном состоянии, то это означает, что индивид патологическим способом борется с интроектами утраченных ключевых фигур и в состоянии апатии уже больше не может реагировать активно.

Психодинамическая модель личности (рис. 6).

 

 

Эта модель включает в себя не только традиционную модель личности, но и психобиологическую модель борьбы и бегства. В этой модели присутствуют традиционные психоаналитические структуры, такие, как Я и Сверх-Я. Сверх-Я включает в себя как аспекты строгой совести, так и структуры Я-идеала. Со структурой Я связаны функции Я и защитные механизмы. От влечений взяты не только либидинозные и агрессивные побуждения, относящиеся к Оно, но и тенденции к бегству, которые в аналитической теории чуть ли не целиком связывают с понятием регрессии. Расширенная аналитическая модель позволяет, как и предыдущие модели, дескриптивно сравнить развитие психосоматических синдромов. Вклад амстердамской психосоматической рабочей группы (Гроен и его сотрудники) выражается прежде всего в новом освещении проблемы агрессивности. В дальнейшем на основе этой модели будут представлены типичные признаки развития психосоматических синдромов, связанные с динамическими изменениями в личности. Особый акцент при этом делается на развитии Сверх-Я, Я и влечений.