Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.

Точка Мак Бурнея; 2 — точка Ланца.

Отросток может занимать различное положение по отношению к слепой кишке (рис. 403). В одних случаях он раслполагается кнутри от слепой кишки и вершиной свисает в полость малого таза. При этом спереди и снутри от него лежат петли тонкой кишки, а иногда и сальник, а сзади — большая поясничная мышца, мочеточник и подвздошные сосуды. В области малого таза он может соприкасаться с дном мочевого пузыря или с прямой кишкой, а у женщин, кроме того, с яичниками и маточными трубами. В других случаях червеобразный отросток приподнимается кверху, иногда он соприкасается или припаян к нижнему листку брыжейки тонкой кишки. Нередко отросток лежит кпереди или кзади от слепой кишки. В последнем случае он может располагаться внутрибрюшинно или забрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка). В очень редких случаях червеобразный отросток располагается под печенью.

Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.

Нисходящее; 2 — боковое (латеральное); 3 — внутреннее (медиальное); 4 — заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 — переднее (вентральное).

Ретроперитонеальное положение червеобразного отростка затрудняет его удаление, так как при этом он располагается глубоко в ране, позади слепой кишки, а иногда позади восходящей ободочной кишки; очень часто он бывает окружен сращениями и припаян к задней брюшной стенке. При таком положении отростка воспалительный процесс может распространяться на жировую клетчатку и органы забрюшинного пространства, а также в поясничную область, что может привести к возникновению поддиа-фрагмального или околопочечного абсцессов.

Брюшинный покров, брыжейка. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3—4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5—1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.

ВОСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Продолжением слепой кишки кверху является восходящая ободочная кишка, colon ascendens. Она располагается в части брюшной полости на протяжении от подвздошной ямки до правого подреберья, длина ее колеблется в пределах 3—16 см, в среднем составляя 10 см. Иногда при высоком формировании илеоцекального угла восходящая ободочная кишка очень коротка или совершенно не выражена, в таких случаях продолжением слепой кишки является поперечная ободочная кишка. Диаметр восходящей ободочной кишки колеблется в пределах от 3 до 7 см и в среднем равняется 5 см.

Отношение к брюшине. Восходящая ободочная кишка спереди и с боков покрыта брюшиной. Задняя поверхность ее лишена брюшинного покрова и посредством соединительнотканных волокон фиксирована к жировой клетчатке забрюшнного пространства. Ширина забрюшинной части кишки колеблется от 0,5 до 7 см, в среднем равняясь 4 см. Иногда восходящая ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и соединена с задней брюшной стенкой посредством брыжейки, длина которой не превышает 3—4 см.

Положение и синтопия. Восходящая ободочная кишка располагается в желобе, образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, и доходит до нижнего полюса правой почки. Спереди она покрыта петлями тонкой кишки или непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта начальной частью поперечной ободочной кишки. Сзади восходящая ободочная кишка отделена от поперечной мышцы живота и квадратной мышцы забрюшинной клетчаткой и фасцией. Иногда к заднемедиальной стенке кишки прилежит правый мочеточник, обычно же он располагается на расстоянии 1—4 см кнутри от кишки. Слева от восходящей ободочной кишки находится правый мезентериальный синус, справа — правый латеральный канал. Последний отграничен брюшиной, выстилающей боковую часть брюшной стенки, и восходящей ободочной кишкой. Вверху он сообщается с сумками верхнего отдела брюшной полости, внизу — с правой подвздошной ямкой и полостью малого таза. Вдоль правого латерального канала из верхнего отдела брюшной полости в полость малого таза может распространяться гной, кровь, желчь или содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки при прободных язвах.

В правом подреберье, на месте перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, образуется правая кривизна, flexura coli dextra. Она располагается соответственно нижнему полюсу правой почки, прикрывая его на протяжении 1—6 см, и непосредственно соприкасается с жировой капсулой почки. Вверху правая ободочная кривизна граничит с висцеральной поверхностью правой доли печени.

ПОПЕРЕЧНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, является продолжением восходящей ободочной кишки. Она простирается от правой до левой ободочной кривизны. Длина поперечной ободочной кишки, по нашим данным, равняется 40—100 см, наиболее часто 50—60 см.

Отношение к брюшине. Брыжейка, большой сальник. В отличие от восходящей и нисходящей ободочной кишки, colon transversum, покрыта брюшиной со всех сторон и имеет довольно длинную брыжейку, mesocolon, которая позволяет ей свободно смещаться в различные отделы брюшной полости. Длина брыжейки в среднем отделе кишки достигает 10—22 см, а в направлении правой и левой ободочной кривизны уменьшается до 2—3 см. Брыжейка фиксируется к задней брюшной стенке в поперечном или, чаще, в косом направлении, соответственно положению поджелудочной железы. Корень ее начинается на нисходящей части двенадцатиперстной кишки, пересекает переднюю поверхность головки поджелудочной железы, затем располагается по нижнему краю (в редких случаях — по передней поверхности) тела и хвоста поджелудочной железы и заканчивается на уровне левой почки. Длина корня, по нашим данным, колеблется в пределах 20—30 см. В mеsocolon располагаются артериальные, венозные и лимфатические сосуды, а также нервы, идущие к поперечной ободочной кишке.

Нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки соприкасается с петлями тонкой кишки, а иногда отдельные петли тонкой кишки сращены с ней. Верхняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки отграничивает снизу полость сальниковой сумки. Нередко в области пилорической части желудка брыжейка поперечной ободочной кишки сращена с желудочно-ободочной связкой.

Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки.

Большой сальник представляет собой две дубликатуры брюшины, между которыми в большинстве случаев располагается щелевидное пространство — полость большого сальника.

Размеры и форма большого сальника весьма непостоянны. Ширина его у места прикрепления к поперечной ободочной кишке колеблется от 25 до 60 см. Длина большого сальника весьма вариабильна: справа — от 4 до 25 см, в средней части — от 0 до 30 см и слева — от 4 до 35 см. Сальник может иметь прямоугольную, клиновидную, зубчатую и другие формы.

Поскольку листки брюшины, образующие большой сальник, у взрослых срастаются на некотором протяжении, полость большого сальника не соответствует его внешним размерам. Обычно полость находится в левой или средней части большого сальника и лишь в единичных случаях распространяется на его правую часть. Иногда полость большого сальника разделена отдельными сращениями на несколько камер.

Задняя дубликатура большого сальника всегда сращена с поперечной ободочной кишкой вдоль сальниковой ленты. Передняя же дубликатура приращена к кишке только частично, поэтому в большинстве случаев между листками сальника имеется щелевидное пространство, через которое можно проникнуть из сальниковой сумки в полость большого сальника.

Свободная часть сальника очень подвижна и поэтому может занимать различное положение, соприкасаясь или срастаясь со многими органами брюшной полости.

Положение и синтопия. Поперечная ободочная кишка (главным образом средняя часть ее) обладает большой подвижностью и может смещаться кверху, соприкасаясь с передней поверхностью желудка, опускаться книзу до уровня лонного сочленения или еще ниже — в полость малого таза, поэтому форма ее весьма непостоянна.

Большая подвижность поперечной ободочной кишки и различное положение, которое она может занимать в брюшной полости, являются причиной того, что иногда поперечная ободочная кишка может быть содержимым пупочных, паховых или бедренных грыж.

Вверху и справа начальная часть поперечной ободочной кишки соприкасается с висцеральной поверхностью правой доли печени и желчным пузырем. Если поперечная ободочная кишка располагается высоко в надчревной области, то она прикрывает не только правую долю печени и желчный пузырь, но также квадратную, а иногда и левую долю печени. В средней части кишка граничит с передней поверхностью желудка или располагается у большой кривизны его, с которой она соединена посредством желудочно-ободочной связки. Слева colon transversum соприкасается с facies colica lienis, снизу с петлями тонкой кишки, иногда с петлей сигмовидной кишки, сзади с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, а спереди с передней брюшной стенкой.

В левом подреберье поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя левую кривизну, flexura coli sinistra, которая располагается несколько выше правой кривизны и сращена соединительнотканными волокнами с жировой капсулой левой почки. Между диафрагмой и левой кривизной ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, ограничивающая слепой карман, saccus lienalis, в котором размещается передний полюс селезенки.

НИСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, является продолжением поперечной ободочной кишки. Она располагается в левой части брюшной полости на протяжении от левого подреберья до левой подвздошной ямки. Длина ее колеблется в пределах 5—20 см, в среднем составляя 15 см. Диаметр нисходящей ободочной кишки несколько меньше диаметра восходящей ободочной кишки и достигает 3— 5cм.

Отношение к брюшине. Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков, а задняя стенка ее сращена с забрюшинной клетчаткой. Ширина забрюшинной части кишки 0,3—4 см. Примерно в 1/4 случаев нисходящая ободочная кишка имеет брыжейку, длина которой достигает 1—8 см.

Положение и синтопия. Нисходящая ободочная кишка располагается кнаружи от m. psoas major на квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. В левой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости она переходит в сигмовидную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки располагается левый мезентериальный синус, а слева — левый латеральный канал. Последний ограничен восходящей ободочной кишкой и брюшиной, выстилающей боковую часть брюшной стенки.

Нисходящая ободочная кишка соприкасается с петлями тонкой кишки; если она переполнена содержимым или раздута газами, то может соприкасаться также с передней брюшной стенкой.

В редких случаях к colon descendens прилежит сигмовидная кишка. Левый мочеточник располагается примерно на расстоянии 4 см кнутри от кишки.

СИГМОВИДНАЯ КИШКА

Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, начинается в левой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости и заканчивается в малом тазу на уровне II—III крестцовых позвонков. Длина сигмовидной кишки от 20 до 75 см, в среднем — 40 см.

Отношение к брюшине, брыжейка. Сигмовидная кишка полностью покрыта брюшиной и соединена с брюшной стенкой посредством брыжейки, длина которой колеблется в пределах 10—17 см. Корень брыжейки начинается в левой подвздошной ямке, пересекает подвздошно-поясничную мышцу, левый мочеточник, а также общие подвздошные сосуды и заканчивается на уровне II—III крестцовых позвонков.

У основания брыжейки нередко располагается межсигмовидный карман, recessus intersigmoideus. Этот карман легко обнаружить, если петлю сигмовидной кишки приподнять кверху и натянуть ее брыжейку. Обычно он представляет собой небольшое углубление длиной 1—9 см и шириной 1—4 см. Примерно в 1/3 случаев он отсутствует.

Положение и синтопия. Поскольку сигмовидная кишка имеет довольно длинную брыжейку, она свободно может смещаться в различные отделы брюшной полости: к срединной линии живота, в полость малого таза, в правую подвздошную ямку, вверх по направлению к печени или желудку. Однако наиболее часто петля сигмовидной кишки опускается из левой подвздошной ямки вниз, пересекает большую поясничную мышцу и располагается в полости малого таза.

Сигмовидная кишка на большом протяжении соприкасается с петлями тонких кишок, а иногда бывает сращена с ними довольно прочными спайками; отдельные участки ее могут прилежать к передней брюшной стенке. Вершина петли сигмовидной кишки может соприкасаться со всеми органами брюшной полости и полости малого таза, исключая поджелудочную железу.

 

ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка, rectum, является конечным отделом толстой кишки. Верхняя граница ее соответствует примерно II—III крестцовым позвонкам.

Форма прямой кишки находится в зависимости от степени ее наполнения. Различают ампулярную форму, когда ампула хорошо выражена, и цилиндрическую — если ампула не выражена.

Прямую кишку подразделяют на ампулярную часть, ampulla recti, и анальный канал, canalis analis.

Ампулярная часть кишки наиболее расширена и занимает примерно две трети всей длины ее. Вверху она переходит в сигмовидную кишку, а внизу — в анальный канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием (anus).

Длина прямой кишки колеблется в пределах 12—18 см, причем ампулярная часть ее составляет 8—10 см, а анальный канал — 4—6 см.

У заднепроходного отверстия располагается внутренний сфинктер прямой кишки, m. sphincter ani internus, состоящий из циркулярных волокон гладкой мускулатуры. Снаружи он окружен кольцевыми мышечными пучками, образующими наружный сфинктер, m. sphincter ani externus.

Слизистая оболочка в анальной части кишки образует продольные складки в виде валиков, columnae analis. Эти складки, направляясь книзу, несколько утолщаются и соединяются между собой, образуя геморроидальную зону, zona haemorrhoidalis, в подслизистом слое которой располагается венозное сплетение.

В верхней части ампулы прямой кишки имеется складка слизистой оболочки, которая называется третьим сфинктером. Слизистая оболочка опорожненной прямой кишки собирается в многочисленные складки, исчезающие при наполнении кишки.

Верхний отдел прямой кишки частично смещен во фронтальной плоскости и располагается несколько слева от срединной линии, что обусловлено левосторонним положением сигмовидной кишки.

Прямая кишка изогнута также в сагиттальной плоскости. Верхний отдел ее образует крестцовую дугу, flexura sacralis, соответствующую изгибу крестца и копчика. Нижний отдел кишки, перегибаясь через вершину копчика, образует промежностную дугу, flexura perinealis, выпуклостью обращенную кпереди. Наиболее выступающая кпереди часть дуги соответствует уровню предстательной железы и удалена от заднепроходного отверстия примерно на 6—7 см.

Отношение к брюшине. Линия перехода брюшины на прямую кишку спереди располагается в поперечном направлении, а с боков идет косо кзади и кверху в направлении мыса.

У мужчин брюшина, переходя с мочевого пузыря на прямую кишку, покрывает верхушки семенных пузырьков и образует прямокишечнопузырное пространство, excavatio rectovesicalis, соответствующее примерно уровню IV—V крестцовых позвонков. Наиболее глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства находится на расстоянии 6—8 см от заднепроходного отверстия. С боков прямокишечно-пузырное пространство ограничено одноименными складками брюшины, идущими в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке.

У женщин брюшина, покрывая заднюю поверхность матки, а также частично заднюю поверхность влагалища, переходит на переднюю стенку прямой кишки и образует прямокишечно-маточное пространство, excavatio rectouterina. С боков это пространство ограничено двумя брюшинными складками, plicae rectouterinae, идущими от боковой и задней стенок матки к боковой стенке ампулы прямой кишки. Наиболее глубокая часть прямокишечно-маточного пространства располагается на расстоянии б—6 см от заднепроходного отверстия и, следовательно, доступна для исследования через влагалище и прямую кишку.

В верхний отдел прямокишечно-пузырного и прямокишечно-маточного пространства могут проникать петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, а иногда и слепая кишка с червеобразным отростком. В этих пространствах обычно скопляется экссудат или гной при воспалительных процессах в брюшной полости, а также кровь при повреждении органов живота или малого таза.

Положение и синтопия. Прямая кишка располагается в заднем отделе полости малого таза. Спереди от нее находятся мочеполовые органы; у мужчин: мочевой пузырь, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, предстательная железа и частично мочеиспускательный канал (рис. 404); у женщин: матка и влагалище (рис. 405). К боковым стенкам ампулы прямой кишки могут прилежать петли тонких кишок или сигмовидная кишка. Под брюшиной прямая кишка соприкасается с подбрюшинной клетчаткой, мышцами, сосудами и нервами. Тазовые отделы мочеточников располагаются на расстоянии 1—2,5 см кнаружи от кишки.

404. Сагиттальный распил мужского таза.

1 — promontorium; 2 — os sacrum; 3 — peritonaeum; 4 — ureter dexter; 5 — ampulla recti; 6 — excavatio rectovesicalis; 7 — os coccygis; 8 — lig. anococcygeum; 9 — m.. sphincter ani externus; 10 — anus; 11 — prostata; 12 — m. bulbocavernosus; 13 — bulbus penis; 14 — uretra; 15 — corpus cavernosum penis; 16 — lig. suspensorium penis; 17 — vesicula seminalis; 18 — symphysis pubica; 19 — vesica urinaria.

405. Сагиттальный распил женского таза.

1 — promontorium; 2 — os sacrum; 3 — peritonaeum; 4 — ureter dexter; 5 — ampulla recti; б — uterus; 7 — excavatio rectouterina; 8 — os coccygis; 9 — lig. anococcygeurn; 10 — m. sphincter ani externus; 11 — anus; 12 — vagina; 13 — uretra; 14 — clitoris; 15 — corpus cavernosus clitoridis; 16 — lig. suspensorium clitoridis; 17 — symphysis pubica; 18 — vesica urinaria; 19 — ovarium; 20 — tuba uterina.

Основание ампулы прямой кишки находится на мышцах, поднимающих задний проход, mm. levatores ani, часть волокон которых вплетается в продольные мышечные пучки прямой кишки.

Сзади от ампулы прямой кишки находится жировая клетчатка, в которой располагаются кровеносные сосуды (a. sacralis media, aa. sacrales laterales), лимфатические сосуды, а также стволы и ветви симпатических нервов.

Ампулярная часть прямой кишки располагается в фасциальной капсуле, являющейся частью висцеральной пластинки тазовой фасции. Между стенкой прямой кишки и капсулой имеется слой рыхлой клетчатки, позволяющей легко выделить кишку при операции.

Анальный канал прямой кишки находится ниже m. levator ani. Спереди от него располагается bulbus penis, с боков он соприкасается с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок, а сзади прилежит к копчику.

У женщин передняя стенка прямой кишки в нижнем отделе соединена с задней стенкой влагалища. Толщина слоя, образованного прямой кишкой и задней стенкой влагалища, достигает 1 см. Книзу этот слой переходит в промежность в виде сильно развитой мышечной, жировой и соединительной ткани, простирающейся между vestibulum vaginae и anus.