Работника при подозрении у него профессионального

ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>

--------------------------------

<*> Далее по тексту используется термин "санитарно гигиеническая характеристика".

 

_________________________ N _____

число, месяц, год

 

1. Работник ______________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

1.1. Год рождения ________________________________________________

1.2. Основанием для составления настоящей санитарно -

гигиенической характеристики является извещение __________________

__________________________________________________________________

(наименование лечебно - профилактического учреждения,

юридический адрес, дата)

2. Наименование предприятия (работодателя) __________________________

__________________________________________________________________

полное наименование, юридический адрес, фактический

адрес, форма собственности,

__________________________________________________________________

коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ

__________________________________________________________________

2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Профессия или должность работника _____________________________

__________________________________________________________________

по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94

3.1. Общий стаж работы ___________________________________________

3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)

__________________________________________________________________

3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать

профзаболевание (отравление) _____________________________________

__________________________________________________________________

3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего" (без письменного подтверждения работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация однозначно не признается).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Описание условий труда на данном участке

__________________________________________________________________

достаточность площади, объема, расстановка

__________________________________________________________________

оборудования и его характеристика (герметизация,

автоматизация, паспорта вентустановок и др.),

__________________________________________________________________

состояние световой среды, НТД на оборудование,

несоблюдение технологических регламентов,

__________________________________________________________________

производственного процесса, нарушения режима

эксплуатации технологического оборудования, приборов,

__________________________________________________________________

рабочего инструментария; нарушения режима труда,

наличие аварийных ситуаций, выход из строя

__________________________________________________________________

защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных

правил, норм и гигиенических нормативов,

__________________________________________________________________

правил техники безопасности; несовершенство технологии,

механизмов, оборудования, инструментария;

__________________________________________________________________

неэффективность работы вентиляции, кондиционирования

воздуха, защитных средств, механизмов,

__________________________________________________________________

средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств

спасательного характера

Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности, для теплого и холодного периодов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций, производственной деятельности с указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический

режим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно - эпидемиологическое заключение и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени),

наличие сверхурочных работ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного производственного фактора, систематичность применения, нарушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по охране труда) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования, дата проведения указанных исследований. Если используются архивные или литературные данные, указать источник, год. Обязательно указывается время воздействия вредного фактора в течение смены

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения

6.1. _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением

перечисленных ниже

__________________________________________________________________

6.2. _____________________________________________________________

Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением

перечисленных ниже

6.3. _____________________________________________________________

Вещества, опасные для развития острого отравления:

с остронаправленным механизмом действия,

раздражающего действия

6.4. _____________________________________________________________

Канцерогены

6.5. _____________________________________________________________

Аллергены

6.6. _____________________________________________________________

Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны

(эстрогены)

6.7. _____________________________________________________________

Наркотические анальгетики

6.8. Класс условий труда _________________________________________

7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________

согласно ГН

__________________________________________________________________

8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ, биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК раз)

8.1. _____________________________________________________________

Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие

живые клетки и споры микроорганизмов

8.2. _____________________________________________________________

Белковые препараты

8.3. _____________________________________________________________

Патогенные микроорганизмы

8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний

__________________________________________________________________

8.5. Класс условий труда _________________________________________

__________________________________________________________________

9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, асбестосодержащих пыль: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения

9.1. _____________________________________________________________

Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (А)

9.2. _____________________________________________________________

Пыли слабофиброгенные (В)

9.3. _____________________________________________________________

Асбестосодержащие пыли

9.4. Класс условий труда согласно ________________________________

10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук (фактические уровни, ПДУ, степень превышения)

10.1. ____________________________________________________________

Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)

10.2. ____________________________________________________________

Вибрация локальная (эквивалентный корректированный

уровень виброскорости, дБ)

10.3. ____________________________________________________________

Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень

виброскорости, дБ)

10.4. ____________________________________________________________

Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)

10.5. ____________________________________________________________

Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3

октавных полосах частот, дБ)

10.6. ____________________________________________________________

Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)

10.7. Класс условий труда ________________________________________

11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры, степень соответствия санитарным нормам)

11.1. ____________________________________________________________

Температура воздуха, град. С

11.2. ____________________________________________________________

Скорость движения воздуха, м/с

11.3. ____________________________________________________________

Влажность воздуха, %

11.4. ____________________________________________________________

ТНС - индекс, град. С

11.5. ____________________________________________________________

Тепловое излучение, Вт/м2

11.6. Класс условий труда ________________________________________

 

12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия показателей световой среды производственных помещений санитарно гигиеническим нормам.

Естественное освещение:

12.1. ____________________________________________________________

(КЕО, %)

Искусственное освещение:

12.2. ____________________________________________________________

Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)

12.3. ____________________________________________________________

Показатель ослепленности, Р, отн. ед.

12.4. ____________________________________________________________

Отраженная слепящая блесткость

12.5. ____________________________________________________________

Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %

12.6. Класс условий труда ________________________________________

__________________________________________________________________

13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13.1. Класс условий труда ________________________________________

__________________________________________________________________

14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ, степень превышения

14.1. ____________________________________________________________

Геомагнитное поле

14.2. ____________________________________________________________

Электростатическое поле

14.3. ____________________________________________________________

Постоянное магнитное поле

14.4. ____________________________________________________________

Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)

14.5. ____________________________________________________________

Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)

14.6. ____________________________________________________________

ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ

14.7. ____________________________________________________________

ЭМИ радиочастотного диапазона:

0,01 - 0,03 МГц

14.8. ____________________________________________________________

0,03 - 3,0 МГц

14.9. ____________________________________________________________

3,0 - 30,0 МГц

14.10. ___________________________________________________________

30,0 - 300,0 МГц

14.11. ___________________________________________________________

300,0 МГц - 300,0 ГГц

14.12. ___________________________________________________________

ЭМИ оптического диапазона:

Лазерное излучение

14.13. ___________________________________________________________

Ультрафиолетовое излучение

14.14. Класс условий труда _______________________________________

15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ____________________

__________________________________________________________________

16. Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового

процесса _________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Показатели напряженности трудового процесса <**>

17.1. Общая оценка напряженности труда

__________________________________________________________________

18. Общая оценка условий труда с учетом комбинированного и сочетанного воздействия всех вредных и опасных факторов производственной среды и трудового процесса определяется согласно Руководству Р 2.2.755-99 (п. 4.12, табл. 4.12.1)

__________________________________________________________________

19. Наличие, состояние и использование санитарно - бытовых

помещений ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно -

профилактическим _________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских

осмотров),

результаты _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для установления связи заболевания с профессией

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,

профессиональной группе __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Заключение о состоянии условий труда _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Санитарно - гигиеническую характеристику по условиям труда составил врач отдела

ЦГСЭН ____________________________________________________________

наименование отдела, отделения

__________________________________________________________________

подпись ________________ (И.О.Ф. полностью)

 

Согласовано заведующим отделом,

отделением _______________________________________________________

 

С санитарно - гигиенической характеристикой ознакомлены:

 

Работодатель _________________________________ подпись ___________

(И.О.Ф. полностью)

Работник (доверенное лицо) _______________________________________

подпись __________________________________________________________

(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)

Санитарно - гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.

__________________________________________________________________

 

--------------------------------

<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно - мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.

<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.

 

 

Приложение N 3

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 N 176

 

Форма N _____/У от... 2001 г.

 

ИЗВЕЩЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ

N ___ от "__" "________________" 20__ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Пол ______________

3. Возраст ___________ (полных лет)

4. Наименование предприятия ______________________________________

__________________________________________________________________

(указывается наименование предприятия, организации, учреждения,

его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________

6. Профессия, должность __________________________________________

7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:

	7.1. _____________________________________________________________
	(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также
	указываются первоначальные диагнозы)
	__________________________________________________________ 20__ г.
	7.2. _____________________________________________________________
	______________________________________________ _________ 20__ г.
	7.3. _____________________________________________________________
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
профзаболевание или отравление
<*> (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наименование учреждения, установившего, изменившего,
уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________
__________________________________________________________________

 

Главный врач _________________ __________________________

(подпись) (И.О.Ф.)

 

М.П.

 

Дата отправления извещения "__" ________________ 20__ г.

 

Подпись врача, пославшего извещение ____________

________________________________ (И.О.Ф.)

 

Дата получения извещения "__" ________________ 20__ г.

________________________________ (И.О.Ф.)

 

Подпись врача, получившего извещение ____________

________________________________ (И.О.Ф.)

 

Приложение N 4

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 N 176

	Код формы по ОКУД
	Код учреждения по ОКПО

 

Министерство здравоохранения		Медицинская документация
Российской Федерации		Форма N.../у-... утверждена
----------------------------		Минздравом России N __ от __
Наименование учреждения

ЖУРНАЛ