Техніка внутрішньокісткової пункції з метою діагностики та лікування остеомієліту.

Екстрений скринінг-тест в діагностиці гострого гематогенного остеомієліту. Принцип ранньої діагностики гострого гематогенного остеомієліту (ГГО). Остання обмежується 3 годинами, впродовж яких черговий лікар повинен відхилити або підтвердити діагноз.

Провівши загальне обстеження хворого, при підозрі на ГГО пальпацією, перкусією і термометрією шкіри окреслюють з чотирьох сторін локалізацію вогнища запалення. Потім під загальною анестезією в центрі чотирикутника роблять насічку шкіри і під кутом 70-80° до поверхні пунктують м'які тканини голкою-канюлею з термоелектродом. Визначають внутрішньокісткову температуру і температуру окістя. Після цього в пункційній голці термоелектрод замінюють голкою Дюфо або Касирського для забору біоптату. Проводять остеопункцію, голку з кістковомозковим біоптатом видаляють для проведення цитологічного, бактеріологічного і -скопічного досліджень, включаючи кількісно-якісний аналіз мікробної флори на 1 г кісткової тканини.

Потім з метою визначення меж розповсюдження запалення іншою голкою-канюлею пунктують кістку в іншій ділянці, на 5 см дистальніше першої або, відступивши на 1 см від видимих змін шкіри. Проводять аналогічні етапи скринінг-тесту.

Основними показами до проведення екстреного скринінг-тесту є підозра на ГГО (наявність больового синдрому в проекції кістки у поєднанні з щонайменшим підвищенням температури тіла) і необхідність його диференційної діагностики з травмою, артритами і іншими захворюваннями.

Абсолютним доказом гострого гематогенного остеомієліту є отримання гною при остеопункції.

VІ. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань.

Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань

 

Лікаря швидкої допомоги викликали увечері до 7-річного хлопчика у зв'язку з погіршенням його стану. Приблизно 1,5 доби тому дитина зі скаргами на головний біль була відпущена з уроків додому. Вдома його оглянув дільничний педіатр і з приводу "гострої респіраторної вірусної інфекції" призначив протизапальні і антибактеріальні препарати.

При огляді стан дитини важкий, загальмований. Температура тіла 40 °С. Із слів матері, перед приїздом "швидкої допомоги" були галюцинації. Обличчя бліде, акроціаноз. Пульс – 128 ударів в хвилину. Дихання – 28 в хвилину, поверхневе. У нижніх відділах легенів вислуховуються розсіяні сухі і вологі хрипи. Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не збільшені. Спостерігається болючість при пальпації в нижній третині правого стегна, його набряк.

Про яке захворювання слід думати? Наскільки буде інформативним рентгенологічне дослідження?

У дитини слід запідозрити гострий гематогенний остеомієліт правого стегна. Рентгенологічне дослідження в цей термін буде неінформативним, оскільки рентгенологічні ознаки гострого гематогенного остеомієліту виявляються через 10-15 діб з моменту захворювання.

 

У приймальне відділення лікарні доставлений хлопчик 9 років з скаргами на болі в правій нозі. Хворіє протягом 2 тижнів. Лікувався вдома. Стан погіршав, тому направлений на стаціонарне лікування.

Температура тіла у вечірній час сягає 40 °С. У легенях вислуховуються одиничні розсіяні сухі і вологі хрипи. Печінка і селезінка не збільшені. Визначаються набряк і гіперемія шкіри в нижній третині правого стегна, різка болючість. Колінний суглоб збільшений в об'ємі, нога в нім напівзігнута, рухи болючі. Додатково встановлено, що 3 тижні тому ударився правим стегном о парту.

Ваш діагноз? Які дослідження необхідно виконати в приймальному відділенні?

Судячи з клінічних даних, у дитини необхідно припустити гострий гематогенний остеомієліт правого стегна, ускладнений підокісним абсцесом або міжм'язовою флегмоною.

В приймальному відділенні лікарні слід виконати загальний аналіз крові, сечі, рентгеноскопію грудної клітки і рентгенограми правого стегна в двох проекціях.

 

Мати привела на прийом до хірурга хлопчика 13 років, якого впродовж останнього року періодично турбують ниючі болі у верхній третині лівої гомілки. Як правило, болі з'являються при зміні погоди і вночі.

Зовні гомілка без особливостей. Спостерігається обмежена підвищена чутливість при натисканні на великогомілкову кістку у верхній третині її. Рухи в колінному суглобі здійснюються в повному об'ємі.

На рентгенограмах в губчастій частині метафіза великогомілкової кістки визначається округла порожнина діаметром близько 1 см, оточена добре видимою зоною склерозу на зразок вузької облямівки і ніжними періостальними накладеннями на поверхні кістки.

Ваш діагноз?

У дитини первинно-хронічна форма гематогенного остеомієліту: внутрішньокістковий абсцес Броді.

У відділення хірургічної інфекції поступив хворий з скаргами на болі в правій гомілці, періодичне підвищення температури тіла до 38-39 °С. Пересувається за допомогою милиць. 12 місяців тому переніс відкритий перелом. Проводилося лікування скелетним витягом і гіпсовою пов'язкою. Проте через біль самостійно пересуватися не може.

На передній поверхні правої гомілки є нориця з помірним гнійним виділенням. Гомілка набрякла, навколо нориці спостерігається помірна гіперемія тканин. На рентгенограмах гомілки наявні хибний суглоб, кінцевий остеоліз уламків великогомілкової кістки, ендостальний склероз, потовщення і війчастість періосту.

З яким діагнозом поступив хворий? Які необхідно провести додаткові методи дослідження?

Хворий страждає на хронічний післятравматичний остеомієліт правої великогомілкової кістки (норицева форма). З додаткових досліджень необхідно виконати фістулографію стегна в двох проекціях для визначення гнійних кишень або комп’ютерну томографію.

 

На прийом до хірурга прийшов хворий Б., 63 років, з скаргами на біль в лівому стегні, який з'явилися близько тижня тому. Страждає хронічним остеомієлітом лівого стегна близько 40 років після осколкового поранення.

Із слів хворого, періодично на стегні відкривалися нориці з гнійним виділенням і відходженням "кісточок".

Ліве стегно товстіше за праве. Рухи в лівому колінному суглобі відсутні. По зовнішній поверхні стегна є безліч кратероподібних втягнутих і лінійних рубців як наслідок нориць, що раніше відкривалися, і перенесених оперативних втручань. Тут же визначається ділянка гіперемії шкіри, припухлість, болючість, в центрі пальпованого інфільтрату — розм'якшення. Температура тіла 37,8 °С.

Який діагноз Ви поставите хворому? Ваша діагностична тактика?

У хворого загострення хронічного вогнепального остеомієліту лівого стегна, що ускладнився підшкірною флегмоною. Йому слід виконати загальні аналізи крові і сечі і рентгенівські знімки лівого стегна в двох проекціях.

 

У відділення хірургічної інфекції поступив хворий з "інфільтратом" задньобокової стінки живота справа. Хворим себе вважає близько 8 днів, коли вечорами почав відзначати підвищення температури тіла до 38-39 °С.

Три роки тому лікувався з приводу вогнепального остеомієліту передньої поверхні гребеня клубової кістки. Процес був зупинений під впливом консервативних заходів. З тих пір вважав себе абсолютно здоровим.

Яке ускладнення слід запідозрити у хворого?

Найімовірніше, у хворого загострення хронічного вогнепального остеомієліту передньої поверхні гребеня правої клубової кістки, що в даному випадку небезпечно можливістю розвитку заочеревинної флегмони.

Слід пам'ятати, що флегмоною заочеревинного простору може ускладнитися також остеомієліт XII ребра і поперечних відростків поперекових хребців.

 

На лікарській конференції обговорюється історія хвороби 23-річного чоловіка, що страждає на хронічний гематогенний остеомієліт правого стегна.

Які зміни в кістці будуть спостерігатись на рентгенограмі у даного пацієнта?

На рентгенограмах хворого у стегновій кістці буде визначатися порожнина з вільно лежачим секвестром.

 

Лікаря швидкої допомоги викликали увечері до 7-річного хлопчика у зв'язку з погіршенням його стану. Приблизно 1,5 доби тому дитина зі скаргами на головний біль була відпущена з уроків додому. Вдома його оглянув дільничний педіатр і з приводу "гострої респіраторної вірусної інфекції" призначив протизапальні і антибактеріальні препарати.

При огляді стан дитини важкий, загальмований. Температура тіла 40 °С. Із слів матері, перед приїздом "швидкої допомоги" були галюцинації. Обличчя бліде, акроціаноз. Пульс – 128 ударів в хвилину. Дихання – 28 в хвилину, поверхневе. У нижніх відділах легенів вислуховуються розсіяні сухі і вологі хрипи. Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не збільшені. Спостерігається болючість при пальпації в нижній третині правого стегна, його набряк.

Ваша тактика?

Хворому необхідно ввести літичну суміш, імобілізувати праву нижню кінцівку і терміново транспортувати в лікарню.

 

У приймальне відділення лікарні доставлений хлопчик 9 років з скаргами на болі в правій нозі. Хворіє протягом 2 тижнів. Лікувався вдома. Стан погіршав, тому направлений на стаціонарне лікування.

Температура тіла у вечірній час сягає 40 °С. У легенях вислуховуються одиничні розсіяні сухі і вологі хрипи. Печінка і селезінка не збільшені. Визначаються набряк і гіперемія шкіри в нижній третині правого стегна, різка болючість. Колінний суглоб збільшений в об'ємі, нога в нім напівзігнута, рухи болючі. Додатково встановлено, що 3 тижні тому ударився правим стегном о парту.

Ваша лікувальна тактика?

Хворого потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення, де йому показана екстрена операція: розкриття міжм'язової флегмони, підокісного абсцесу або трепанація кістки з метою спорожнення гнояка. Загальне лікування проводити за принципами лікування гострих гнійно-септичних захворювань.

 

Мати привела на прийом до хірурга хлопчика 13 років, якого впродовж останнього року періодично турбують ниючі болі у верхній третині лівої гомілки. Як правило, болі з'являються при зміні погоди і вночі.

Зовні гомілка без особливостей. Спостерігається обмежена підвищена чутливість при натисканні на великогомілкову кістку у верхній третині її. Рухи в колінному суглобі здійснюються в повному об'ємі.

На рентгенограмах в губчастій частині метафіза великогомілкової кістки визначається округла порожнина діаметром близько 1 см, оточена добре видимою зоною склерозу на зразок вузької облямівки і ніжними періостальними накладеннями на поверхні кістки.

Ваша тактика?

Хворого слід направити в хірургічне відділення для оперативного лікування. Як правило, при цьому проводиться трепанація кістки, вишкрябання внутрішньої стінки абсцесу з ушиванням рани наглухо з м'язовою пластикою кісткової порожнини або без неї.

 

У відділення хірургічної інфекції поступив хворий з скаргами на болі в правій гомілці, періодичне підвищення температури тіла до 38-39 °С. Пересувається за допомогою милиць. 12 місяців тому переніс відкритий перелом. Проводилося лікування скелетним витягом і гіпсовою пов'язкою. Проте через біль самостійно пересуватися не може.

На передній поверхні правої гомілки є нориця з помірним гнійним виділенням. Гомілка набрякла, навколо нориці спостерігається помірна гіперемія тканин. На рентгенограмах гомілки наявні хибний суглоб, кінцевий остеоліз уламків великогомілкової кістки, ендостальний склероз, потовщення і війчастість періосту.

Ваша лікувальна тактика?

Хворому показано оперативне лікування. Проводиться видалення нориці і некротизованих тканин. При кінцевому остеомієліті з утворенням хибного суглоба кінці кісток резекуються і кісткові уламки фіксуються апаратом Ілізарова.

 

На прийом до хірурга прийшов хворий Б., 63 років, з скаргами на біль в лівому стегні, який з'явилися близько тижня тому. Страждає хронічним остеомієлітом лівого стегна близько 40 років після осколкового поранення.

Із слів хворого, періодично на стегні відкривалися нориці з гнійним виділенням і відходженням "кісточок".

Ліве стегно товстіше за праве. Рухи в лівому колінному суглобі відсутні. По зовнішній поверхні стегна є безліч кратероподібних втягнутих і лінійних рубців як наслідок нориць, що раніше відкривалися, і перенесених оперативних втручань. Тут же визначається ділянка гіперемії шкіри, припухлість, болючість, в центрі пальпованого інфільтрату — розм'якшення. Температура тіла 37,8 °С.

Ваша лікувальна тактика?

Хворого треба госпіталізувати у відділення хірургічної інфекції для оперативного лікування: розкриття та дренування флегмо­ни. Це перший етап лікування, другий етап – санація вогнища інфекції в кістці слід проводити у відділенні кістково-гнійної хірургії після очищення рани і завершення некролізу.

 

На рентгенограмах хворого М. в дистальному метафізі стегнової кістки визначається порожнина з вільно лежачим секвестром до 1,5 см в діаметрі. Хворому показано оперативне лікування.

Що б Ви запропонували для заповнення (пломбування) секвестральної порожнини після секвестректомії і санації "секвестральної труни"?

Найбільш ефективно для пластичного заміщення кісткового дефекту заповнення його кров'яним згустком, аутогенними кістковими або хрящовими клаптями з додаванням до них антибіотиків в твердих формах, а також м'язовим клаптем на проксимальній або дистальній живлячій ніжці. Застосовуються також пломби з окістя, шкіри, консервованої кістки, круглі стеблеві клапті, позбавлені шкіри.