Инфекции крови (бактериемия и сепсис)

Бактериемия чаще вызывается энтеробактериями (Е. coli. Klebsiella spp… Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.) и псевдомонадами. Первоисточниками инфекции чаще являются ЖКТ, мочеполовая система и кожные покровы. Предрасполагающими факторами – оперативные вмешательства, медицинские манипуляции. Среди грамположительных возбудителей основным является золотистый стафилококк, реже эпидермальный и сапрофитный. Причиной являются абсцессы кожных покровов. Контаминация через различные медицинские инструменты. В ряде случаев наблюдают диссеминирование нейссерий (N. gonorrhoea, N. meningitidis). Причиной септицемии могут быть бактероиды.

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях

Причины:

· наличие большого числа источников инфекции и условий для ее распространения;

· снижение сопротивляемости организма пациентов при усложняющихся процедурах;

· недостатки в размещении, оснащении и организации работы учреждений здравоохранения.

Факторы, имеющие особое значение в настоящее время:

· 1. Селекция полирезистентной микрофлоры, которая обусловлена нерациональным и необоснованным применением антимикробных препаратов в учреждении здравоохранения. В результате формируются штаммы микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, УФ-облучению. Эти же штаммы часто имеют измененные биохимические свойства, заселяют внешнюю среду учреждения здравоохранения и начинают распространяться в качестве госпитальных штаммов, в основном вызывающих внутрибольничные инфекции в конкретном лечебном учреждении или лечебном отделении.

· 2. Формирование бактерионосительства среди медицинского персонала, являются основными источниками внутрибольничных инфекций. Если среди населения носители S. aureus среди населения, в среднем, составляют 20-40%, то среди персонала хирургических отделений - от 40 до 85,7%.

· 3. Рост числа контингентов риска возникновения ВБИ, что во-многом, связано достижениями в области здравоохранения в последние десятилетия. Среди госпитализированных и амбулаторных пациентов в последнее время возрастет доля:

o пожилых пациентов;

o детей раннего возраста со сниженной сопротивляемостью организма;

o недоношенных детей;

o больных с самыми различными иммунодефицитными состояниями, формирующимися в результате сложных и продолжительных операций, применения иммуносупрессивных лечебных препаратов и манипуляций (цитостатики, кортикостероиды, лучевая и радиотерапия), длительного и массивного применения антибиотиков и антисептиков, заболеваний, ведущих к нарушению иммунологического гомеостаза (поражения лимфоидной системы, онкопроцессы, туберкулез, сахарный диабет, коллагенозы, лейкозы, печеночно-почечная недостаточность), пожилоого возраста;

o неблагополучным преморбидным фоном в связи с воздействием неблагоприятных экологических факторов.

· 4. Активизация искусственных (артифициальных) механизмов передачи ВБИ, что связано с усложнением медицинской техники, прогрессирующим увеличением числа инвазивных процедур с применением узкоспециализированных приборов и оборудования. При этом, по данным ВОЗ, до 30% всех процедур не являются обоснованными. Наиболее опасные с точки зрения передачи ВБИ следующие манипуляции:

o диагностические: забор крови, зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, эндоскопии, пункции (люмбальная, стернальная, органов, лимфатических узлов), биопсии органов и тканей, венесекция, мануальные исследования (вагинальные, ректальные) - особенно при наличии на слизистых эрозий и язв;

o лечебные: трансфузии (крови, сыворотки, плазмы), инъекции (от подкожных до внутрикостных), трансплантация тканей и органов, операции, интубация, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетеризация (сосудов, мочевого пузыря), гемодиализ, ингаляции лечебных аэрозолей, бальнеологичексие лечебные процедуры.

· 5. Неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учреждений, что приводит к перекресту “чистых” и “грязных” потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделений, благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей ВБИ.

· 6. Низкая эффективность медико-технического оснащения лечебных учреждений. Здесь основное значение имеют:

o недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными средствами;

o недостаточный набор и площади помещений;

o нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;

o аварийные ситуации (на водопроводе, канализации), перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении.

· 7. Дефицит медицинских кадров и неудовлетворительная подготовка персонала учреждений здравоохранения по вопросам профилактики ВБИ.

· 8. Невыполнение персоналом лечебных учреждений правил госпитальной и личной гигиены и нарушения регламентов санитарно-противоэпидемического режима.

При изучении ВБИ и разработке соответствующих мероприятий, необходимо учитывать и внутривидовые различия возбудителей. Одним из ключевых свойств, определяющих такие различия, является устойчивость микроорганизмов к противомикробным препаратам, прежде всего антибиотикам.

· Enterobacteriaceae - устойчивость ко всем цефалоспоринам, обусловленная бета-лактамазами широкого спектра действия (ESBL). Некоторые микробы (например, Klebsiella) становятся резистентными практически ко всем доступным антибиотикам. Ассоциированная устойчивость к гентамицину, тобрамицину; в некоторых ЛПУ тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину.

· Pseudomonas spp, Acmetobacter spp. - ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам.

· Enterococcus spp. - ассоциация устойчивости к пенициллинам, высокого уровня устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам и гликопептидам. Опасная тенденция роста устойчивости к ванкомицину.

· Staphylococcus spp. - опасная тенденция нарастания метициллин-резистентности. По всему миру появляются штаммы, устойчивые к ванкомицину, хотя на момент написания учебника в России такие случаи еще не были зарегистрированы. Ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам.

· Candida spp. -нарастание устойчивости к амфотерицину В, азолам.

Некоторые резистентные штаммы условно-патогенных микроорганизмов представляют угрозу в основном для определенных групп пациентов высокого риска (резистентные грибы для пациентов с нейтропенией, резистентные штаммы P. aeruginosa для пациентов отделений реанимации и т. п.), другие (например, энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы широкого спектра действия, или ванкомицин-резистентные энтерококки) имеют более широкое распространение. Наибольшее опасение вызывают резистентные варианты золотистого стафилококка (прежде всего, метициллин- (оксациллин-) резистентные стафилококки, MRSA), которые в последнее время представляют угрозу не только для госпитализированных пациентов, но и для населения за пределами стационаров.

Раздел 3. Источники инфекции