Обстеження хребта і суглобів.

Обстеження м’язової системи.

Обстеження хворих необхідно проводити відповідно до схеми, що включає:

1. Опитування — з’ясування скарг, часу і механізму травми або початку захворювання, опит родичів або супроводжуючих осіб.

2. Об’єктивний огляд, який включає:

а) огляд візуальний;

б) пальпацію;

в) аускультацію, перкусію;

г) визначення функції — вимірювання об’єму рухів у суглобах, вимірювання довжини й об’єму кінцівок, визначення м’язової сили.

3. Додаткові дані — рентгенологічні, результати комп’ютерної і лабораторної діагностики, біопсії, артроскопії, денситометрії та ін.

Щоб отримати якомога повне уявлення про патології й уточнити діагноз, необхідно враховувати динаміку патологічного процесу, стежити за його перебігом. Необхідно, щоб кожен наступний етап дослідження був подальшим розвитком попереднього, поглибленням його. При обстеженні пацієнтів із захворюваннями або пошкодженнями опорно-рухового апарату необхідно пам’ятати про цілісність людського організму як у фізіологічному, так і в біомеханічному сенсі. Так, порушення функції одного органу неминуче веде до порушення функцій всього опорно-рухового апарату, укорочення нижньої кінцівки після перелому викличе низку змін з боку хребта і тазу, суглобів нижніх кінцівок.

Клінічне обстеження

В амбулаторній практиці, перш ніж приступити до безпосереднього огляду пацієнта, необхідно ретельно ознайомитися з даними амбулаторної картки, аналізами, виписками з історій хвороби, вивчити рентгенограми. Важливе значення має і спілкування з родичами або супроводжуючими особами про обставини травми або про початок захворювання, після чого слід приступати до опитування хворого, визначення анамнезу, скарг та їх інтерпретації лікарем.

У пацієнта з травмою опорно-рухового апарату необхідно з’ясувати обставини травми, характер травмуючого агента (що є особливо важливим для діагностики патологічних переломів), уточнити об’єм наданої першої допомоги, наявність супутньої патології. Існує безліч типових механізмів травми, коли лікар може запідозрити той або інший діагноз

У пацієнта із захворюванням опорно-рухового апарату важливо виявити можливість обтяженої спадковості при природжених захворюваннях, при порушенні ходи у дітей — початок виникнення захворювання, терміни виношування вагітності, характер пологів, отримане медикаментозне лікування. При дегенеративно-дистрофічних і запальних захворюваннях важливо з’ясувати час початку захворювання, його загострення, моно- або полісегментарність, а також пусковий механізм даного загострення (інфекції, туберкульоз).

Якщо з причини тяжкості загального стану хворого опитати його неможливо, то опитують родичів або супроводжуючих осіб. Після цього починається огляд пацієнта.

Незважаючи на зовнішню простоту загального огляду хворого з травмою або захворюванням опорно-рухового апарату, цей метод обстеження є дуже важливим і інформативним. Ортопедо-травматологічний хворий як ніякий інший пацієнт за профілем патології може вказати лікареві шлях до правильного діагнозу. Кожен лікар під час огляду пацієнта повинен дотримуватися певних постулатів:

1. Огляд має бути порівняльним — оглядається не тільки пошкоджена кінцівка, але і здорова.

2. Огляд має бути системним — уважно вивчається не тільки ділянка хвороби, але і суміжні відділи.

3. Завжди оглядати хворого, виходячи з уявного ортостатичного положення (вертикального) — стопи паралельно одна до одної, передпліччя в позиції супінації.

При цьому виявляються: асиметрія або ділянок тулуба, забарвлення шкірних покривів, порушення фізіологічних вигинів хребта, або осей верхніх і нижніх кінцівок, укорочення, а також вимушене положення. При огляді розрізняють три основні положення хворого — активне, пасивне, вимушене.

Під активним положенням розуміють положення, при якому пацієнт при пересуванні або рухах у суглобах не має будь-яких серйозних відхилень від норми, тобто рухи в суглобах проводяться ним самим.

Пасивне положення говорить про тяжкість стану пацієнта, тобто коли в результаті захворювання або травми кінцівки додається «пасивне» положення, що не дає цьому сегменту проводити активні рухи (зовнішня ротація стегна при переломі шийки). Часто при травмі ушкоджується центральна й периферична нервова система (звисання кисті при пошкодженні променевого нерва та ін.).

Вимушене положення хворого або кінцівки також указує на тяжкість захворювання або пошкодження і може поширюватися на весь тулуб або на окремі сегменти. Залежно від етіології існує 3 види таких положень:

1. Щадна установка при больовому синдромі при травмах, дегенеративно-запальних захворюваннях кісток і суглобів.

2. Установки, що викликані морфологічними змінами при анкілозах, контрактурах суглобів, при порушенні конгруентності суглобових поверхонь.

3. Компенсаторні патологічні установки, що часто виявляються далеко від пошкоджених сегментів — загальна скованість при ДЦП.

Огляд хворого має бути ретельним і послідовним. Спочатку виявляють грубі порушення, а потім оглядають прилеглі відділи опорно-рухового апарату. Виявляється патологічна установка і зміна осі кінцівок, викривлення тулуба, порушення конгруентності суглобів. Крім того, виявляють стан м’язів, зв’язкового апарату, зіставляють видимі порушення у здоровій і хворій кінцівках. При огляді звертає на себе увагу стан шкірних покривів, який може бути змінений при різній патології.

Пальпація застосовується для загального дослідження пацієнта і місцевого вивчення пошкодженого сегмента, а також для оцінки лікування, що проводиться (при вправленні переломів і вивихів). Розрізняють пальпацію пальцями, кистю і бімануальну пальпацію, що допомагає виявити відмінності в характері тертя суглобових поверхонь (хруст, «клацаючий» суглоб), патологію сухожиль і м’язів (крепітація, м’язовий тонус). Визначенню правильних взаємин тулуба й сегментів при пальпації допомагають різні осі і лінії.

Основні осі й лінії нормальної верхньої кінцівки:

— При супінованому передпліччі нормальна довга вісь руки проходить через голівку плеча, голівчасте підвищення, голівки променевої і ліктьової кісток.

— Трикутник Гютера — при зігнутому передпліччі утворюється рівнобедрений трикутник із верхівкою на ліктьовому відростку і сторонами в ділянці надвиростків плечової кістки.

— Лінія надвиростків Маркса — лінія, що сполучає обидва надвиростки, перпендикулярна осі плеча.

— Вісь третього пальця, проведена через середину третьої п’ясткової кістки і продовжена на передпліччі, проходить на однаковій відстані від радіального і ульнарного країв передпліччя.

Навколо цієї осі верхня кінцівка здійснює рухи: ротацію в плечовому суглобі, пронацію і супінацію в ліктьовому суглобі. Відхилення передпліччя у зовнішній бік називається cubitus valgus, у внутрішній — varus.

Основні осі і лінії нормальної нижньої кінцівки:

— Вісь ноги проходить через передню верхню ость клубової кістки, внутрішній край надколінка і перший палець стопи.

— Лінія Розера — Нелатона з’єднує сідничний бугор із передньоверхньою остю. При згинанні стегна до 130–140° верхівка великого вертела знаходиться на цій лінії. При патології кульшового суглоба — вище або нижче за неї (перелом шийки, вивих стегна).

— Лінія Шемакера з’єднує верхівку великого вертлюга з передньоверхньою остю і в нормі проходить над пупком. При зменшенні шийково-діафізарного кута — проходить нижче пупка.

— Трикутник Бріана. Якщо продовжити проведену через великий вертлюг подовжню вісь розігнутого до 180° стегна в краніальному напрямку і на це продовження опустити перпендикуляр з передньої ості, то, сполучаючись, три крапки отримують рівнобедрений трикутник. Якщо великий вертлюг зміщується (природжений, травматичний вивих стегна), порушується рівнобедреність трикутника.

— Лінія лонного зчленування важлива переважно для швидкого орієнтування. Проводиться горизонтальна лінія по верхньому краю лонного симфіза. У нормі ця лінія збігається з верхівками великих вертлюгів.

— Черезвертлюгова лінія (пряма лінія, проведена через верхівки великих вертлюгів) у нормі паралельна лінії, що з’єднує передньоверхні ості клубових кісток.

Якщо вісь гомілки відхилюється назовні, кажуть про genu valgum, у внутрішній бік — genu varum.

Порушення співвідношень суглобових кінців кісток розрізняються за ступенем зсуву — вивихи або підвивихи (повний або неповний зсув). Розрізняють природжені та набуті вивихи і підвивихи. Набуті, у свою чергу, розподіляються на травматичні, патологічні (дистензійні, деструкційні) і паралітичні. Характер вивиху визначається відповідно до напрямку зсуву дистального кінця (виняток становить хребет). Наприклад, якщо є травматичний вивих у плечовому суглобі, діагноз буде таким: передній (задній, нижній) травматичний вивих плечової кістки.

Метод перкусії та аускультації у травматології застосовується не дуже часто, проте при переломах ребер із пошкодженням легенів так визначають наявність повітря або рідини в плевральній порожнині, емфізему; при переломах кісток тазу — ступінь наповнення сечового міхура.

Функціональні можливості опорно-рухового апарату визначаються декількома параметрами, зокрема:

1. Положення кінцівки при обмеженні рухливості в суглобі.

2. Об’єм рухів в суглобах.

3. Компенсаторне пристосування сусідніх відділів.

4. М’язова сила.

Залежно від того, чи здійснює сам хворий рухи в суглобі, чи їх проводить лікар без зусиль хворого, рухи відповідно розподіляються на активні (у першому випадку) та пасивні (у другому). Якщо при визначенні амплітуди пасивних рухів пацієнт скаржиться на біль, то фіксується, у якій позиції біль виявляється або зникає. Об’єм рухів визначається кутоміром, при цьому бранші останнього слідують за рухомим сегментом. Рухи в суглобах здійснюються у фронтальній (відведення, приведення) і сагітальній (згинання, розгинання) площині, а також навколо поздовжньої осі (пронація, супінація). За початкове положення вважається те положення, у якому встановлюється суглоб при вільному вертикальному положенні тулуба й кінцівок (В.О. Маркс, 1978). Вимірювання проводяться за «0-минаючим» методом. Наприклад: для плечового суглоба за початкове положення вважається положення руки, що вільно звисає уздовж тулуба. Відлік проводиться від нуля і вище в напрямі відведення, згинання та розгинання руки убік від тулуба.

Вимірюються як активні, так і пасивні рухи в суглобах, результати фіксуються в градусах. У нормальних умовах об’єм пасивних рухів у суглобах більший, ніж активних. Якщо кінцівка, що досліджується, знаходиться у вимушеному положенні, то вимірювання фіксуються від початкового положення. Нижче наведені дані вимірювань об’єму рухів у суглобах у нормі та граничні дані їх оцінювання для встановлення функціонального діагнозу.

Відповідно до ступеня обмеження об’єму рухів у суглобах розрізняють:

1. Контрактуру, при цьому об’єм рухів збережений, але понижений (визначають у градусах).

2. Ригідність, при цьому об’єм рухів мінімальний, рухомість виявляється, але не може бути виміряна кутоміром.

3. Анкілоз — рухи в суглобі відсутні.

Також може спостерігатися гіпермобільність або патологічна рухливість у суглобах при деяких захворюваннях або після травм.

Вимірювання довжини кінцівок проводиться вимірювальною стрічкою за певними правилами:

1. Вимірюється одночасно здорова і хвора кінцівка.

2. Орієнтирами є кісткові виступи.

3. При вимірюванні користуються симетричними кістковими виступами.

Перед вимірюванням довжини досліджують вісь кінцівки, у тих випадках, коли характер деформації не дозволяє користуватися кістковими орієнтирами, удаються до інших орієнтирів, що придатні для пальпації.

Існують декілька видів укорочень (подовжень) кінцівок. Укорочення, що здається (проекційне), настає внаслідок фіксованої патологічної установки в одному або декількох суглобах або у хребті. Анатомічного укорочення окремих сегментів немає.

Дійсне, або анатомічне, укорочення виявляється при порівняльному посегментному вимірюванні довжини кістки. Прикладом може служити зміна довжини кінцівки при неправильно зрощеному переломі, акушерських паралічах, наслідках поліомієліту.

Відносне, або дислокаційне, укорочення діагностують при зсуві суглобових кінців і дислокації суглобових поверхонь. Прикладом можуть служити вивихи стегна, плеча та ін.

Загальне, або клінічне, укорочення (подовження) нижньої кінцівки складається з двох або трьох видів укорочень і визначається підкладанням спеціальних дощечок під стопу до тих пір, поки таз не займе нормальне положення. За загальними принципами проводять і вимірювання окружності кінцівок на різних рівнях вимірювальною стрічкою.

При дослідженні м’язової сили проводяться активні рухи з опором, що надається рукою того, хто досліджує. Протидіючи рухам у різних напрямках травмованої та здорової кінцівки, отримують дані про м’язову силу певних м’язових груп. Додатково проводять міографію і хронаксиметрію здорової та ушкодженої кінцівки.

При огляді хребта звертає на себе увагу безліч варіантів індивідуальних відмінностей у здорових людей, так звані різні види осанки. Розрізняють 3 основних види постави: плоска спина, кругла спина і сутула спина. Існують певні анатомічні орієнтири для визначення локалізації патологічного процесу у хребті.

Шийні і верхньогрудні хребці виявляються поблизу найбільш виступаючого остистого відростка 7-го шийного хребця. 3-й грудний хребець знаходиться на рівні нижнього краю ості лопатки. 7-й грудний хребець визначається на рівні нижнього краю лопатки, остистий відросток 4-го поперекового хребця — на рівні верхнього краю гребенів клубових кісток.

При дослідженні звертають увагу на деформацію, наявність ділянок болю і фіксацію хребта. Викривлення, що виходять за межі фізіологічних вигинів, виявляються у трьох площинах — фронтальній, сагітальній, поперечній. Кіфоз і лордоз — викривлення в сагітальній площині, сколіоз — у фронтальній, торсія — у поперечній площині.

Оцінка функціональної повноцінності хребта проводиться за двома показниками — статичної функції (витривалість при стоянні, ходьбі, сидінні) та динамічних властивостей (рухливість хребта). Причини обмеження рухів у хребті бувають природженими й набутими. З набутих захворювань до механічного обмеження рухливості призводять переломи, вивихи й переломовивихи хребців, а також наслідки дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта, рефлекторна м’язова напруга та ін. Фіксація хребта в передньозадньому напрямку визначається при активному згинанні хворого наперед і назад, у фронтальній площині — відповідно бічними рухами.

При дослідженні ділянки таза хворий має бути роздягнений для того, щоб були доступні для пальпації кісткові орієнтири — передні верхні ості і гребені клубових кісток, крижово-клубові зчленування, сідничні горби, нижні гілки лонних кісток. Безпосередня пальпація кісток таза іноді виявляється малоінформативною, оскільки їх оточує значний м’язовий масив, проте проведення окремих маніпуляцій дає можливість запідозрити характер пошкодження. Показовими для пошкодження кісток таза є симптоми Ларрея, Вернейля, при яких руки лікаря чинять тиск на гребені клубових кісток і, орієнтуючись на суб’єктивні відчуття хворого, можна запідозрити патологію кісток таза, пов’язану з порушенням цілісності тазового кільця. При масивних травмах таза іноді звертає на себе увагу зсув половини таза у проксимальному напрямку, вимушене положення нижніх кінцівок, укорочення кінцівки.

 

Клишоногість (еквіноварусная деформація стопи) – одна з найпоширеніших аномалій розвитку кістково-м'язової системи (33-38%). Як правило, виникає з двох сторін. У хлопчиків клишоногість виявляється в два рази частіше, ніж у дівчаток.

Причини клишоногості

Причини розвитку клишоногості до кінця не ясні. Сучасна травматологія та ортопедія припускає, що факторами ризику виникнення клишоногості можуть бути аномалії положення плоду, недолік навколоплідних вод, куріння, прийом алкоголю і наркотичних препаратів. Внаслідок несприятливого впливу на плід порушується розвиток кісток стопи, м'язів і нервів гомілки. Можлива вторинна клишоногість, що виникає внаслідок патології інших відділів кістково-м'язової системи.

Класифікація клишоногості

Виділяють наступні види клишоногості:

Ідіопатична клишоногість. Характеризується зменшенням таранної кістки, що поєднується з патологічним розташуванням її шийки, еквінусом (кінської стопою), при якому п'ятка підтягнута вгору, а стопа зігнута в бік підошви, порушенням розташування передньої частини стопи по відношенню до задньої, порушенням розвитку суглобових поверхонь суглобів стопи, укороченням литкового м'язи, порушенням розвитку великогомілкової судин в передніх відділах гомілки.

Постуральна (позиційна) клишоногість. П'яткової і таранної кісток не змінені. Суглобові поверхні нормально розвинені і знаходяться в стані підвивиху.

Уроджена клишоногість, що поєднується з уродженою нейропатією і міопатією. Деформація стопи носить вторинний характер, викликається патологією розвитку інших відділів кістково-м'язової системи (множинні викривлення кісток кінцівок, двосторонній вроджений вивих стегна і т.д.).

Сіндромологіческому клишоногість. Поєднання попередньої форми клишоногості з внескелетной патологією (амниотические перетяжки, аномалії розвитку нирок і т.д.).

Симптоми клишоногості

При вродженій клишоногості спостерігається еквінус, варусна деформація (стопа підігнути, пальці відхилені досередини) і супінація (стопа розгорнута підошвою догори і досередини). Рухи в гомілковостопному суглобі обмежені.

Через зміни положення стопи дитина з клишоногістю при ходьбі спирається не на всю підошву, а на зовнішній край стопи. Розвивається своєрідна хода, при якій хворий під час кожного кроку переступає через опорну ногу.

З часом порушення поглиблюються. Кістки стопи ще більше деформуються, виникають підвивихи в суглобах стопи. Шкіра зовнішньої поверхні стоп стає грубою. Не беруть участь в ходьбі м'язи гомілок атрофуються, порушується робота колінних суглобів.

 

Чим пізніше розпочато лікування вродженої клишоногості, тим важче компенсувати виниклі порушення і відновити форму стопи.

Діагностика клишоногості

Важливо визначити, чи є клишоногість істинної (обумовленої порушенням розвитку кісток стопи) або позиційною.

При позиційної клишоногості стопа пацієнта більш рухлива, активно чи пасивно виводиться в нормальне положення. Еквінус слабко виражений. На тилу стопи є поперечні складки, які свідчать про достатню рухливості. Як правило, позиційна клишоногість самостійно зникає протягом перших тижнів життя дитини, проте, при виявленні цієї форми клишоногості в будь-якому випадку показана консервативна терапія.

Рентгенографічні методи дослідження неінформативні при обстеженні дітей до 3 місяців, оскільки в цьому віці кістки складаються переважно з хрящової тканини і не відображаються на рентгенограмах.

Дітям старше трьох місяців проводять рентгенографічне дослідження у двох проекціях: переднє-задній і бічний. Рентгенограми робляться при максимально можливому підошовної і тильному згинанні стопи.

Для обстеження дітей до 3 місяців використовується УЗД. Цей метод абсолютно нешкідливий, але менш інформативний, оскільки дозволяє побачити лише один з двох рівнів (вид збоку або зверху).

Лікування клишоногості

Тактика лікування клишоногості вибирається ортопедом в залежності від вираженості патології. Лікування має бути якомога більш раннім, послідовним і постійним.

Результат лікування залежить від ступеня клишоногості. При легкому ступені клишоногості в 90% випадків вдається домогтися виправлення становища стопи без операції. Важкий ступінь клишоногості виправляється консервативно всього в 10% випадків.

Консервативна терапія клишоногості починається з перших тижнів життя хворого, оскільки в цей період кісткові структури стопи дитини дуже м'які і стопу можна без операції перевести в правильне положення.

Призначається лікувальна гімнастика і масаж стоп. Застосовується м'яка фіксація стоп за допомогою фланелевих бинтів. Після виправлення форми стопи на ніжку дитини накладають спеціальну шину. При більш вираженою клишоногості проводиться поетапне виведення стопи в правильне положення з використанням гіпсових пов'язок.

Правила проведення вправ і масажу для успішного лікування клишоногості 1. Обов’язково треба поєднувати спеціальні вправи і прийоми масажу, описані в цій статті, з вправи і масажними прийомами загальоздоровчій спрямованості. 2. При клишоногості м’язи задньої і внутрішньої поверхні ніг більш напружені, щоб їх розслабити, треба в цій області масаж проводити більш енергійно і докладаючи трохи більше зусиль при виконанні масажних маніпуляцій. 3. Виконуючи масаж на передній і бічній поверхні ніг треба частіше використовувати прийоми масажу, такі як погладжування і розтирання, завдяки цьому м’язи будуть зміцнюватися і збільшуватися їх сила. 4. Спеціальні вправи спрямовані на виправлення клишоногості обов’язково треба поєднувати з масажем – такий тандем даємо максимальний позитивний ефект. 5. Вправи робіть без зайвих зусиль, дитина не повинна плакати. 6. Вправи необхідно робити 2 – 3 рази на день.