Первинна хірургічна обробка ран. Етапи. Способи накладання швів.

Первинна хірургічна обробка рани це перше оперативне втручання з приводу даної травми, метою якого є попердження розвитку інфекції в рані і яке складається з низки суворо регламентованих єтапів:

1) туалет рани і шкірних покривів довкола рани:

· старанне промивання рани розчинами антисептиків із застосуванням пульсуючого струменя та вакуумування;

· збривання волосся довкола рани та старанне очищення шкіри від механічних забруднень (скло, земля, пісок, трава, смола, скалки дерева, тощо);

2) розтинання рани;

3) висічення нежиттєздатних тканин;

4) гемостаз;

5) ситуаційне відновлення цілосності анатомічних структур (в першу чергу позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації, а також відновлення магістрального кровотоку);

6) дренування чи тампонування рани, або накладання швів за певними правилами.

Клінічний досвід засвідчує, що невиконання або неякісне виконання будь-якого етапу неминуче призводить до ускладнень.

Для кращого доступу до глибоких ділянок рани і створення оптимальних умов для біологічного самоочищення рану конусовидно висікають. Розсікають рану вздовж основних судинно-нервових пучків. Розрізи вздовж осі кінцівки сприяють декомпресії м‘язів і забезпечують доступ до глибоких частин раневого каналу. В межах суглобів розрізи роблять косі або поперечні, щоб запобігти розвитку контрактури.

Декілька розміщених близько між собою ран слід з‘єднати одним розрізом. При наскрізних вогнепальних пораненнях шкіру та підшкірну клітковину розсікають з боку вхідного та вихідного отворів. Варто пам‘ятати, що ризик виникнення ускладнення при недостатньому розсіканні тканин значно вищий, ніж при занадто довгому розрізі. Неглибокі рани (пошкодження шкіри з підшкірною клітковиною) не розсікають. Тканини над поверхневими кістками (наприклад, над переднім краєм великогомілкової кістки) не розсікають, щоб уникнути формування грубого нерухомого рубця.

Видаляють всі мертві та нежиттєздатні тканини, як основу розвитку гнійного запалення, формування та поширення осередків вторинного некрозу навколо раневого каналу. Бережливо вирізають некротизовані ділянки шкіри довкола рани. Схильну до запалення підшкірно-жирову клітковину широко висікають.

З метою кращої ревізії рани та її декомпресіїї розсікають власну фасцію лінійним або И-подібним розрізом, довжина якого перевищує розріз шкіри на 1-2 см. Після розсічення власної фасції краї рани розводять гачками Фарабефа і пошарово висікають нежиттєздатні м‘язеві тканини, які мають сіро-коричневий колір, не кровоточать, аморфні, не скорочуються.

Слід видалити з рани сторонні тіла, вільні дрібні кісткові уламки. Залишають кісткові уламки при неушкодженому окісті. Багаторазово промивають рану великою кількістю антисептиків, для зменшення мікробного забруднення. Магістральні судини та нерви обережно зміщуюють убік гачками. Проведення у рані ретельного гемостазу: перев‘язування дрібних судин в рані та великих – за межами, накладання судинного шва, протезування великих судин. Міжм‘язевих, внутрішньотканинних, міжфасціальних гематоми слід видалити. Накладання первинного сухожилкового шва, якщо з моменту пошкодження пройшло не більш ніж 12-24 години. Обробляють фрагменти пошкодженої кістки, які мають гострі кінці, що здатні травмувати м‘які тканини. Оголені ділянки кісток, судини, нерви накривають м‘язами. Створюють оптимальні умови для дренування всіх міжтканинних порожнин. Рану дренують за допомогою гумових випусників або поліхлорвінілових трубок.

При невеликих за розмірах ранах первинну хірургічну обробку проводять під місцевим знечуленням, великі за розмірами рани потребують провідникового чи загального знечулення. Після завершення первинної хірургічної обробки на рану накладають первинний шов або залишають її відкритою. Іноді накладають відстрочений шов чи вторинний (ранній, піздній). Також шви поділяються на вузлові та безперервні. Після закінчення операції при обширних пошкодженнях м‘яких тканин, при переломах накладають гіпсову шину. Первинна хірургічна обробка є основним засобом профілактики раневої інфекції, поєднується з профілактикою правця і газової гангрени.

Тимчасовими протипоказами для проведення первинної хірургічної обробки рани є:

- шок;

- гостра крововтрата;

- колапс.

Після стабілізації загального стану пацієнта, все одно необхідно виконати первинну хірургічну обробку рани.

Для з‘єднування тканин користуються такими видами шовного матеріалу: розсмоктуючийся – кетгут, хромований кетгут, вікрил, дексон, максон, полісорб, карбоцел, вайокрил, біосин; нерозсмоктуючийся: шовк, льон, кінське волосся, нейлон, капрон, лавсан, суржилон, новефіл, тикрон, пролен.

При з‘єднанні тканин дотримуються певних правил. Краї рани з‘єднують пошарово, після проведення ретельного гемостазу, за умов максимального зближення країв рани. Зшивати потрібно однорідні тканини, ретельно співставляючи краї.