Принципы лечения при закрытой травме груди

.

ПЕРВАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ помощь при закрытых травмах груди при сдавлениях состоят в освобождении пострадавшего от завалов, освобождение полости рта от инородных тел для свободного дыхания. Придание функционально выгодного положения. В случае остановки дыхания прибегают к искусственному дыханию и быстрой эвакуации пострадавшего. При легочном кровотечении головной конец опускают.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ помощь при тяжёлых закрытых травмах груди с множественными переломами рёбер и повреждениями внутренних органов включает в себя введение анальгетиков, сердечно-сосудистых средств, выполнение шейной вагосимпатической блокады, анестезии межрёберных нервов или мест переломов, согревание пострадавшего.

При напряжённом пневмотораксе производят дренирование плевральной полости через троакар. Система по Бюлау. Возможна пункция плевральной полости толстой иглой с последующей её фиксацией к коже, т.е. перевод напряжённого пневмоторакса в открытый. При повреждении трахеи производят трахеостомию.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ помощь. При медицинской сортировке выделяют 3 группы раненых:

1.С ушибами груди без повреждения костей или с переломами 1-2 рёбер без повреждения внутренних органов

2.С множественными переломами или повреждениями внутренних органов, но при общем удовлетворительном состоянии, без признаков продолжающегося кровотечения и острых дыхательных расстройств после выполнения блокад и введения анальгетиков проводят соответствующее лечение.

3. Находящихся в тяжёлом состоянии направляют в перевязочную, операционную или в отделение анестезиологии и реанимации. Этим больным осуществляют различные блокады, отсасывают мокроту через катетер или бронхоскоп. При резком нарушении дыхания больного переводят на искусственное дыхание. При большом и среднем гемотораксе и при уверенности остановки кровотечения применяются лечебные пункции с целью удаления крови. После плевральной пункции вводят антибиотики.

При простом и особенно клапанном пневмотораксе дренируют плевральную полость через троакар. Система по Бюлау.

Нарастающая эмфизема средостения является показанием к надгрудинной медиастинотомии и дренирования переднего средостения.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к торакотомии в 4-5 межреберьи, ревизии и остановки кровотечения.

 

Специализированная помощь.

Пневмо- и гемоторакс устраняют повторными пункциями с последующим введением антибиотиков. При малой эффективности пункционного метода осуществляют дренирование плевральной полости через троакар. Система отсоса крови пассивная или активная. При этом следят за расправлением лёгкого. При безуспешности консервативного расправления лёгкого показана торакотомия, удаление гемоторакса, зашивание ран лёгкого и его расправление во время операции с последующим активным дренажём. При разрыве бронха показана операция зашивание бронха. При резком и распространённом размозжении лёгочной ткани показана резекция лёгочной ткани вплоть до пневмонэктомия. При небольших повреждениях лёгкого показано наложение П-образных узловых швов. При более выраженном поражении резекция лёгочной ткани на зажимах капроновыми швами или аппаратом УО-40, УО-60 и др.

Удаление лёгкого производят с раздельным выделением и обработкой элементов его корня. Первой перевязывается лёгочная артерия. Это способствует уменьшению кровопотери. В некоторых случаях для удобства перевязки лёгочной артерии приходится перевязывать в начале верхнюю лёгочную вену. Последней перевязывается нижняя лёгочная вена. На центральные отделы сосудов необходимо накладывать 2 лигатуры, одну желательно прошивную (периферическую лигатуру). После перевязки сосудов обрабатывается главный бронх. Прошивать его желательно ближе к трахее, не оставляя длинную культю. Бронх прошивается аппаратомУО-60. В некоторых случаях на культю после прошивания УО-60 дополнительно накладывают узловые швы по Сюиту (не обязательно). После отсечения бронха культя погружается в средостение. Слева культя уходит довольно глубоко, справа из-за анатомо-топографических особенностей меньше. После погружения культи в средостение необходимо произвести плевризацию культи имеющимися мягкими тканями. При отсутствии бронхосшивателя бронх можно ушить двухрядным швом капроновыми или лавсановыми лигатурами. Первый ряд П-образных швов накладывают до пересечения бронха (аммортизационные швы); второй ряд узловых швов накладывают на край культи после отсечения бронха.

Принципы лобэктомии те же - обязательная раздельная обработка элементов корня удаляемой доли. Бронх можно прошить УО-40. Плевризация культи бронха не всегда удаётся из-за отсутствия достаточного количества мягких тканей. Если плевризацию осуществить не удаётся, то бронх оставляют без плевризации.

При возможности осуществить типичную сегментэктомию, проводят её типично. Но не специалисту типичную сегментэктомию сделать довольно трудно, т.к. здесь нужны хорошие знания хирургической анатомии сегментов. В противном случае осуществляют атипическую резекцию на зажимах или с помощью аппаратов УО-40 и УО-60.

После операции предпринимаются все меры для быстрого расправления лёгочной ткани. При выраженном истечении воздуха через лёгкое необходимо в плевральную полость ввести 2 дренажа: один в 1-2 межреберьи по среднеключичной линии, а другой в 7 межреберьи по задней подмышечной линии. При тщательно ушитом лёгком возможно введение одного дренажа в 7 межреберьи с проведением его до купола плевры и фиксацией дренажа к париетальной /костальной/ плевре кетгутом. Грудная стенка зашивается послойно наглухо. В рану можно ввести 2 дренажных резиновых полоски от перчаточной резины на 1 сутки. В послеоперационной палате дренажи подсоединяют к активной вакуумной системе. Дренажи держать до тех пор, пока отходит воздух из плевральной полости. В послеоперационном периоде целесообразно производить рентгенологический контроль. При образовании остаточной плевральной полости с воздухом или экссудатом прибегают к дополнительным плевральным пункциям. После операции больные в обязательном порядке должны получать антибактериальные препараты.

После пневмонэктомия в послеоперационном периоде после удаления плеврального дренажа в плевральную полость вводят антибиотики. Образующийся плевральный экссудат удаляют из плевральной полости до образования в ней лёгкого отрицательного давления, чтобы не было существенного смещения средостения. Экссудат контролируют на стерильность. Есть несколько методов контроля за состоянием экссудата и степени его инфицированности. Бактериальный контроль не очень надёжен, т.к. в плевральной полости находится большое количество антибиотиков и поэтому результат бактериологического исследования может быть ложно отрицательным. Микроскопическое исследование нативной капли экссудата. При наличии инфицирования в плевральной полости при исследовании экссудата под микроскопом обнаруживается большое количество лейкоцитов, вплоть до «сплошь в поле зрения». Можно провести пробу на лейкоцитарный осадок. Делается это следующим образом: берется экссудат в пробирку и через 12-24 часа смотрим на осадок в пробирке. Если осадок серый /лейкоциты/ это убедительно говорит о воспалительном процессе в плевральной полости. Необходима энергичная борьба с присоединившимся воспалением путём ежедневных промываний плевральной полости антисептиками и введение больших доз антибиотиков в зависимости от чувствительности микрофлоры к ним.