Номенклатура болезней по мкб 10. Шифр s 27

Информационно-методический материал по теме

Учебная цель занятия: повысить уровень знаний и практических навыков при диагностике повреждений груди. Изучить вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечебной тактики на этапах медицинской эвакуации. Объём медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Некоторые исходные данные теоретической части занятия

Повреждения груди всегда сопровождаются высокой летальностью, как мирное, так и в военное время. При использовании современных видов оружия частота повреждений груди будет достаточно высокой. При повреждениях груди часто повреждаются крупные сосуды, трахея, бронхи, лёгкие, сердце, пищевод, диафрагма. Возможны различные их сочетания. При поражении взрывной волной возможны обширные поражения груди при наличии целостности кожи. В зависимости от осложнений при повреждениях груди клиническая картина может быть различной. Правильная и своевременная диагностика должна способствовать проведению правильной лечебной тактики на этапах медицинской эвакуации, что будет способствовать большей выживаемости, улучшению результатов лечения на соответствующем этапе.

Классификация повреждений груди

1. Закрытые повреждения груди:

А/ без переломов костей грудной клетки,

Б/ с переломами костей грудной клетки:

1. с переломами рёбер /изолированными, множественными, фрагментарными/,

2. с переломом грудины,

3. с переломом лопатки,

В/ с повреждением лёгкого, трахеи и крупных бронхов,

Г/ с наличием пневмоторакса простого или напряжённого,

Д/ с наличием подкожной эмфиземы грудной клетки (туловища) и эмфиземы средостения,

Е/ с повреждением сердца и крупных кровеносных сосудов с наличием гемоперикарда и гемоторакса,

Ж/ с повреждением пищевода,

З/ с повреждением диафрагмы,

И/ с повреждением органов живота.

2. Открытые ранения груди:

1. Неогнестрельные ранения груди (резаные, колотые, рубленые, рваные и т.д.),

2. Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные, дробовые, шариковые, стрелками, пластиковыми пулями, резиновыми пулями),

3. Непроникающие ранения,

4. Проникающие ранения:

а/ с открытым пневмотораксом,

б/ с напряжённым пневмотораксом,

в/ с пневмогемотораксом,

г/ с сосущим пневмотораксом,

д/ с гемотораксом (малый, средний, большой),

е /с повреждением сердца и крупных сосудов,

ж/ с наличием хилоторакса (повреждение лимфатического протока),

з/ с повреждением костей грудной клетки (рёбра, грудина, лопатка),

и/ с повреждением пищевода,

к/ с повреждением диафрагмы,

л/ торакоабдоминальные ранения.

5.По характеру раневого канала:

а/ слепые,

б/ сквозные,

в/ касательные,

г/ опоясывающие.

 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

 

При повреждениях груди (как закрытых, так и открытых) ведущее место занимают переломы рёбер. В мирное время переломы рёбер встречаются вследствие прямого удара или от сдавления грудной клетки. Анамнез, локальная болезненность, усиливающаяся при глубоком дыхании, отставание грудной клетки в акте дыхания, а при фрагментарных переломах парадоксальное дыхание поражённого участка грудной стенки, костная крепитация позволяет быстро поставить правильный диагноз. Довольно часто при переломах рёбер происходит повреждение легочной ткани с образованием пневмоторакса и подкожной эмфиземой, а также повреждением межрёберной артерии с образованием гемоторакса.

Переломы грудины могут быть изолированными и сочетаться с переломами рёбер. На месте перелома определяется припухлость и болезненность. В клетчатке переднего средостения кровоизлияния или кровоподтёки. При резком смещении грудины возможны разрывы внутренних грудных артерий и повреждение плевральных листков.

При повреждениях лопатки определяется резкая болезненность, припухлость, нарушение функции конечности на стороне поражения.

Повреждения груди часто сопровождаются образованием пневмоторакса. Существует прямая зависимость между количеством воздуха в плевральной полости или поступающего извне воздуха и уменьшением ЖЕЛ (жизненная ёмкость лёгких). Небольшое количество воздуха при закрытом пневмотораксе определить весьма трудно. Значительное количество воздуха в плевральной полости довольно легко определяется при физикальном исследовании. Окончательно диагноз пневмоторакса ставится после рентгенологического исследования.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки с повреждением париетальной плевры. Для открытого пневмоторакса характерно парадоксальное дыхание, флотация средостения, снижение присасывающего действия грудной полости на вдохе, что в свою очередь приводит к снижению венозного возврата и сердечного выброса. Поджатое лёгкое на стороне пневмоторакса выключается из вентиляции, превращается в шунт. Всё это вместе взятое быстро приводит к тяжёлым нарушениям вентиляции и сердечной деятельности. Открытый пневмоторакс может быстро привести к смерти пострадавшего.

Особую опасность представляет напряжённый пневмоторакс в результате образования клапанного механизма. При наличии клапанного механизма с каждым дыхательным движением в плевральной полости накапливается всё больше воздуха, что приводит к поджатию лёгкого, смещению средостения в здоровую сторону и поджатию лёгкого на здоровой стороне, уплощению диафрагмы с резким нарушением её экскурсии, выраженному венозному застою на периферии за счёт высокого внутригрудного давления. Это приводит к резкому снижению венозного возврата и сердечного выброса. Характерным для напряжённого пневмоторакса является выраженная подкожная эмфизема. Напряжённый пневмоторакс чрезвычайно опасен для жизни пострадавшего. Мероприятия должны проводится экстренно по жизненным показаниям.

Гемоторакс. Источники кровотечения в плевральную полость различны. Это могут быть повреждения грудной стенки с обильным кровотечением из межрёберных артерий, обширное повреждение лёгочной паренхимы, крупных кровеносных сосудов, диафрагмы, перикарда, сердца. Ранения крупных сосудов и сердца довольно часто заканчиваются смертельно.

Все гемотораксы в зависимости от количества излившейся крови делятся на (по П.А. Куприянову):

1. Малый гемоторакс (небольшое количество крови в синусе, 250-300мл.),

2. Средний гемоторакс (кровь в плевральной полости до уровня середины лопатки, до 1,5 литров),

3. Большой гемоторакс (кровь в плевральной полости выше уровня середины лопатки, более 1,5 литров).

4. Тотальный гемоторакс (кровь в плевральной полости на уровне ключицы).

Наиболее точно в отношении количества крови, излившейся в плевральную полость, можно судить только после рентгенологического исследования грудной клетки.

По мере накопления крови в плевральной полости происходит сдавление лёгкого и выключение его из акта дыхания. Истечение крови в плевральную полость с одной стороны приводит к острой массивной кровопотере и сердечной недостаточности, а коллапс лёгкого к острой дыхательной недостаточности, взаимно отягощая друг друга.

Судьба гемоторакса может быть различной:

1.Малый гемоторакс может рассосаться с образованием небольшого количества плевральных спаек без существенного нарушения функции внешнего дыхания,

2.Средний и большой, а тем более тотальный гемоторакс может свернуться (свернувшийся гемоторакс),

3.Средний, большой и тотальный гемоторакс может нагноиться (нагноившийся гемоторакс протекает практически как эмпиема плевры),

Средний, большой и тотальный гемоторакс в некоторых случаях длительное время не сворачивается и не нагнаивается. В таких случаях его можно ликвидировать пункционным путём (консервативно) даже через несколько недель после образования гемоторакса.

Для выбора метода лечения гемоторакса важным является установление факта остановки внутриплеврального кровотечения.Для этого предложена проба Рувилуа-Грегуара. Проводится проба следующим образом: кровь, излившаяся из плевральной полости, помещается в пробирку: быстрое её свёртывание говорит о продолжающемся кровотечении, отсутствие признаков свёртывания крови свидетельствует о прекращении кровотечения. Проба малоинформативная. Трактовать её следует очень осторожно.

Ранения сердца делятся на:

1. Сквозные.

2. Слепые.

3. Касательные.

4. Проникающие.

5. Непроникающие в полость сердца.

Ранения сердца не всегда сопровождаются быстрой смертью. Ранение сердца может быть заподозрено на основании направления раневого канала.

Тампонада сердца - очень грозное осложнение, возникающее при ранении сердца или перикарда за счёт наполнения полости перикарда кровью и блокады наполнения предсердий, резкого снижения венозного возврата и снижения сердечного выброса. Если кровь из полости перикарда быстро не удалить, наступает остановка сердца и смерть. Заподозрить тампонаду сердца помогает характерная клиническая картина: резкое расширение вен на шее, тахикордия, слабый пульс, цианоз кожных покровов, особенно лица (триада Бека: 1.Снижение артериального давления. 2.Приглушенные тоны сердца. 3. Расширение яремных вен.). Раненый нуждается в неотложной помощи.

ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА. При пневмотораксе подкожная и медиастинальная эмфизема - весьма частое явление.Сама по себе небольшая эмфизема не представляет для жизни пострадавшего большой опасности, но выраженная эмфизема туловища в ряде случаев грозит смертельным исходом.

Следует подчеркнуть, что эмфизема на шее может говорить не только о повреждении лёгкого, трахеи или бронха, но и о ранении пищевода.