Материалы к практическому занятию

Материалы к практическому занятию

«Закрытая травма груди, ранения груди»

Продолжительность занятия 6 часов

 

Номенклатура болезней по МКБ 10. Шифр S 27

Информационно-методический материал по теме

Учебная цель занятия: повысить уровень знаний и практических навыков при диагностике повреждений груди. Изучить вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечебной тактики на этапах медицинской эвакуации. Объём медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Некоторые исходные данные теоретической части занятия

Повреждения груди всегда сопровождаются высокой летальностью, как мирное, так и в военное время. При использовании современных видов оружия частота повреждений груди будет достаточно высокой. При повреждениях груди часто повреждаются крупные сосуды, трахея, бронхи, лёгкие, сердце, пищевод, диафрагма. Возможны различные их сочетания. При поражении взрывной волной возможны обширные поражения груди при наличии целостности кожи. В зависимости от осложнений при повреждениях груди клиническая картина может быть различной. Правильная и своевременная диагностика должна способствовать проведению правильной лечебной тактики на этапах медицинской эвакуации, что будет способствовать большей выживаемости, улучшению результатов лечения на соответствующем этапе.

Классификация повреждений груди

1. Закрытые повреждения груди:

А/ без переломов костей грудной клетки,

Б/ с переломами костей грудной клетки:

1. с переломами рёбер /изолированными, множественными, фрагментарными/,

2. с переломом грудины,

3. с переломом лопатки,

В/ с повреждением лёгкого, трахеи и крупных бронхов,

Г/ с наличием пневмоторакса простого или напряжённого,

Д/ с наличием подкожной эмфиземы грудной клетки (туловища) и эмфиземы средостения,

Е/ с повреждением сердца и крупных кровеносных сосудов с наличием гемоперикарда и гемоторакса,

Ж/ с повреждением пищевода,

З/ с повреждением диафрагмы,

И/ с повреждением органов живота.

2. Открытые ранения груди:

1. Неогнестрельные ранения груди (резаные, колотые, рубленые, рваные и т.д.),

2. Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные, дробовые, шариковые, стрелками, пластиковыми пулями, резиновыми пулями),

3. Непроникающие ранения,

4. Проникающие ранения:

а/ с открытым пневмотораксом,

б/ с напряжённым пневмотораксом,

в/ с пневмогемотораксом,

г/ с сосущим пневмотораксом,

д/ с гемотораксом (малый, средний, большой),

е /с повреждением сердца и крупных сосудов,

ж/ с наличием хилоторакса (повреждение лимфатического протока),

з/ с повреждением костей грудной клетки (рёбра, грудина, лопатка),

и/ с повреждением пищевода,

к/ с повреждением диафрагмы,

л/ торакоабдоминальные ранения.

5.По характеру раневого канала:

а/ слепые,

б/ сквозные,

в/ касательные,

г/ опоясывающие.

 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

 

При повреждениях груди (как закрытых, так и открытых) ведущее место занимают переломы рёбер. В мирное время переломы рёбер встречаются вследствие прямого удара или от сдавления грудной клетки. Анамнез, локальная болезненность, усиливающаяся при глубоком дыхании, отставание грудной клетки в акте дыхания, а при фрагментарных переломах парадоксальное дыхание поражённого участка грудной стенки, костная крепитация позволяет быстро поставить правильный диагноз. Довольно часто при переломах рёбер происходит повреждение легочной ткани с образованием пневмоторакса и подкожной эмфиземой, а также повреждением межрёберной артерии с образованием гемоторакса.

Переломы грудины могут быть изолированными и сочетаться с переломами рёбер. На месте перелома определяется припухлость и болезненность. В клетчатке переднего средостения кровоизлияния или кровоподтёки. При резком смещении грудины возможны разрывы внутренних грудных артерий и повреждение плевральных листков.

При повреждениях лопатки определяется резкая болезненность, припухлость, нарушение функции конечности на стороне поражения.

Повреждения груди часто сопровождаются образованием пневмоторакса. Существует прямая зависимость между количеством воздуха в плевральной полости или поступающего извне воздуха и уменьшением ЖЕЛ (жизненная ёмкость лёгких). Небольшое количество воздуха при закрытом пневмотораксе определить весьма трудно. Значительное количество воздуха в плевральной полости довольно легко определяется при физикальном исследовании. Окончательно диагноз пневмоторакса ставится после рентгенологического исследования.

Открытый пневмоторакс возникает при ранениях грудной клетки с повреждением париетальной плевры. Для открытого пневмоторакса характерно парадоксальное дыхание, флотация средостения, снижение присасывающего действия грудной полости на вдохе, что в свою очередь приводит к снижению венозного возврата и сердечного выброса. Поджатое лёгкое на стороне пневмоторакса выключается из вентиляции, превращается в шунт. Всё это вместе взятое быстро приводит к тяжёлым нарушениям вентиляции и сердечной деятельности. Открытый пневмоторакс может быстро привести к смерти пострадавшего.

Особую опасность представляет напряжённый пневмоторакс в результате образования клапанного механизма. При наличии клапанного механизма с каждым дыхательным движением в плевральной полости накапливается всё больше воздуха, что приводит к поджатию лёгкого, смещению средостения в здоровую сторону и поджатию лёгкого на здоровой стороне, уплощению диафрагмы с резким нарушением её экскурсии, выраженному венозному застою на периферии за счёт высокого внутригрудного давления. Это приводит к резкому снижению венозного возврата и сердечного выброса. Характерным для напряжённого пневмоторакса является выраженная подкожная эмфизема. Напряжённый пневмоторакс чрезвычайно опасен для жизни пострадавшего. Мероприятия должны проводится экстренно по жизненным показаниям.

Гемоторакс. Источники кровотечения в плевральную полость различны. Это могут быть повреждения грудной стенки с обильным кровотечением из межрёберных артерий, обширное повреждение лёгочной паренхимы, крупных кровеносных сосудов, диафрагмы, перикарда, сердца. Ранения крупных сосудов и сердца довольно часто заканчиваются смертельно.

Все гемотораксы в зависимости от количества излившейся крови делятся на (по П.А. Куприянову):

1. Малый гемоторакс (небольшое количество крови в синусе, 250-300мл.),

2. Средний гемоторакс (кровь в плевральной полости до уровня середины лопатки, до 1,5 литров),

3. Большой гемоторакс (кровь в плевральной полости выше уровня середины лопатки, более 1,5 литров).

4. Тотальный гемоторакс (кровь в плевральной полости на уровне ключицы).

Наиболее точно в отношении количества крови, излившейся в плевральную полость, можно судить только после рентгенологического исследования грудной клетки.

По мере накопления крови в плевральной полости происходит сдавление лёгкого и выключение его из акта дыхания. Истечение крови в плевральную полость с одной стороны приводит к острой массивной кровопотере и сердечной недостаточности, а коллапс лёгкого к острой дыхательной недостаточности, взаимно отягощая друг друга.

Судьба гемоторакса может быть различной:

1.Малый гемоторакс может рассосаться с образованием небольшого количества плевральных спаек без существенного нарушения функции внешнего дыхания,

2.Средний и большой, а тем более тотальный гемоторакс может свернуться (свернувшийся гемоторакс),

3.Средний, большой и тотальный гемоторакс может нагноиться (нагноившийся гемоторакс протекает практически как эмпиема плевры),

Средний, большой и тотальный гемоторакс в некоторых случаях длительное время не сворачивается и не нагнаивается. В таких случаях его можно ликвидировать пункционным путём (консервативно) даже через несколько недель после образования гемоторакса.

Для выбора метода лечения гемоторакса важным является установление факта остановки внутриплеврального кровотечения.Для этого предложена проба Рувилуа-Грегуара. Проводится проба следующим образом: кровь, излившаяся из плевральной полости, помещается в пробирку: быстрое её свёртывание говорит о продолжающемся кровотечении, отсутствие признаков свёртывания крови свидетельствует о прекращении кровотечения. Проба малоинформативная. Трактовать её следует очень осторожно.

Ранения сердца делятся на:

1. Сквозные.

2. Слепые.

3. Касательные.

4. Проникающие.

5. Непроникающие в полость сердца.

Ранения сердца не всегда сопровождаются быстрой смертью. Ранение сердца может быть заподозрено на основании направления раневого канала.

Тампонада сердца - очень грозное осложнение, возникающее при ранении сердца или перикарда за счёт наполнения полости перикарда кровью и блокады наполнения предсердий, резкого снижения венозного возврата и снижения сердечного выброса. Если кровь из полости перикарда быстро не удалить, наступает остановка сердца и смерть. Заподозрить тампонаду сердца помогает характерная клиническая картина: резкое расширение вен на шее, тахикордия, слабый пульс, цианоз кожных покровов, особенно лица (триада Бека: 1.Снижение артериального давления. 2.Приглушенные тоны сердца. 3. Расширение яремных вен.). Раненый нуждается в неотложной помощи.

ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА. При пневмотораксе подкожная и медиастинальная эмфизема - весьма частое явление.Сама по себе небольшая эмфизема не представляет для жизни пострадавшего большой опасности, но выраженная эмфизема туловища в ряде случаев грозит смертельным исходом.

Следует подчеркнуть, что эмфизема на шее может говорить не только о повреждении лёгкого, трахеи или бронха, но и о ранении пищевода.

 

Специализированная помощь.

Пневмо- и гемоторакс устраняют повторными пункциями с последующим введением антибиотиков. При малой эффективности пункционного метода осуществляют дренирование плевральной полости через троакар. Система отсоса крови пассивная или активная. При этом следят за расправлением лёгкого. При безуспешности консервативного расправления лёгкого показана торакотомия, удаление гемоторакса, зашивание ран лёгкого и его расправление во время операции с последующим активным дренажём. При разрыве бронха показана операция зашивание бронха. При резком и распространённом размозжении лёгочной ткани показана резекция лёгочной ткани вплоть до пневмонэктомия. При небольших повреждениях лёгкого показано наложение П-образных узловых швов. При более выраженном поражении резекция лёгочной ткани на зажимах капроновыми швами или аппаратом УО-40, УО-60 и др.

Удаление лёгкого производят с раздельным выделением и обработкой элементов его корня. Первой перевязывается лёгочная артерия. Это способствует уменьшению кровопотери. В некоторых случаях для удобства перевязки лёгочной артерии приходится перевязывать в начале верхнюю лёгочную вену. Последней перевязывается нижняя лёгочная вена. На центральные отделы сосудов необходимо накладывать 2 лигатуры, одну желательно прошивную (периферическую лигатуру). После перевязки сосудов обрабатывается главный бронх. Прошивать его желательно ближе к трахее, не оставляя длинную культю. Бронх прошивается аппаратомУО-60. В некоторых случаях на культю после прошивания УО-60 дополнительно накладывают узловые швы по Сюиту (не обязательно). После отсечения бронха культя погружается в средостение. Слева культя уходит довольно глубоко, справа из-за анатомо-топографических особенностей меньше. После погружения культи в средостение необходимо произвести плевризацию культи имеющимися мягкими тканями. При отсутствии бронхосшивателя бронх можно ушить двухрядным швом капроновыми или лавсановыми лигатурами. Первый ряд П-образных швов накладывают до пересечения бронха (аммортизационные швы); второй ряд узловых швов накладывают на край культи после отсечения бронха.

Принципы лобэктомии те же - обязательная раздельная обработка элементов корня удаляемой доли. Бронх можно прошить УО-40. Плевризация культи бронха не всегда удаётся из-за отсутствия достаточного количества мягких тканей. Если плевризацию осуществить не удаётся, то бронх оставляют без плевризации.

При возможности осуществить типичную сегментэктомию, проводят её типично. Но не специалисту типичную сегментэктомию сделать довольно трудно, т.к. здесь нужны хорошие знания хирургической анатомии сегментов. В противном случае осуществляют атипическую резекцию на зажимах или с помощью аппаратов УО-40 и УО-60.

После операции предпринимаются все меры для быстрого расправления лёгочной ткани. При выраженном истечении воздуха через лёгкое необходимо в плевральную полость ввести 2 дренажа: один в 1-2 межреберьи по среднеключичной линии, а другой в 7 межреберьи по задней подмышечной линии. При тщательно ушитом лёгком возможно введение одного дренажа в 7 межреберьи с проведением его до купола плевры и фиксацией дренажа к париетальной /костальной/ плевре кетгутом. Грудная стенка зашивается послойно наглухо. В рану можно ввести 2 дренажных резиновых полоски от перчаточной резины на 1 сутки. В послеоперационной палате дренажи подсоединяют к активной вакуумной системе. Дренажи держать до тех пор, пока отходит воздух из плевральной полости. В послеоперационном периоде целесообразно производить рентгенологический контроль. При образовании остаточной плевральной полости с воздухом или экссудатом прибегают к дополнительным плевральным пункциям. После операции больные в обязательном порядке должны получать антибактериальные препараты.

После пневмонэктомия в послеоперационном периоде после удаления плеврального дренажа в плевральную полость вводят антибиотики. Образующийся плевральный экссудат удаляют из плевральной полости до образования в ней лёгкого отрицательного давления, чтобы не было существенного смещения средостения. Экссудат контролируют на стерильность. Есть несколько методов контроля за состоянием экссудата и степени его инфицированности. Бактериальный контроль не очень надёжен, т.к. в плевральной полости находится большое количество антибиотиков и поэтому результат бактериологического исследования может быть ложно отрицательным. Микроскопическое исследование нативной капли экссудата. При наличии инфицирования в плевральной полости при исследовании экссудата под микроскопом обнаруживается большое количество лейкоцитов, вплоть до «сплошь в поле зрения». Можно провести пробу на лейкоцитарный осадок. Делается это следующим образом: берется экссудат в пробирку и через 12-24 часа смотрим на осадок в пробирке. Если осадок серый /лейкоциты/ это убедительно говорит о воспалительном процессе в плевральной полости. Необходима энергичная борьба с присоединившимся воспалением путём ежедневных промываний плевральной полости антисептиками и введение больших доз антибиотиков в зависимости от чувствительности микрофлоры к ним.

 

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ

 

Догоспитальный этап:

(первая медицинская и врачебная помощь)

II. ПРИОРИТЕТНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Диагностика травмы

2. Оказание неотложной помощи

3. Транспортировка по назначению

4. Профилактика травм груди

5. Установление связи и контактов с соседними ФАП и участковыми больницами

 

VIII. Транспортировка.

Больные эвакуируются любым видом транспорта, имеющимся в распоряжении мед персонала данного этапа в положении сидя или полусидя, больны, находящимся в бессознательном состоянии – лежа с продолжением инфузии препаратов гемодинамического действия.

X. Требования и квалификация кадров

1. ЗНАТЬ:

- приемы оказания первой медицинской помощи,

- основные способы погрузки, переноски, транспортировки с закрытой травмой груди,

- основные принципы организации эвакуации пострадавших с места происшествия и данного этапа.

2. УМЕТЬ:

- при необходимости наложить давящую повязку,

- пунктировать и дренировать плевральную полость по Бюлау.

XII. Критерии качества

Качественное и своевременное выполнение гр. 6, 11.

Информационное обеспечение

XIII. Название, форма.

Сопровождающий документ с пострадавшим с показанием характера травмы, объема оказанной медицинской помощи, оказанной на данном этапе.

XV. Примечание

При транспортировке пострадавшего врач или фельдшер должен четко определить маршрут движения санитарной машины или подручного транспорта исходя из главного принципа – быстрейшая доставка пострадавшего по назначению, т. е. в учреждение, где ему может быть оказана медицинская помощь в более полном объеме.

При закрытой травме груди.

Хирургическое отделение

II. Приоритетные задачи

1. Оказание квалифицированной медпомощи при закрытой травме груди.

2. Снижение летальности.

3. Снижение временной нетрудоспособности.

4. Снижение стойкой утраты трудоспособности.

5. Диспансеризация у хирурга.

V. Сроки

1. при напряженном гемотораксе – экстренно,

2. при ненапряженном гемотораксе – 1 час,

3.при изолированных переломах – первые часы.

VII. Сроки

1. При напряженном пневматораксе и пневмогемотораксе – немедленно.

2. В остальных группах в первые часы.

VIII. Транспортировка

Тяжелые больные нуждаются в консультации грудного хирурга на месте для решения вопроса тактики лечения по телефону или в ЦРБ.

X. Требования и квалификация кадров

1. Знать:

Оказание неотложной и квалифицированной медицинской помощи в полном объеме.

2. Уметь:

Владеть техникой плевральной пункции, дренированием плевральной полости, торакотомии, торакостомии, фиксировать реберный фрагмент при фрагментарных реберных переломах.

XII. Критерии качества

Качественное и своевременное выполнение гр. 6, 11.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

XIII. Название, форма

В случае перевода больного на этап специализированной помощи четкое оформление документов с указанием характера травмы, объема медицинской помощи, оказанной на данном этапе, форма № 7, вкладыш.

XV. Примечание

Транспортировка на этап специализированной помощи после договоренности по телефону с отделением торакальной гнойной хирургии санитарным транспортом. В ряде случаев вызвать специалиста на себя.

 

I. Приоритетные задачи

1. оказание специализированной медпомощи при закрытой травме груди с наличием каких-либо осложнений или при невозможности оказания помощи на этапе квалифицированной помощи.

2. Снижение летальности.

3. Снижение временной утраты трудоспособности.

4. Снижение стойкой утраты трудоспособности.

5. Диспансеризация у хирурга.

IV. Сроки

При различных травмах груди и осложнениях стандарты различны.

VII. Сроки

1. при неотложном состоянии – экстренно,

2. после выведения из тяжелого состояния – срочно или в плановом порядке.

VIII. Транспортировка

После выписки из специализированного отделения транспортировка любым видом транспорта.

X. Требования и квалификация

1. ЗНАТЬ:

- приемы оказания неотложной помощи,

- принципы оказания квалифицированной помощи,

- принципы оказания специализированной помощи.

2. УМЕТЬ:

Производить пункцию и дренирование плевральной полости, торакотомии, торакостомии, внутриплевральную остановку кровотечения, резекции легких, пневмонэктомии, ликвидацию свернувшегося и организовавшегося гемоторакса.

XII. Критерии качества

Качественное и своевременное лечение больных на предыдущих этапах, а также на этапе специализированной помощи

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

XIII. Название,форма

Сопровождающий документ из ЦРБ с указанием характера и объема оказанной помощи, форма № 7, вкладыш.

XV. Примечание

Транспортировка санитарным транспортом ЦРБ возможна транспортом МЧС после осмотра пострадавшего грудным хирургом на месте.

 

РАНЕНИЯ ГРУДИ

 

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

I.ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (тип ЛПУ)

ФАП, врачебная амбулатория, участковая больница без хирургического отделения, I-II этапы доврачебная и общеврачебная помощь.

II. ПРИОРИТЕТНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Диагностика травмы.

2. Оказание неотложной помощи.

3. Транспортировка по назначению.

4. Профилактика травматизма.

5. Установление связи с соседними ФАП и участковыми больницами.

III. ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, СИНДРОМЫ И СОСТОЯНИЯ

1. ГУППА БОЛЬНЫХ:

· Тяжелые ранения груди (проникающие ранения груди с клиникой открытого пневмоторакса, напряженного пневмоторакса, среднего и большого гемоторакса, двусторонние проникающие ранения груди, ранения сердца, подозрение на торакоабдоминальное ранение).

· Проникающие ранения груди с наличием малого гемоторакса, простого пневмоторакса, ранение трахеи или бронха с наличием эмфиземы средостения, множественные ранения груди независимо от того проникающие или не проникающие.

· Непроникающие изолированные ранения груди.

·

СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ

 

 

1.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЪЕМ И ПОСЛЕДОВАТОЛЬНОСТЬ.

1. Осмотр.

2. Аускультация и перкуссия грудной клетки.

3. Измерение АД, пульса.

2. СРОКИ

30 МИНУТ.

3. ОКАЗАНИЕ МЕД. ПОМОЩИ. ОБЪЕМ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ.

1. На месте происшествия:

· Наложение стерильной повязки на рану.

· Защита от неблагоприятных метеорологических факторов.

· Создание удобного положения для транспортировки на следующий этап.

2. На ФАП или участковой больнице:

· Наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки при открытом пневмотораксе.

· Пункция или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе.

· Струйное введение полиглюкина с 125 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.

· Введение анальгетиков наркотических или ненаркотических.

· Введение гемостатических препаратов.

4. СРОКИ

30 минут

5. ТРАНСПОРТИРОВКА

РАНЕНЫЕ ЭВАКУИРУЮТСЯ:

· На санитарном транспорте.

· Любым видом транспорта.

· Условия транспортировки щадящие.

· Положение сидя или полусидя.

6. РЕГЛАМЕНТ ОБОРУДОВАНИЯ ЭТАПА

Хирургические иглы, иглодержатель, шевный материал, система для переливания ратворов, бинты, вазелиновое масло, лейкопластырь, инфузаты гемодинамического действия, анальгетики, нашатырный спирт, этиловый спирт.

7. ТРЕБОВАНИЯ К КВАЛИФИКАЦИИ КАДРОВ

1. ЗНАТЬ:

· Приемы оказания первой медицинской помощи.

· Основные способы переноски, погрузки и транспортировки пострадавших с ранениями груди.

· Приемы оказания доврачебной и первой врачебной помощи.

· Основные принципы организации эвакуации с ранениями груди с данного этапа.

2. УМЕТЬ:

· Накладывать окклюзионную повязку.

· Пунктировать и дренировать плевральную полость по Бюлау.

· Накладывать асептическую повязку.

 

8. ТЕХНОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ЛПУ

1. ГРУППА БОЛЬНЫХ:

Раненые в грудь с подозрением на ранение сердца, большим гемотораксом, раненые с плевропульмональным шоком нуждаются в пункции или дренировании плевральной полости, наложении асептической повязки, окклюзионной повязки, струйном введении инфузатов с гидрокортизоном или преднизолоном, введении гемостатических препаратов, введение анальгетиков, немедленной эвакуации пострадавших любым видом транспорта. В ЦРБ сразу позвонить о направлении больного.

2. Пострадавшие с изолированными ранениями груди (непроникающие или с подозрением на проникающие) в удовлетворительном состоянии нуждаются в наложении асептической повязки введении анальгетиков и эвакуации в ХО ЦРБ любым видом транспорта.

3. Пострадавшие с множественными мелкоосколочными или дробовыми ранениями нуждаются в асептической обработке кожных ран, введение анальгетиков, транспортировка в ЦРБ любым видом транспорта.

9. КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА

Качественное и своевременное выполнение гр. 6,11.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

10. НАЗВАНИЕ, ФОРМА

1. сопровождающий документ с пострадавшим с указанием характера ранения, объема оказанной помощи на данном этапе

2. форма №7. вкладыш.

11. КОМУ И С КАКОГО ПЕРИОДА ПЕРЕДАЕТСЯ

В ЦРБ в установленные сроки.

12. ПРИМЕЧАНИЕ

При транспортировке врач или фельдшер должен четко определить маршрут движения санитарной машины, исходя из главного принципа – доставка больного по назначению, т. е. в то учреждение, где ему может быть оказана помощь в полном объеме.

ЭТАП КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

I. ЭТАП МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Хирургическое отделение ЦРБ

II. ПРИОРИТЕТНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Оказание квалифицированной медицинской помощи при ранениях груди.

2. Снижение летальности.

3. Снижение временной нетрудоспособности.

4. Снижение стойкой утраты трудоспособности.

5. Диспансеризация у хирурга.

 

III. ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, СИНДРОМЫ И СОСТОЯНИЯ.

1. В хирургическое отделение ЦРБ эвакуируются все пострадавшие с ранениями груди.

СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ

IV. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЪЕМ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

1. Клинические и биохимические анализы крови, общий анализ мочи.

2. Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях.

3. Определение группы крови и резус-принадлежности.

4. ЭКГ.

V. ОКАЗАНИЕ МЕД. ПОМОЩИ. ОБЪЕМ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

1. Экстренно: при ранении сердца, большом гемотораксе, напряженном пневмотораксе, продолжающемся кровотечении, открытом пневмотораксе, ранении трахеи или бронха. Объем: торакотомия, зашивание раны сердца, ликвидация большого гемоторакса, ликвидация напряженного пневмотракса, ликвидация открытого пневмоторакса путем ПХО раны и торакорафии, дренрование плевральной полости по Бюлау или активная аспирация, трахеостомия при ранениях трахеи.

2. При ранении груди – ПХО во всех случаях кроме множественных осколочных и дробовых без признаков нарастания гемопневмотракса, дренирование плевральной полости по показаниям.

3. Переливание крови по показаниям.

4. Инфузионная терапия по показаниям.

5. Наркотические и ненаркотические анальгетики.

VI. СРОКИ

1. Ранение сердца – немедленно

2. Большой гемоторакс, напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс, продолжающееся кровотечение – экстренно

3. В остальных случаях в первые часы

VII. ТРАНСПОРТИРОВКА

В тяжелых случаях больные консультируются по телефону или вызывают грудного хирурга на себя.

VIII. РЕГЛАМЕНТ ОБОРУДОВАГИЯ ЭТАПА

Хирургические иглы, троакар, система для переливания растворов, шовный материал, иглодержатель, бинты, спирт, лейкопластырь, инфузаты гемодинамического действия, консервированная кровь и препараты крови, набор инструментов для торакотомии.

IX. ТРЕБОВАНИЯ К КВАЛИФИКАЦИИ КАДРОВ

1. ЗНАТЬ:

Принципы оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объеме.

2. УМЕТЬ:

Владеть техникой пункции и дренирования плевральной полости, трахеостомии, ПХО ран груди, торакотомии, остановки внутриплеврального кровотечения, атипической резекции легкого.

X. ТЕХНОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ЛПУ

1. Пострадавшие с ранением сердца, большим гемотораксом, открытым пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, разможжением легкого нуждаются в немедленной торакотомии с проведением необходимых оперативных приемов для спасения жизни больного.

2. Больные с напряженным пневмотораксом нуждаются в немедленном дренировании плевральной полости и проведении ПХО.

3. Пострадавшие с ранениями груди в удовлетворительном состоянии после предварительного рентгенологического исследования грудной клетки нуждаются в ПХО и в зависимости от степени повреждений в дренировании плевральной полости или в проведении торакотомии.

4. Пострадавшие с множественными осколочными или дробовыми ранениями при наличии малого гемоторакса или простого пневмоторакса нуждаются в дренировании по Бюлау и динамическом наблюдении.

5. При необходимости вызов грудного хирурга на себя.

XII. КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА

Качественное и своевременное выполнение гр. 6,11.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

XIII. НАЗВАНИЕ, ФОРМА

13. сопровождающий документ с пострадавшим с указанием характера ранения, объема оказанной помощи на данном этапе

14. форма №7. вкладыш.

XIV. КОМУ И С КАКОГО ПЕРИОДА ПЕРЕДАЕТСЯ

1. При необходимости вызов грудного хирурга на себя для решения тактики лечения.

2. Перевод в ОГТХ для лечения осложнений.

XV. ПРИМЕЧАНИЕ

Перевод в ОГТХ ГБ №5 Алтайского краевого пульмонологического центра сантранспортом ЦРБ. В ряде случаев – транспортом МЧС.

 

ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

I. ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Специализированное отделение гнойной торакальной хирургии ГБ № 5 Алтайского краевого пульмонологического центра

II. ПРИОРИТЕТНЫЕ ЗАДАЧИ

1. оказание специализированной медицинской помощи,

2. снижение летальности,

3. снижение временной нетрудоспособности,

4. снижение стойкой утраты трудоспособности,

5. диспансеризация у хирурга,

III. ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, СИНДРОМЫ И СОСТОЯНИЯ

Больные с осложненным течением ранений груди.

СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ

IV. ОБСЛЕДОВАНИЕ, ОБЪЕМ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

1. Клинические и биохимические анализы крови, общий анализ мочи.

2. ЭКГ, СПГ.

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки в динамике.

4. Бронхоскопия.

5. Торакоскопия.

Y. CРОКИ

При различных ранениях груди сроки будут различными

V. ОКАЗАНИЕ МЕД. ПОМОЩИ. ОБЪЕМ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

1. пункция или дренирование плевральной полости.

2. санация плевральной полости.

3. детоксикационная терапия.

4. переливание препаратов крови.

5. антибиотикотерапия.

6. торакотомия, остановка кровотечения, атипическая резекция легкого, лоб-, билоб, пневмонэктомия, зашивание ран сердца, трахеостомия по показаниям, наложение швов на трахею и бронхи при их ранении.

VI. СРОКИ

1. при ранениях сердца – немедленно,

2. при неотложных состояниях – экстренно,

3. ряд больных оперируются срочно,

4. ряд больных после выведения из тяжелого состояния, санации и др. – в плановом порядке.

VIII. ТРАНСПОРТИРОВКА

После выписки из ОГТХ транспортировка для долечивания ХО ЦРБ – санитарным транспортом, домой – любым видом транспорта.

IX. РЕГЛАМЕНТ ОБОРУДОВАНИЯ ЭТАПА

Хирургические иглы, троакар, система для переливания растворов, шовный материал, иглодержатель, бинты, спирт, лейкопластырь, инфузаты гемодинамического действия, консервированная кровь и препараты крови, набор инструментов для торакотомии.

X. ТРЕБОВАНИЯ К КВАЛИФИКАЦИИ КАДРОВ

1. ЗНАТЬ:

· Приемы оказания неотложной помощи с ранениями груди.

· Принципы оказания квалифицированной помощи.

· Принципы оказания специализированной помощи.

2. УМЕТЬ:

· Проводить пункцию и дренирование плевральной полости.

· Проводить торакотомию, торакостомию, типичную и атипическую резекцию, проводить остановку кровотечения, ликвидацию свернувшегося и организовавшегося гемоторакса, лечить эмпиему плевры как осложнение ранения.

XI. ТЕХНОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ЛПУ

1. Больные с ранениями груди, поступившие сразу на этап специализированной помощи – получают медицинскую помощь в полном объеме.

2. Больные с осложнениями после ранения груди (нагноение раны, эмпиема плевры, свернувшийся или организовавшийся гемоторакс) подвергаются вторичной хирургической обработке раны, резекцию ребер, санации эмпиемы плевры, ликвидации свернувшегося или организовавшегося гемоторакса оперативным путем.

XII. КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА

Качественное и своевременное лечение больного на предыдущих этапах и на этапе специализированной помощи.

XIII. НАЗВАНИЕ, ФОРМА

15. сопровождающий документ с пострадавшим с указанием характера ранения, объема оказанной помощи на данном этапе

16. форма №7. вкладыш.

XIV. КОМУ И С КАКОГО ПЕРИОДА ПЕРЕДАЕТСЯ

В ОГТХ ГБ №5 Алтайского краевого пульмонологического центра.

XV. ПРИМЕЧАНИЕ

Перевод в ОГТХ ГБ №5 Алтайского краевого пульмонологического центра сантранспортом ЦРБ. В ряде случаев – транспортом МЧС.

 

ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

 

1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – т. III - с.

2. Торакальная хирургия: Руководство для врачей под редакцией Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ – СПб», 2004. – 928 с.

3. Респираторная медицина 2-томное руководство под ред. А.Г. Чучалина, М, 2007, с. 510-526.

ЛИТЕРАТУРА

Дополнительная литература

 

 

1. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4-х томах. Под редакцией Н.Р. Палеева. М.-1990.

2. Руководство по пульмонологии /Под редакцией Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева/, М.- 1984. 384 с.

3. Хирургия легких и плевры. Под редакцией И.С.Колесникова. Л., 1988.-384 с.

4. Вагнер Е.А.Закрытая травма груди мирного времени.-М.-1969.-300 c.

5. Вагнер Е.А.Хирургия повреждений груди. М.-1981.-288 с.

6. Военно-полевая хирургия /под редакцией К.М. Лисицина и Ю.Г. Шапошникова. М.-1982.-336с.

 

Материалы к практическому занятию

«Закрытая травма груди, ранения груди»

Продолжительность занятия 6 часов