Тактические ошибки, приводящие к ятрогенным осложнениям: синдрому Зудека, контрактуре Фолькмана, гангрене конечности, перфорации кожи отломком, остеомиелиту.

Синдром Зудека (атрофия Зудека) — болевой синдром, возникающий после травмы конечностей, сопровождающийся длительными вазомоторными, трофическими нарушениями и остеопорозом.Немецкий хирург П. Зудек (P.H.M. Sudeck) впервые представил в 1900 году описание характерных рентгенологических признаков (прозрачность костного рисунка) при некоторых воспалительных заболеваниях костей и суставов с быстро наступающей костной атрофией, назвав это явление острой трофоневротической костной атрофией. Этим П. Зудек указал на ведущую роль нарушения местных вегетативных реакций. Данный клинико-рентгенологический синдром был также в подробностях описан французским хирургом Р. Леришем (R. Leriche) позже. Международная ассоциация по изучению боли в В 1996 году предложила заменить ряд терминов в травматологии и ортопедии, обозначавшихся как “синдром Зудека” (“рефлекторная симпатическая дистрофия”, “посттравматическая дистрофия руки”, “алгонейродистрофия”, синдром “плечо - кисть”, “каузалгия” и др.), на общий термин “комплексный регионарный болевой синдром” (КРБС) (complex regional pain syndrome - CRPS)(По материалу портала Панацея.ру - Синдром Зудека).

 

Этиология

 

Наиболее частой причиной возникновения синдрома Зудека является неправильное или ошибочное лечение повреждений кисти и незнание основных принципов реабилитации заболевшей кисти. Болезненные манипуляции при первичном обслуживании больного, плохие повязки, нефизиологическое положение при иммобилизации, допускание возможности боли и отека и недооценивание роли ранних активных движений, все это верный путь к развитию синдрома Зудека. После прекращения иммобилизации очень отягощающим фактором являются горячие процедуры, болезненность и грубая «реабилитация» пассивными движениями и массажем.

 

Патофизиология

 

Каждая травма в большей или меньшей степени вызывает нарушение вегетативной нервной системы и сосудодвигательного механизма. Однако благодаря компенсаторным механизмам организма, правильному лечению и успешным восстановительным мероприятиям эти явления проходят и наступает целесообразная реакция излечения. При длительно действующих раздражителях — боль, инфекция или отек, нарушение приобретает постоянный характер. Повышенный тонус симпатического нерва фиксируется, становится независимым от первоисточника раздражения (и вызывает сужение мелких кровеносных сосудов). Наступает стаз и кислородное голодание. Нарушается обмен тканей. Возникает ацидоз тканей.

 

Процессы дегенерации преобладают над процессами регенерации, что и приводит к разрастанию соединительной ткани. Все это дополнительно раздражает симпатический нерв. Создается порочный круг. Вскоре все элементы порочного круга приобретают самостоятельное значение и влияют друг на друга. Поражение охватывает и костную систему, где застой вызывает известную пятнистую костную атрофию. Таким образом наступают тяжелые анатомические и функциональные расстройства, выраженные в фиброзировании скользящего аппарата сухожилий, затвердевании суставов, рарефикации костей и нарушениях трофики.

 

Клиническая картина

 

Клинически отмечают постоянные интенсивные боли, которые усиливаются при малейшем движении. В связи с этим наблюдается резкое их ограничение. После иммобилизации боли не исчезают. Быстро развивается диффузный плотный отёк. Кожа вначале теплая и гиперемированная, затем холодная и цианотичная (так называемая мраморная кожа). Постепенно кожа истончается, становится блестящей, теряет складчатость строения. Отмечают хрупкость, истончение и ломкость ногтей и волос, атрофию мышц и подкожной клетчатки. На рентгенограммах выражен пятнистый остеопороз костей.

 

Лечение

 

Лечение обычно консервативное. В начальной стадии проводят медикаментозную терапию (аналгезирующие и сосудорасширяющие препараты, миорелаксанты, витамины группы В, анаболические гормоны и др.), которую сочетают с гипербарической оксигенацией, иглоукалыванием, лазерной терапией и др. С целью нормализации обмена кальция назначают кальцитрин. При отсутствии эффекта иногда проводят новокаиновые блокады или симпатэктомию. После уменьшения интенсивности болевого синдрома назначают физиотерапию, ЛФК, массаж. Следует избегать применения интенсивных тепловых процедур и грубых насильственных манипуляций, так как это вызывает обострение патологического процесса. Прогноз в отношении функции не всегда благоприятный.

 

Контрактура Фолькмана - это анкилоз суставов вследствие недостаточности кровообращения. Наиболее известный случай такой контрактуры кисти с когтеобразным положением пальцев называется «когтистой лапой»: кисть находится в согнутом положении при невозможности даже незначительного сжатия пальцев в кулак или их полного разгибания.

 

Это заболевание носит имя немецкого хирурга Ричарда фон Фолькмана (1830-1899 гг). Контрактура - стойкое ограничение нормальной подвижности в суставе вследствие его поражения, а также повреждения кожи, мышц, фасций, нервов, разрыва связок.

Симптомы контрактуры Фолькмана

Снижение эластичности мышц.

Атрофия нервных окончаний.

Контрактуры суставов.

«Когтистая лапа».

Причины контрактуры Фолькмана

 

 

Ткани погибают при отсутствии в них кровообращения. Сильно снижается эластичность мышц. Вследствие недостаточности кровообращения поражается и нервная ткань. Недостаточность кровообращения и обусловленная ею контрактура часто являются результатом слишком тугой повязки, нарушающей нормальное кровообращение. Другой возможной причиной контрактуры Фолькмана является перелом или вывих костей локтевого сустава. При смещении отдельных отломков костей возникает опасность сдавливания кровеносных сосудов, питающих предплечье, кисть и пальцы рук.

Лечение контрактуры Фолькмана

 

При длительном нарушении кровообращения пораженные мышцы и нервы не поддаются лечению. Возможно сохранить только близлежащие мышцы, если они не были полностью поражены. Прежде всего, необходимо вновь обеспечить достаточное кровоснабжение тканей - для этого необходимо устранить причину, препятствующую току крови и усилить кровообращение. Довольно эффективны контрастные ванночки для рук.

 

Сначала руки пациента погружают в горячую воду, затем в холодную. Пытаются привести в движение суставы и мышцы. С помощью специального лубка или шины стараются зафиксировать сустав запястья в разогнутом положении, так можно несколько мобилизовать еще не полностью пораженные мышцы кисти, чтобы пациент мог сам брать и удерживать предметы.

 

В связи с длительным лечением контрактуры Фолькмана, первые результаты появятся нескоро, однако ни в коем случае не следует отчаиваться и прекращать лечение.

 

Если после падения на руку, длительное время болит локтевой сустав или сустав запястья, необходимо немедленно обратиться к врачу (даже в том случае, если движение в области сустава запястья не ограничено).

 

Если в результате перелома или вывиха происходит сдавливание кровеносных сосудов, пациента приходится оперировать. Врач принимает решение о необходимости операции только после изучения рентгеновского снимка.

Течение болезни

 

При переломе костей в области локтевого сустава, отломки костей могут перекрыть кровеносные сосуды, находящиеся в локтевом сгибе, в результате чего может нарушиться кровообращение в предплечье и кисти. Мышцы и нервы недостаточно снабжаются кислородом или вовсе его не получают. Не удаляются и продукты распада, образующиеся в процессе обмена веществ. Клетки погибают. При нарушении кровообращения в мышцах в течение 4-6 ч, поражение тканей необратимо. Эластичные мышечные волокна со временем заменяет неэластичная соединительная ткань. Нервы, иннервирующие здоровую мышцу, вследствие недостаточности кровообращения погибают в течение 12-24 часов, кроме того, они могут быть вовлечены в образование рубца. В результате поражения мышц и нервных окончаний движение кистью и пальцами рук становится невозможным.

Профилактика контрактуры Фолькмана

 

Травмы и боли в локтевом суставе должен лечить только квалифицированный врач.

 

Самолечение ни в коем случае не допустимо. Не следует на длительное время накладывать давящую повязку и фиксировать повязкой нижние и верхние конечности.