Переломы обеих костей диафиза предплечья

Механизм: чаще прямое воздействие(возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне). При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, или сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей- поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение фрагментов зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным.

При переломах костей в верхней трети, центральный отломок под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.

Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором.

Клинические симптомы: сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам.

Диагностика Rg

Первая помощь. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.

Лечение.

При переломах без смещения и неполных переломах применяют цирку­лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов при согнутом до 90⁰ в локтевом суставе предплечье на 8-10 нед. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинацию, средней тре­ти - среднефизиологическое, нижней трети - пронацию.

Вправление отломков при переломе со смещением производяит под общим обезбо­ливанием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмен­та под центральный. Руку сгибают в локтевом суста­ве под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощ­ник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью поло­жение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положе­нии между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гип­совой повязкой на 10-12 нед.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

Показания к операции: неудачное повторное ручное вправление, интерпозиция мягких тканей, смещение более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение. Фиксацию осуществляют накостным, чрезкостным, внутрикостным остеосинтезом, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями, винтами. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной на 10-12 нед. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.

Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кис­ти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения пока­зано оперативное лечение.

Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца. Со 2 - 3 дня после вправления отломков необходимо назначить ле­чебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10 - 12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилиза­ции приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстано­вления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Переломо-вывихи костей пердплечья

Повреждение Монтеджи - перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости. Механизм: падение на землю с опорой на руку, удар предплечьем о твердый предмет во время падения, отражение удара палкой.

Раз­личают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с не­редким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади.

Клиника.

-деформация конечности: с локтевой стороны – западение, со стороны лучевой – выбухание.

-укорочение предплечья

-беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ог­раничено пассивное сгибание.

-локальная болезненность в зоне перелома

-при сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.

Диагностика Rg: в двух плоскос­тях с обязательным захватом на пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.

Лечение. Показано одномоментное вправление.

Вправление разгибательного типа: Предплечью придает­ся положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90°-80° и среднее между пронацией и супинацией положение.и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует ко­нечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Вправление сгибательного типа: осуществляют вытяжение за кисть и противотягу за плечо при разогнутом положении конечности. Производят давление на головку луча сзади наперед и сверху вниз. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок сзади наперед репонируют отломки локтевой кости. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в разогнутом положении руки с супинированным предплечьем от пястно-фаланговых суставов до подмышечной ямки. Целесообразно через 4 недели предплечье перевести в согнутое положение в 3-4 этапа до прямого угла(профилактика разгибательной контрактуры). ЛФК – раннее движение пальцами и в плечевом суставе, ритмичные мышечные сокращения.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости. Производят вправление головки луча и металлоостеосинтез локтевой кости. Если головка не удерживается на месте- открыто ее вправление и фиксация спицей Киршнера. Гипсовая иммобилизация на 6-8 нед. Спицу извлекают через 3-4 нед.

Повреждение Галеацци - переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки ло­ктевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы). Механизм: падение с опорой на вытянутую руку, удары по предплечью. Лучевая кость ломается в наиболее слабом месте – в области кривизны. Отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол открытый кзади, а головка локтевой кости в тыльную или ладонную сторону, дистальный отломок занимает пронированное положение.

Клиника.

-деформация нижней трети предплечья и области лучезапястного сустава: на тыле с лучевой стороны – западение, на ладонной-выбухание(угловое смещение луча), соответствующие изменения в области лучезапястного сустава(западение-выбухание и наоборот)с локтевой стороны(смещение головки локтевой кости).

Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предпле­чья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной от основания пальцев до верхней трети плеча сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 меся­ца.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

10. Переломы лучевой кости в типичном месте. Клиника. Диагностика. Лечение.

 

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все осталь­ные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в ос­новном состоящий из губчатой кости и тонким кортикальным слоем. это перелом луча на 2-3 см проксимальнее суставной поверхности. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков раз­личают 2 типа переломов:

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Во­зникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону, несколько супинируется. Линия пере­лома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отры­вом шиловидного отростка локтевой кости.

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значитель­но реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону и пронируется.

Ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника.

- умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за бо­ли.

-штыкообразная или "вилкообразная" деформация

-при переломе Колеса – на тыльной поверхности пальпируется дистальный отломок, на ладонной –проксимальный, кисть смещена в лучевую сторону

-при переломе Смита – на тыльной стороне – проксимальный отломок, на ладонной – дистальный,

-пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. --ограничение активных движений в лучезапястном суставе из-за болевого синдрома.

-часто осложняется травматизацией срединного и лучевого нерва(неврит Турнера)- резкие боли, парестезии или зоны анестезии, тугой отек кисти, пятнистый остеопороз.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли­нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Оценка Rg в боковой проекции:

-провести ось лучевой кости по центральному отломку

-провести на уровне лучезапястного сустава перпендикуляр к оси лучевой кости

-провести линию, соединяющую края суставной поверхности луча.

В N эта линия совпадает с перпендикуляром к ее оси, или может отклонятся в ладонную сторону на 10⁰. Т.е.угол между осью и линией соединяющей края суставной поверхности должен составлять 80-90⁰. Если этот угол больше90⁰, дистальный отломок смещен к тылу – перелом Колеса. Если угол меньше 80⁰, дистальный отломок смещен в ладонную сторону – перелом Смита.

Лечение. Первая врачебная помощь заключается во введении обез­боливающих средств и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сус­тава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов лу­ча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раст­вора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

Техника вправления перелома Колеса: рука лежит на столе так, что бы дистальный отломок свисал с края стола. Производят вытяжение 1 рукой за 1 палец, 2 – за 2,3,4 пальцы поврежденной конечности +противотяга за плечо(другой помощник). Хирург оказывает давление на сместившийся дистальный отломок обоими большими пальцами. В это же время переводят кисть в положение ладонного сгибания и ульнарного отведения. После репозиции отломки фиксируют пальцами, кисти придают положение умеренного тыльного сгибания и ульнарного отведения. Накладывают гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети предплечья на 3-4 нед.

Техника вправления перелома Смита: все идентично, переводят кисть в положение тыльного сгибания. Хирург оказывает давление на дистальный отломок, отдавливая его в в тыльную и ладонную сторону. Гипсовую лонгету накладывают в положении умеренного тыльного сгибания кисти.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

 

11. Повреждения сухожилий мышц сгибателей пальцев кисти. Клиника. Диагностика. Лечение. Сроки иммобилизации.

Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноцен­на потере самого пальца.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4. по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные(дегенеративно-дистрофические изменения сухожилия).

Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг.

Повреждения сухожилий сгибателей.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубоко­го сгибателя. При повреждении глубокого и поверхностного сгибате­лей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только по­верхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное. При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализи­рованную клинику- не­обходимо произвести хирургическую обработку раны, чтобы не допус­тить развития в ране гнойной инфекции.

В литературе имеется описание бо­лее 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восста­новления сухожилия. По схожим признакам всех их можно объединить в несколько групп:

1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на по­верхности сухожилий;

2. внутриствольные погружные швы – весь шов проходит внутри сухожилия, снаружи нить только в местах вкола и выкола (по Кюнео-большая травматизация, Розова – хорошая адаптация, не нарушает кровоснабжение).

3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в рас­щеп";

4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5. удаляемые блокируемые швы – временно компенсируют тягу мышц и разгружают место повреждения на время сращения+адаптация(по Беннелю – «на пуговичку»)

6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепле­ния сухожилия к кости

Требования к сухожильному шву:

1) д.б. простым и легко выполнимым

2) удержание адаптированных концов сухожилия

3) не должен разволокнять сухожилие

4) не создавать препятствия для скольжения в сухожильном влагалище

5) не нарушать кровоснабжение сухожилия

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

Повреждение глубокого сгибателя пальца вблизи прикрепления к концевой фаланге –дистальный отрезок сухожилия удаляют, а центральный пришивают к ногтевой фаланге. При изолированном повреждении производят тенодез дистального межфалангового сустава или тенодез в положении сгибания концевой фаланги.

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производит­ся сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибате­лей.

Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

12. Повреждения сухожилий мышц разгибателей пальцев кисти. Клиника. Диагностика. Лечение. Сроки иммобилизации.

Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухожильный апоневроз. Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов.

Повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура). Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.

Лечение: возможно применения консервативного фиксационного метода лечения(т.к.апоневроз не расходиться). Если лечение начато сразу после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза, добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне- положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель. Во 2 зоне- палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.

При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика(сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).

13. Диагностика и лечение переломов и вывихов костей кисти и запястья.

Чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости, реже – полулунной кости, уще реже – других костей.

Перелом ладьевидной кости.

Механизм: падение с упором на ладонь или при прямом ударе по ладони, при ударе кула­ком о твердый предмет. Чаще ладьевидная кость ломается в области бугорка.

Клиника:

- припухлость, болезненность, особенно в области "анатомической табакерки"

- болезненна нагрузка по оси I-П пальцев, боль при пальпации ладьевидной кости, боль при опоре ладонным возвышением о стол

- ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении,

-слабость при захватывании предметов и невозможность полного сжатия кисти в кулак.

Диагностика Rg: в трех проекциях: переднеза­дней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае- повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Лечение: «пистолетная повязка» - циркулярную гипсовую повязку на­кладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до ло­ктевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его до ногтевой фаланги (рис. 44). Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев. При переломе со смещением – вытяжение за кисть с контртягой за плечо с давлением на ладьевидную ость в области «анатомической табакерки», далее пистолетная повязка.

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кос­ти показано удалений омертвевшего фрагмента.

Перелом полулунной кости

Механизм: падение на кисть, отведенную в локтевую сторону.

Клиника:

-ограниченная припухлость на середине тыльной поверхности лучезапястного сустава

-западение на ладонной поверхности на уровне 3 пястной кости при сжатии кисти в кулак

-боль при движении кисти

-боль при осевой нагрузке 3 и 4 пальцев

Лечение:

Переломы без смещения – лонгетно-циркулярная повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети предплечья на 6-10нед.

Переломы со смещением – одномоментная репозиция с длительной тракцией по оси предплечья или постоянная тракция в течение 5-6 нед скелетным вытяжением.

При ложном суставе, асептическом некрозе хирургическое вмешательство – открытая репозиция с остеосинтезом, артродез отломков или удаление полулунной кости.

При переломе трехгранной кости-гипсовая повязка на 4-5 нед,2,5 -4 нед – для гороховидной и др.

Вывих костей запястья

Перилунарный (дорсальный) вывих кисти

Механизм: непрямой – падение с вытянутой рукой на ладонную поверхность кисти, находящуюся в положении тыльного сгибания. При этом полулунная кость остается на своем месте по отношению к лучевой кости, а другие кости запястья вместе с кистью смещаются к тылу.

Клиника:

-боли в лучезапястном суставе, припухлость

-штыкообразная деформация

-полусогнутое положение пальцев

-ограничение функции с пружинистым сопротивлением

Лечение:

Вправление удобнее производить с помощью дистракционного аппарата. Достигнув достаточного растяжения сустава кисти, хирург 1 пальцами давит на тыл кисти в дистальном и ладонном направлении, а остальными пальцами отдавливает предплечье с ладонной стороны. Кисть сгибают до 135-140⁰. Накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтя. Через 2 нед. Снимают гипс, выводят кисть в функционально выгодное положение и гипсуют еще на 2-3 нед.

Вывих полулунной кости

Механизм: нагрузка на кисть в положении максимального тыльного сгибания. Полулунная кость под воздействием головчатой и лучевой выдавливается кпереди+ происходит разрыв задней лучеполулунной связки. Полулунная кость может развернуться на 90⁰.

Клиника:

боли в лучезапястном суставе, припухлость

-полусогнутое положение пальцев(особенно 3 пальца), 1 палец отведен

-на ладонной поверхности пальпируется вывихнутая кость, на тыльной – западение.

-движение пальцев ограничено

-активное разгибание кисти невозможно

-при надавливании на полулунную кость –симптом разгибания 3 пальца

-возможна компрессия срединного и локтевого нерва

Лечение: немедленное вправление. Производят вытяжение с противотягой за плечо, одновременно производят тыльное сгибание кисти, в момент наибольшего разгибания хирург1 пальцем надавливает на полулунную кость и быстро переводит в ладонное сгибание. Накладывают гипс от головок пястных костей до верхней трети предплечья. Через 1-2 нед новой гипсовой повязкой фиксируют в положении тыльной флексии.

Переломы первой пястной кости.

Перелом первой пястной кости чаще встречается у му­жчин вследствие удара или падения на лучевую сторону кисти, вызыва­ющего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом. Различают два типа таких переломов: внесуставные и нутрисуставные.

Внесуставные переломы Беннета локализуются на 1-1,5 см дистальнее сус­тава. Небольшой тре­угольный отломок при этом, как правило, не смещается, а в запястно-пястном суставе происходит вывих пястной кости в тыльно-лучевую сторону под влиянием сгибателей и разгибателей. Многооскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости носит название перелома Роланда.

Клиника:

-область запястно-пястного сустава отечна

-контуры "анатомической табакерки" сглажены

-пе­рвый палец приведен и согнут, укорочен

-резкая боль при пальпации сустава и при осевой нагрузке на первый палец

-в "анатомической та­бакерке" пальпируется смещенная пястная кость

Лечение: репозиция до 2-3 сут. Производят одномоментное вправление и фиксация кисти циркулярной гипсовой повязкой в положении отведения первого пальца в течение 4 - 6 недель. Трудоспо­собность восстанавливается через 6-8 недель. При невозможности удержать репонированные отломки проводят остеосинтез или трансфиксацию спицами. При переломе Ролланда при неудачных попытках репозиции проводят артродез в функционально выгодном для 1 пальца положении.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По ха­рактеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы.

Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фиксационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под местной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной или циркулярной повязкой в течение 3-4 недель. Если отломки удерживаются с трудом и имеется большая вероятность их вторичного сме­щения в гипсовой повязке, необходимо прибегнуть к фиксации пе­релома спицей, в том числе и чрезсуставно, или же к лечению методом ске­летного вытяжения за ногтевую фалангу. Невозможность точной репозиции отломков является показанием к оперативному вмешательству.

Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Восстановление целости сухожилий сгибате­лей и нервов целесообразно производить вторым этапом после заживле­ния переломов и восстановления пассивного объема движений в суста­вах, в то время как сшивать разгибатели надо одновременно с остеосинтезом.

14. Травматические вывихи бедра. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения.

 

Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся: а) полное соответствие суставных поверхностей; б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой, окружающий сустав; г) большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях. Вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм: непрямое приложение значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе(при разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом). Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Диагностика вывихов.

-вынужденное положение, его изменение сопровождается усилением боли.

- выявляется сгибание бедра (степень различна)

-для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация.

-относительное укорочение нижней конечности.

-большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана (рис. 69), линия Шумахера проходит ниже пупка (рис. 70).

-Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления.

-Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалась через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе.

При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!). При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу.

 

 

15. Переломы проксимального отдела бедра. Клиника. Диагностика. Лечение в различных возрастных группах.

Переломы шейки бедренной кости.

Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста- не требуется приложения значительной травмирующей силы.

Предрасполагающий фактор:

у пожилых снижен тонуса мускулатуры,

выражен остеопороз,

снижена упругость и прочность костей,

шеечно-диафизарный угол уменьшен.

У женщины в 3 раза чаще, чем у мужчин.

В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра.