Местная холодовая травма: отморожения, виды, периоды, степени. Принципы общего и местного лечения отморожений.

Отморожение - это повреждение тканей, вызванное воздействи­ем низких температур. Поражающее действие низких температур уси­ливается под влиянием ряда способствующих развитию отморожений факторов, которые принято делить на следующие группы:

• метеорологические факторы - повышенная влажность, ветер. Они увеличивают скорость теплоотдачи, ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.

• факторы, механически нарушающие кровоснабжение подвергающихся действию холода тканей. Чаще всего это обусловлено сдавлением нижних конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и т.п. Изредка такое же влияние может оказать тесная одежда, вынужденное длительное пребывание в неудобной позе, отморожению кис­тей способствует продолжительное сжимание лыжных палок, рыча­гов управления и т.п.

• факторы, понижающие местную устойчивость тканей к действию низких температур (травмы, в том числе перенесенные ранее отморожения, заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения и иннервации конечностей).

• факторы, снижающие общую резистентность, особенно ранения, сопровождающиеся массивной кровопотерей и шоком, физическая усталость, истощение, авитаминозы,недавно перенесенные инфекционные заболевания, алкоголизм, чрезмерное курение.

Эти факторы ухудшают кровоснабжение тканей, понижая их устойчивость к холоду.При прочих равных условиях чем ниже температура и длительнее охлаждение, тем тяжелее отморожение. Под действием холода прежде всего повышается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к снижению кровотока вначале в капиллярах, затем в венулах и артериолах. Дальнейшее снижение температуры вызывает сгущение крови в сосудах охлажденной ткани, затем стаз с агрегацией форменных элементов. Эритроциты склеиваются в «монетные» столбики и закупоривают капилляры, наступает прогрессирующая окклюзия микроциркуляторнои системы с образованием пристеночных или обтурирующих тромбов. При температуре +8...+12°С прекращается диссоциация оксигемоглобина. и кровь не отдает тканям кислород. В то же время обменные процессы в клетках продолжаются, хотя и на сниженном уровне. Наступающее кислородное голодание клеток, перенасыщенных продуктами их метаболизма, может привести к их гибели.

В зависимости от условий и механизма развития морфологических изменений, клинической картины и течения различают четыре формы местных поражений холодом:

• от действия холодного воздуха (сухого мороза);

• траншейная стопа (при длительном периодическом охлаждении во влажной среде),

• иммерсионная стопа (при погружении в холодную воду);

• контактные отморожения (от контакта с охлажденными до низкой температуры (- 40 °С и ниже) предметами.

Отморожения от действия холодного воздуха преобладают в зимнее время при маневренных боевых операциях сухопутных войск, в мирное время это почти единственная форма холодовой травмы. Такие отморожения наиболее изучены и применительно к ним создана классификация этого вида травмы по глубине поражения тканей, а также система лечебных мероприятий.

Как правило, поражаются дистальные отделы конечностей. Поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, обычно сопровождается развитием несовместимой с жизнью общей гипотермией. Отморожения на лице обычно локализуются лишь на выступающих его отделах (нос, уши, подбородок) и, как правило, бывают легкими. Возможно развитие отморожений надколенников, изредка встречаются отморожения половых органов, туловища, ягодиц.

Различают два периода отморожений от действия холодного воздуха: «скрытый», или дореактивный, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный, начинающийся после их согревания. Тяжесть отморожения и его исход зависят в основном от глубины поражения тканей.

Различают четыре степени тяжести отморожений.

Отморожения 1-й степени характеризуются расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Характерна обратимость развившихся нарушений; которые имеют чисто функциональ­ный характер и ликвидируются через 3-7 дней. Проявляются зудом, болью, и покалыванием в отмороженных тканях.

Отморожения 2-й степени характеризуются некрозом эпидермиса (до базального слоя), который отслаивается выпотевающей из капилляров жидкостью, образуя пузыри. Дно пузырей сохраняет чувствительность. Неповрежденные ростковые слои эпидермиса - источник эпителизации, после которой не остается рубцов.

Отморожения 3 степени характеризуются гибелью кожи на всю глубину. Иногда омертвевают подлежащие мягкие ткани. Проявляются образованием пузырей с геморрагическим содержимым, дно пузырей не чувствительно к раздражителям.Местный процесс проявляется развитием воспаления, вначале асептического, а затем гнойно-демаркационного. После отграничения некроза и его отторжения остается гранулирующая рана. При небольших размерах она за­живает рубцовым стяжением и эпителизацией с краев. Значительные по площади раны, будучи предоставлены естественному течению, превращаются в длительно не заживающие или хронические язвы.

При отморожениях 4-й степени наступает некроз всех мягких тканей, а также и кости, спонтанное отторжение омертвевших отделов длится многие недели и месяцы.

Отморожения 3-4-й степени принято называть глубокими или отморожениями глубоких степеней. Выраженность изменений тканей при таких отморожениях постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину.

Дистально расположена зона тотального некроза, постепенно переходящая в зону необратимых дегенеративных изменений, которая переходит в зону обратимых изменений. Выше последней располагается зона восходящих патологических процессов.

Во второй и третьей зонах среди сохранившихся тканей имеются отдельные гнезда некроза, размеры и количество которых и определяют обратимость или необратимость изменений на соответствующем уровне.

Траншейная стопа развивается вследствие длительного (несколько суток) пребывания в мокром снегу, окопах, блиндажах, когда про условиям обстановки невозможно хотя бы на короткое время полностью отогреть ноги и сменить сырую обувь. При этом виде травмы длительные периоды тканевой гипотермии, развивающиеся при невысоких плюсовых температурах внешней среды, чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания, не обеспечивающего нормализации состояния тканей.

Начальным проявлением этих отморожений являются парестезии и спонтанные боли в суставах стоп, особенно в пальцах, вынуждающие больных ходить, ступая на пятки. Одновременно обнаруживается нарушение всех видов чувствительности на стопах, может исчезнуть ахиллов рефлекс, появляется слабость мышц стопы. Вскоре появляются отеки, сопровождающиеся гиперемией кожи. В более редких случаях происходит образование фликтен с желтым студенистым или геморрагическим выпотом. Дно вскрывшихся пузырей быстро превращается в плотные черные струпья – учаски некроза кожи, которые могут распространяться по протяжению и в глубину. По отторжению струпьев образуются язвы, иногда длительно не заживающие. Тяжелая форма траншейной стопы характериуется глубоким некрозом тканей, который часто переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией.

Иммерсионная стопа - отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года у терпящих бедствие, вынужденных некоторое время находиться в воде. Известно, что температура воды зимой в северных морях снижается до -1,9 °С. Поражение нередко развивается и при температуре воды до +8 °С. В развитии местных изменений решающую роль играет быстрое охлаждение конечности в среде, обладающей большой теплоемкостью и высокой теплопроводностью. Для этой формы типично наличие дореактивного (онемение, болезненность движений, судороги в конечностях, часто появляются признаки общей гипотермии – озноб, различные нарушения психики) и реактивного периодов.Как и при траншейной стопе, в наибольшей мере страдают мышцы и нервный аппарат. При легких степенях поражения отмечается гиперемия кожи, отечность конечностей, множественные пузыри.При тяжелых степенях поражения формируется влажный струп. Позднее наступает рубцовое перерождение мышц.

Контактные отморожения - отморожения от соприкосновения обнаженных участков тела с обладающими высокой теплопроводностью предметами, чаще всего металлическими, охлажденными до -40 °С и ниже. Дореактивный период отсутствует, так как продолжительность тканевой гипотермии обычно мала, и согревание тканей наступает вскоре после прекращения воздействия холода за счет сохранивших нормальную температуру глубжележащих тканей. В момент травмы пострадавший испытывает ощущения, напоминающие ожог. Глубина поражения может быть различной в зависимости от интенсивности низкотемпературного воздействия. Отморожения 1-й и 2-й степени протекают обычным образом, а при поражениях 3-й степени после отторжения омертвевших тканей остаются различного размера гранулирующие раны, заживающие рубцовым стяжением и эпителизацией с краев. Контактные отморожения 4-й степени наблюдаются редко.

Консервативное лечение

Цель консервативного лечения- предупреждение некроза тканей или уменьшение его глубины и распространенности, ускорение заживления поверхностных поражений или создание оптимальных условий для оперативного лечения высоких степеней поражений.

Первая и доврачебная помощь часто оказывается в порядке само- и взаимопомощи, реже - средним медицинским персоналом или врачами. Нередко она осуществляется в весьма неблагоприятных условиях, поэтому методика первой помощи должна быть не только эффективной, но и простой.

Необходимо обеспечить рациональное восстановление нормальной температуры тканей, для чего в зависимости от условий применяют наложение теплоизолирующих повязок.

Для теплоизоляции охлажденных конечностей могут использоваться различные материалы - обычная ватно-марлевая, но обязательно толстая повязка, а также любые подручные средства (предметы одежды, одеяла). Имеются также теплоизолирующие футляры различной конструкции. Теплоизолирующие повязки прекращают дальнейшее охлаждение и предупреждают согревание извне. Согревание тканей идет «из глубины» за счет тепла, приносимого кровью. По мере ликвидации сосудистого спазма восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности. Нормализация температуры конечности и повышение уровня процессов обмена в клетках проходят одновременно.

При отморожениях носа, щек, ушей, особенно если они развились недавно, следует производить растирание пораженных участков теплой чистой рукой или мягкой тканью. Это позволяет быстро согреть ткани и восстановить в них кровообращение.

Первая врачебная помощь. Для ликвидации сосудистого спазма выполнить проводниковую или футлярную блокады на пораженных конечностях, ввести анальгетики, внутривенно или внутриартериально ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота, копламин и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и т.п.), 10 тыс. ЕД гепарина (с учетом противопоказаний), внутрь – 0,25 аспирина. Провести согревание конечностей в теплой воде или общее согревание в теплой ванне в течение 40 – 60 мин с легким массажем конечностей, постепенно повышая температуру воды с 25 – 30 до 38-40 С. После согревания конечностей обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватно-марлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию (400 мл реополиглюкина). внутриартериальное введение лекарственных средств (коктейлей) в магистральные сосуды.

Вот примеры некоторых из них:

• 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты, 5 тыс. ЕД гепарина;

• никотиновая кислота 1% 1-4 мл, эуфиллин 2,4% 5-10 мл, гепарин 5000-10000 ЕД, 0,25-0,5% новокаин 10-40 мл.

Нужно помнить, что гепарин не сочетается с папаверином.

Внутриартериальные вливания, как и новокаиновые блокады, выполняются после наложения теплоизолирующих повязок или согревания в воде.

Помимо этого, следует использовать простые способы общего согревания, применяемые при любых формах локального поражения: горячий сладкий чай, теплое укутывание, небольшие дозы алкоголя, если исключена опасность повторного охлаждения.

Квалифицированная медицинская помощь. При поступлении в дореактивном периоде и ранние сроки реактивного периода помощь оказывается по тем же принципам. Начинается инфузионная терапия в полном объеме при малейшем подозрении на наличие глубоких отморожений. Инфузионно-трансфузионная терапия включает препараты реологического, дезагрегационного, антикоагулянтного, фибринолитического действия. После прекращения инфузионной терапии продолжают прием сосудорасширяющих и дезагрегационных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, копламин) в течение 1-1,5 месяцев.

Для местного лечения при отморожениях 1 -2 степени предпочтительны мазевые повязки до полной эпителизации участков поражения. Местное лечение пр отморожениях 3-й степени, как правило, консервативное, площадь образующихся глубоких ран невелика, и они заживают рубцеванием. В фазе отторжения некротических тканей и очищения ран применяются растворы антисептиков, ферментные препараты. После образования гранулирующих ран накладывают масляно-бальзамические повязки.

При поражении 4-й степени главная задача местного лечения – перевести влажный некроз в сухой, чтобы предупредить развитие местных инфекционных осложнений. Используют два метода лечения: повязочный и бесповязочный. При первом способе местно применяют растворы антисептиков(фурацилин, борная кислоиа и т.п.; при втором – высушиванию тканей способствует помещение конечностей в абактериальные изоляторы. Мумификация пальцев в таких условиях наступает за 3-5 суток в отличие от 2-3 недель при лечении под повязкой. Применяются поля УВЧ, УФО.

Классификация оперативных вмешательств при отморожениях:

1..Первичная обработка отморожений (удаление пузырей, обработка мокнущих участков и т. п.).

2.Некротомия (разрезы мягких тканей в пределах некроза, способствующие мумификации тканей):

• ранняя (до 7 сут);

• отсроченная (на 7-12 сут);

• поздняя (позднее 15-х сут);

• повторная.

3.Паллиативная (неполная) некрэктомия:

• ранняя (до 7 сут);

• отсроченная (на 7-15-е сутки);

• поздняя (позднее 15-х суток);

• повторная.

4. Радикальная некрэктомия (иссечение некроза в пределах жизнеспособных тканей, первичная ампутация и экзартикуляция - без зашивания раны, с наложением швов или пересадкой кожи):

• ранняя (до 7-х суток);

• отсроченная (на 7-15-е сутки)

• поздняя (позже 15-х суток);

повторная.

5. Реконструктивно-пластические операции: реампутация, иссечение рубцов, пересадка кожи.

 

19.Острая кровопотеря при травмах. Геморрагический шок. Клиника. Способы определения уровня опасности. Лечение.

Острая кровопотеря представляет собой типовой патологический процесс, характеризующийся последовательным развитием комплекса универсальных компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на эксфузию крови, срыв которых инициирует прогрессирование тяжелых патологических сдвигов в организме.

Геморрагический шок является следствием уменьшением эффективного ОЦК (т.е. отношения ОЦК к емкости сосудистого русла) или следствием ухудшения насосной функции сердца. Эти изменения могут возникнуть при гиповолемии любого генеза, сепсисе, травмах и ожогах, сердечной недостаточности или снижении симпатического тонуса.

Патогенез.

Потеря ОЦК нарушает производительность сердечной мышцы, которая зависит от:

· Минутного объема сердца: МОС = УОС (ударный объем)∙ЧСС.

· ЧСС и сердечного ритма.

· Давления наполнения полостей сердца или преднагрузки.

· Функции сердечных клапанов.

· ОПСС или постнагрузки.

Шок в своем течении имеет 2 клинические фазы: эриктильную и торпидную.

Эриктильная фаза характеризуется возбуждением. Она проявляется повышение АД, спазмом сосудов, одышкой, повышением деятельности эндокринных желез и обмена веществ. Отмечается двигательное и речевое возбуждение, недооценка пострадавшим его состояния. Кожные покровы бледные. Дыхание и пульс учащены. Рефлексы усилены. Тонус скелетных мышц повышен. Продолжительность эриктильной фазы шока колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Чем длиннее и «ярче» эриктильная фаза шока, тем тяжелее торпидная и тем сложнее выведение больного из шока. Длительная эриктильная фаза характерна только при ожоге и повреждения головного мозга.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма. Описана Н. И. Пироговым. Для этой фазы характерно нарушение сознания. Вступает в контакт с трудом. Кожные покровы бледные и влажные. Температура тела снижена. Снижены или отсутствуют рефлексы. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. АД снижено.

В зависимости от клинико-патофизиологических изменений можно выделить три последовательных периода или стадии шока:

1 стадия циркуляторных нарушений (вазоконстрикция) без выраженных метаболических расстройств. Бледная холодная влажная кожа, нормальный или слегка учащенный пульс, нормальное или слегка сниженное АД, умеренно учащенное дыхание.

2 стадия характеризуется дилатацией сосудов, началом внутрисосудистого свертывания в секторе микроциркуляции, нарушением функции почек («шоковая почка»). Клинически – цианоз конечностей, тахикардия, снижение АД, заторможенность и т.д.

3 стадия сосудистой агонии и обменных нарушений. Доминирует ДВС с некротическими очагами поражения в различных органах, главным образом в легких и печени, гипоксия, метаболический ацидоз. Клинически: серый, землистый цвет лица, конечностей, нитевидный пульс, низкое АД, частое, поверхностное дыхание, расширение зрачков, резкозамедленные реакции.

По степени тяжести различают:

Легкий шок - 1 степень – кожные покровы бледные. Пульс –100уд.в мин. АД 100/60 мм.рт.ст., температура тела нормальная, дыхание не изменено. Больной в сознании, возможно некоторое возбуждение.

Шок средней тяжести – 2 степень - кожные покровы бледные. Пульс 110-120 уд/мин, АД 90/60, 80/50 мм.рт.ст., температура тела снижена, дыхание учащено. Больной в сознании, не заторможен.

Тяжелый шок –3 степень – кожные покровы бледные и покрыты холодным потом. Пульс нитевидный и сосчитывается с большим трудом свыше 120 уд/мин., АД 70/60, 60/40 мм.рт.ст. Температура тела ниже 35˚С, дыхание учащено. Пострадавший вяло реагирует на раздражение. Снижение АД ниже 60 – называется критическим. Далее следует агония (терминальное состояние).

Для определения величины кровопотери используют:

· гемодинамические показатели (уровень АД, «шоковый индекс Альговера»);

· концентрационные показатели крови (гемотокрит, гемоглобин, относительная плотность крови);

· измерение ОЦК.

Определение кровопотери в зависимости от АД:

АД максимальное	Объем кровопотери
Выше 100	До 500 мл.
90-100	До 1 л.
80-90	До 1,5 л.
70-80	До 2 л.
Ниже 70	Более 2 л.

Индекс шока (Альговера) – это отношение величины пульса к уровню АД максимального. Если индекс менее 1 (пульс – 70, АД –110) – состояние раненого не вызывает опасения.

Индекс шока 1,0 (пульс 110, АД 110) – состояние раненого угрожающее, шок ср. степени, кровопотеря = 20-30% ОЦК.

Индекс шока более 1,0 (пульс 110, АД 80) – шок угрожающий, кровопотеря = 30-50% ОЦК.

Лабораторные методы предусматривают определение Ht, Hb, плотности или вязкости крови. Лабораторные методы подразделяются на:

· расчетные (применение математических формул);

· аппаратные;

· индикаторные.

Из расчетных методов наибольшее распространение имеет формула Moore:

КВП – кровопотеря; ОЦКд – должный объем циркулирующей крови; Htд – должный гематокрит, равный 45% для мужчин и 42% для женщин; Htф – фактический гематокрит больного.

В этой формуле вместо гематокрита можно использовать показатель гемоглобина, принимая за его должный уровень 150 г/л. Должный ОЦК рассчитывают исходя из массы тела. Для женщин он равен 60 мл/кг, для мужчин – 70 мл/кг, для беременных женщин – 75 мл/кг.

Центральное венозное давление – это показатель давления наполнения правого желудочка, отражает его насосную функцию. Катетер для измерения ЦВД вводят через подключичную или яремную вену так, чтобы кончик его находился в правом предсердии. В норме ЦВД колеблется от 6 до12 см вод.ст. Снижение ЦВД ниже этих пределов свидетельствует о гиповолемии. При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см вод.ст.

Почасовой диурез – показатель сохранения уровня фильтрации и реабсорбции почечных канальцев как характеристика отсутствия (ликвидации) кровообращения. В норме почасовой диурез составляет 0,5-1 мл/кг массы тела больного.