История развития ортопедии и травматологии в Белоруссии. Выдающиеся специалисты Белоруссии.

Виды укорочений конечностей.

· Истинное(абсолютное, костное, сегментарное) – при переломе со смещением отломков по длине, приобретенные деформации кости, врожденные аномалии кости, разрушение кости.

· Относительное ( дислокационное, суставное) характерно для вывихов. В этих случаях длина всей поврежденной конечности укорочена (удлинена), а длина составляющих сегментов справа и слева остается одинаковой.

· Проекционное или кажущееся укорочение (удлинение) обусловлено неестественным положением конечности в суставе (суставах). Например, при повреждении коленного сустава нога может находиться в положении легкого сгибания. При измерении длины сегментов конечности они будут равны с обеих сторон, а при проекции конечностей на неподвижной плоскости (поверхность кровати) поврежденная нога кажется укороченной – контрактура.

· Функциональное – сумма всех нарушений длины.

5. Принципы и методики определения объема движений в суставах.

Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах. При около- и внутрисуставных повреждениях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). При некоторых ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид ограничения движений в суставе – ригидность (тугоподвижность), которая характеризуется наличием в суставе только пассивных движений с амплитудой 3° – 5°.

Объем движений в суставах определяется с помощью угломера. При этом за норму принимается объем движений в здоровом суставе. Для определения объема движений необходимо установить угломер так, чтобы его бранши совпадали с осью смежных сегментов, а ось вращения угломера совпадала с ось движения в суставе. Отсчет во всех суставах производится от 0° (положение сегментов конечностей в суставах вертикально стоящего человека).

Запись результатов состоит из 3 цифр: 1. Угол крайней позиции; 2. Нейтральная позиция - 0°. 3. Угол конечной позиции противоположного размаха движения.

Если в суставе совершаются различные виды движений, то записывают их в следующей последовательности:

· Разгибание/сгибание;

· Отведение/приведение;

· Ротация: наружная/внутренняя.

Запись в истории болезни должна быть такой, как это отображено в таблице.

В суставах можно определить еще два вид нарушений движений: избыточные(больше нормы без нарушения функции) и патологические движения(больше нормы с нарушением функции сустава – неврологические заболевания, разрывы связочного аппарата сустава).

Лечение

В основе консервативного лечения лежит ранняя и длительная разгрузка конечности. Назначают постельный режим с накожным или скелетным вытяжением за больную ногу, ходьбу на костылях без нагрузки на пораженную конечность,

С целью улучшения репаративных процессов назнача­ют медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры

срок консервативной терапии – 2-3 года.

Виды оперативных вмешательств. В начальных стадиях заболевания осуществляют введение костного аутотрансплантата в эпифиз головки бедренной кости, микрохирургические операции по удалению некротизированного участка эпифиза с его полным замещением трансплантатом на сосудистой питающей ножке.

При прогрессировании патологических изменений в головке и шейке бедра и нарушении пространственных взаимоотношений компонентов тазобедренного сустава применяют различные внесуставные реконструктивные вмешательства Чаще всего используют межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию бедра, позволяющую уменьшить шеечно-диафизарный угол и корригировать избыточную антеторсию проксимального отдела бедра.

Исключительно важным и успешным этапом поиска новых оптимальных оперативных вмешательств при болезни Пертеса является ротационная остеотомия бедренной кости При операции взаимозамещения проксимальный фрагмент, включающий головку и шейку бедренной кости, поворачивается на 45-90° кзади.Данное вмешательство позволяет вывести пораженный верхний полюс эпифиза бедра из-под нагрузки и полностью заменить его сохранившимся в целости неповрежденным сегментом.

для коррекции тазового компонента деформации используют надвертлужную остеотомию таза по Солтеру позволяющую увеличить покрытие головки бедра.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости

(болезнь Осгуда-Шлаттера)

(Osteochondropathia tuberositas tibiae)

Чаще болеют мальчики в возрасте от 13 до 15-18 лет. Нередко встречается двусторонняя локализация процесса.

В основе заболевания лежит нарушение процессов окостенения бугристости большеберцовой кости.

Клиника. Отмечается припухлость и локальная боль в обла­сти бугристости большеберцовой кости, усиливающаяся при пальпации. Зачастую определяется выраженное увеличение апофиза большеберцовой кости Движения в коленном суставе болезненны, особенно по­сле физической нагрузки. Крайняя степень сгибания конечности в коленном суставе сопровождается выраженными болевыми ощущениями, нередко сохраняющимися и в состоянии покоя.

При рентгенологической диагностике Чаще всего апофиз окостеневает в виде хоботообразного отростка в возрасте 10-13 лет, но встречаются варианты с добавочными мелкими ядрами окостенения.При диагностике всегда следует учитывать несоответствие между значительным выбуханием бугристости при клиническом исследовании и почти нормальными размерами апофиза на рентгенограмме.

Лечение, исключения всяких перегрузок и создания относительного покоя, вплоть до кратковременной иммобилизации, и основано на физиотерапевтических методах (магнитотерапия, электрофорез с кальцием и новокаи­ном, бальнеотерапия и грязелечение). Оперативное лечение, не применяется

Лечение

При I и II стадии показано консервативное лечение, включающее ограничение нагрузки с полным исключением прыжков и бега, иммобилизацию пораженной конечности лонгетой, физиотерапевтические процедуры применение хондропротекторов (мукосата, структума).

Оперативное лечение показано в III стадии заболевания (при наличии свободного костно-хрящевого фрагмента, блокирующего сустав и поддерживающего явления хронического синовита), а также является методом выбора при II стадии патологических изменений.

Хирургическое вмешательство выполняют с использованием артроскопической техники. При артроскопии не только уточняют диагноз, но одновременно удаляют некротически измененный участок суставной поверхности.

В последние годы при значительных дефектах суставной поверхности мыщелков бедра, возникающих при болезни Кенига, выполняют замещение дефектов костно-хрящевыми ауто- или аллотрансплантатами.

.Остеохондропатия бугра пяточной кости

(болезнь Хаглунда-Шинца)

(Osteochondropathia tuber calcanei)

. Чаще встречается у девочек в возрасте 12-16 лет. Причина возникновения – частая травма пяток и перенапряжение ахиллова сухожилия и сухожилий подошвенных мышц при занятиях спортом.

Клиника. Забо­левание начинается с острых или постепенно нарастающих болей в области бугра пяточной кости, возникающих после нагрузки. При пальпации или разгибании стопы болевой синдром усиливается. Над пяточным бугром, у места прикреп­ления ахиллова сухожилия, отмечается припухлость. Пациенты ходят с опорой на передний отдел стопы; бег, прыжки, занятия спортом становятся невозможными.

На рентгенограммах, особенно в боковой проекции, определяется уплотнение апофиза, расширение щели между апофизом и пяточной костью.Наиболее характерным рентгенологическим признаком остеохондропатии является пятнистая структура уплотненного ядра окостенения. В дальнейшем наступает фрагментация апофиза, а затем и его перестройка – формируется новое губчатое вещество кости.

Лечение консервативное. Ограничивают физическую нагрузку, на время ле­чения прекращают занятия спортом. Применяют теплые ванночки и физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина, ультразвук, диатермию. При сильном болевом синдроме назначают постельный режим, накладывают гипсовую повязку с моделированием сводов стопы.

 

Деформирующий коксартроз

Эта локализация вторичного артроза самая частая среди остальных и составляет около 50%. Начальные стадии коксартроза протекают бессимптомно. Только у некоторых больных отмечается уменьшение силы мышц бедра, их быстрая утомляемость при ходьбе и в положении стоя. Боли могут возникать в начале ходьбы или после длительного сидения, при ношении тяжести. По мере усугубления процесса нарастает интенсивность болей. Они успокаиваются или полностью исчезают в покое и нарастают при малейшей нагрузке. В далеко зашедших случаях – становятся постоянными, иногда усиливаются ночью. Болевой синдром нередко сопровождается иррадиацией болей в область коленного сустава (иррадиация по бедренному нерву), могут локализоваться в области паха, ягодиц, поясничной области. Возможна блокада тазобедренного сустава в виде внезапного болезненного «заклинивания» сустава. Движения затем самостоятельно восстанавливаются. Нарушение функции сустава также нарастает медленно, по мере усугубления процесса: вначале скованность и быстрая утомляемость мышц перерастает в выраженное нарушение движений с образованием контрактур. Появляется хромота. Больной с трудом одевает носки, садится в городской транспорт, рано теряет трудоспособность. Нарастает гипотрофия мышц бедра и голени. В конечном итоге коксартроз приводит к полной обездвиженности сустава с перекосом таза, увеличением поясничного лордоза, нередко с боковым искривлением позвоночника. Двухсторонний коксартроз сопровождается синдромом связанных ног. Рентгенологическое обследование таза и тазобедренных суставов подтверждает диагноз и устанавливает (подтверждает) степень тяжести имеющейся патологии

Деформирующий гонартроз

Заболевание развивается постепенно, без острого начала: больных беспокоит чувство дискомфорта в суставе. Периодически появляющиеся боли в суставе характеризуются небольшой интенсивностью особенно после сна и длительного сидения – «стартовые боли». Они быстро проходят после начала ходьбы, но усиливаются при ходьбе по неровной дороге, по лестнице, при ношении тяжести. Объем движений не нарушен.

Во II-й стадии болевой синдром несколько меняется: кроме «стартовых болей» пациентов беспокоят боли после длительного пребывания на ногах, длительной ходьбы. Эти боли успокаиваются или исчезают полностью после длительного ночного отдыха. В этот период течения болезни пациенты отмечают постепенное нарастающее ограничение движений в суставе, хруст при движении, заметную гипотрофию мышц.

III-я стадия характеризуется постоянными болями в суставе, иногда они становятся острыми, нередко возникает блокада сустава: нога «застывает» в каком-то положении и активное сгибание или разгибание голени невозможно. Выявляется умеренная сгибательная контрактура, щадящая хромота, гипотрофия мышц бедра и голени. Нередко больные ходят с помощью трости. Появляются признаки синовита: выпот в суставе, ухудшение общего состояния, ограничение движений, повышение температуры тела, ускоренная СОЭ.

Динамика рентгенологических признаков гонартроза такая же, как и при коксартрозе. Сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты характерны для I – II стадии болезни. Кистозная перестройка в эпифизах суставных поверхностей выражена не всегда, даже при тяжелых клинических формах данной локализации.

В зависимости от преимущественной локализации дегенеративно-дистрофического процесса выделяют 4 формы гонартроза:

1. с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава (ведущий симптомокомплекс – варусная деформация нижней конечности с вершиной в области коленного сустава;

2. с преимущественным поражением наружного отдела (вальгусная деформация);

3. деформирующий артроз пателло-феморального сочленения;

4. гонартроз с поражением всех отделов сустава.

 

Лечение.

Больным с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного сустава. Оперативное лечение рекомендуется при III ст. заболевания. Основная цель оперативного лечения - ликвидация болевого синдрома и восстановление опороспособности конечности.

При первичных деформирующих артрозах III стадии тазобедренного сустава применяются: артродез (ликвидирует боли ценой формирования костного анкилоза), различные виды артропластических оперативных вмешательств, краевую моделирующую резекцию головки бедра и впадины, эндопротезирование суставов

В случаях дисплазии уже на ранних стадиях артроза рекомендуются кроме остеотомий бедра – остеотомии таза

В крайних случаях проводят артродез. Эндопротезирование сустава в нашей стране пока еще не получило должного распространения

Клиника остеохондроза

Шейный остеохондроз

К вертеброгенным симптомам шейного остеохондроза относят цервикалгию, цервикокраниалгию и цервикобрахиалгию. В пером случае речь идёт о локальных болях в шейном отделе позвоночника, возникающих как правило после длительного нахождения в неудобной позе, при физическом перенапряжении статической работой. Цервикокраниалгия проявляется болью в шейных позвонках, иррадиирующих в голову. Цервикобрахиалгия - сочетание болей в шее с иррадиацией в плечо на стороне поражения.

При шейном остеохондрозе может поражаться позвоночная артерия, что проявляется головными болями, тошнотой, нарушением функции органа равновесия

К висцеральным симптомам шейного остеохондроза относят кардиалгический синдром, проявляющийся болью в области сердца. Решающим моментом в дифференциальной диагностике являются данные ЭКГ и биохимический анализ на маркёры инфаркта миокарда.

Грудной остеохондроз

Поясничный остеохондроз

Проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника могут быть охарактеризованы как люмбаго – «прострел» в области поясницы, люмбалгия – более длительный болевой приступ и люмбоишалгии – боли в поясничном отделе, сопровождающееся иррадиацией в ногу.

Сдавление сосудов в поясничном отделе позвоночника также вызывает нарушение трофики нижних конечностей.

Висцеральный синдром остеохондроза поясничного отдела позвоночника проявляется нарушением функции органов малого таза – главным образом мочевого пузыря и прямой кишки.

Важным симптомом, позволяющим предположить диагноз остеохондроза поясничного отдела, является симптом Лассега. Он заключается в том, что при поднимании выпрямленной ноги пациент чувствует боль, а при последующем сгибании её в коленном суставе боль проходит.Необходимым компонентом обследования пациентов с жалобами на боль в спине является рентгенологическое исследование. Хорошим подспорьем служит также КТ и МРТ.

Лечение остеохондроза

Лечение остеохондроза проводят консервативно и оперативно. Консервативно применяют противовоспалительные препараты (диклофенак, мовалис), которые снимают боль. Пациенту следует назначать препараты, улучшающие периферическое кровообращение и трофику тканей – курантил, трентал, кокарбоксилазу, а также ферментативные средства - Вобэнзим. Хорошим комбинированным препаратом из витаминов является Невробекс. Необходимо также назначать препараты, содержащие структурное вещество хряща – хондразамин, ДОНА. При тяжёлых болях применяются глюкокортикоиды.В общее лечение также входит ЛФК, массаж и физиопроцедуры.Хирургическое лечение направлено на устранение грыжи, подвижности межпозвоночного пространства и замещения хряща

ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ

Общие принципы диагностики

— определение тяжести общего состояния;

— установление опасных для жизни осложнений (асфиксия, острая кровопотеря);

— выявление доминирующей травмы;

— выявление других повреждений.

 

3.Травматическая болезнь. Травматический шок. Определение, патогенез, клиника. Профилактика и лечение на этапах медицинской эвакуации.

Травматическая болезнь (ТБ) — это жизнь травмированного организма от момента травмы до выздоровления или гибели с совокупностью общих и местных патологических и адаптационных процессов, развивающаяся в ответ на тяжелую политравму как следствие воздействия высокоэнергетического механического фактора (ДТП, падение с высоты, техногенные и природные катастрофы, производственная и криминальная травма, огнестрельные ранения).

Различают следующие периоды (фазы) травматической болезни:

1) Острый (гемодинамических нарушений) — от нескольких часов до нескольких суток — гемодинамический шок — ССН (кровопотеря, вазодилятация, электролитные нарушения), 1-я фаза ДВС-синдрома (сладж-синдром — коагулопатия потребления, шоковая почка), ОДН (шоковое легкое), 1-я стадия ОПН — олигурия. Лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ);

В гемодинамическом шоке 3 стадии:

— компенсации (эректильная) — мобилизация симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, периферическая вазоконстрикция — вторичная централизация кровообращения;

— декомпенсации (торпидная) — истощение симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, периферическая вазодилятация — падение артериального давления;

— неустойчивой компенсации (стабилизация) — наступает при восстановлении ОЦК, либо постепенном восстановлении симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, нормализация тонуса сосудов и артериального давления.

2) Ранних проявлений (токсемии и полиорганной недостаточности) — несколько суток — ОПН — анурия (мио-ренальный синдром — рабдомиолиз, жировая эмболия, 2-я фаза ДВС-синдрома — гипокоагуляция с риском вторичных кровотечений). Лечение в условиях ОИТ или в профильном отделении при отсутствии анурии.

3) Поздних проявлений (септикопиемия — местных и септических проявлений ) — несколько недель — истощение, дистрофия, астенизация, снижение резистентности к неблагоприятным внешним воздействиям, иммунодефицит, генерализации инфекционного процесса, сепсис, 3-я фаза ДВС-синдрома — гиперкоагуляции с риском тромбоэмболий (в т. ч. ТЭЛА), 3-я стадия ОПН — полиурия. Заканчивается выпиской из клиники и переводом на амбулаторное лечения при стабилизации показателей и соматическом выздоровлении.

4) Период клинического выздоровления (реабилитация) — происходит полное функциональное восстановление систем организма и его резистентности. Ускоряется при прохождении восстановления в условиях реабилитационного центра.

Травматический шок -это общая реакция организма, развившаяся в ответ на тяжелые повреждения и характеризуется расстройством жизненно-важных Функций организма.

В зависимости от клинико-патофизиологических изменений можно выделить три последовательных периода или стадии шока:

1 стадия циркуляторных нарушений (вазоконстрикция) без выраженных метаболических расстройств. Бледная холодная влажная кожа, нормальный или слегка учащенный пульс, нормальное или слегка сниженное АД, умеренно учащенное дыхание.

2 стадия характеризуется дилатацией сосудов, началом внутрисосудистого свертывания в секторе микроциркуляции, нарушением функции почек («шоковая почка»). Клинически – цианоз конечностей, тахикардия, снижение АД, заторможенность и т.д.

3 стадия сосудистой агонии и обменных нарушений. Доминирует ДВС с некротическими очагами поражения в различных органах, главным образом в легких и печени, гипоксия, метаболический ацидоз. Клинически: серый, землистый цвет лица, конечностей, нитевидный пульс, низкое АД, частое, поверхностное дыхание, расширение зрачков, резкозамедленные реакции.

По степени тяжести различают:

Легкий шок - 1 степень – кожные покровы бледные. Пульс –100уд.в мин. АД 100/60 мм.рт.ст., температура тела нормальная, дыхание не изменено. Больной в сознании, возможно некоторое возбуждение.

Шок средней тяжести – 2 степень - кожные покровы бледные. Пульс 110-120 уд/мин, АД 90/60, 80/50 мм.рт.ст., температура тела снижена, дыхание учащено. Больной в сознании, не заторможен.

Тяжелый шок –3 степень – кожные покровы бледные и покрыты холодным потом. Пульс нитевидный и сосчитывается с большим трудом свыше 120 уд/мин., АД 70/60, 60/40 мм.рт.ст. Температура тела ниже 35˚С, дыхание учащено. Пострадавший вяло реагирует на раздражение. Снижение АД ниже 60 – называется критическим. Далее следует агония (терминальное состояние).

Терминальное состояние (4 степень). Оно подразделяется на предагональное, агональное состояние и клиническую смерть. Характеризуется крайней степенью угнетения жизненных функций организма вплоть до клинической смерти. Быструю оценку состояния больного позволяет сделать «индекс шока», о котором шла речь в первом разделе этой лекции.

Предагональное состояние – определяется только пульсация крупных сосудов. АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, ритмичное. Сознание отсутствует.

Агональное состояние к нижеперечисленному присоединяется нарушение дыхания: аритмичное, редкое, судорожное типа Чейн-Стокса. Главные рефлексы отсутствуют, мочеиспускание непроизвольное, дефекация. Пульс на сонной и бедренной артериях слабый, тахи- или брагикардия.

Клиническая смерть – констатируется с момента прекращения дыхания и остановки сердца. Пульс на крупных артериях не определяется, сознание отсутствует, арефлексия, восковая бледность кожи, резкое расширение зрачков. Продолжается 5-7 минут. Возможно оживление организма.

Наступает биологическая смерть – возникают несовместимые с жизнью изменения. Реанимация не эффективна.

В лечении шока необходимо выделить 5 направлений:

1. Лечение жизненно опасных повреждений (в зависимости от этапа мед.эвакуации например- от жгута на поле боя до сосудистого шва в ВПХГ).

2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия) достигается сочетанием 3-х методов: иммобилизация, блокада, анальгетики.

3. Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови.

4. Коррекция метаболизма.

5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных нарушений органов («шоковое легкое», «шоковая почка»).

1-я мед.помощь. Освобождение дыхательных путей, временная остановка наружного кровотечения, ИБЛ, наружный массаж сердца, окклюзионная повязка, иммобилизация, наркотики, анальгетики.

Доврачебная помощь – исправление или выполнение 1-й мед.помощи + введение сердечных средств и дыхательных аналептиков, ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов типа АДР-2, ДП-10. Воздуховод, языкодержатель, горячее питье, алкогольная анальгезия.

1-я врачебная помощь предполагает предупреждение шока или облегчает его течение. Устраняет дыхательную недостаточность, накладывают окклюзионную повязку или проводят торакоцентез при напряженном клапанном пневмотораксе. По показаниям – трахеостомия. Временная остановка кровотечения, восполнение ОЦК плазмозаменителями, новокаиновые блокады, вводят кортикостероиды, обезболивающие, сердечные, накладывают иммобилизацию.

Консервативному лечению предшествует:

1. введение катетера в вену для инфузионной терапии;

2. катетеризация мочевого пузыря;

3. введение зонда в желудок для декомпрессии и выведения желудочного содержимого.

Восполнение ОЦК проводится быстро и в достаточном количестве. Начинают с поли-реополиглюкина, желатиноля, коллоидные растворы и электролитные.

При кровопотере 1-1,5 л. переливают только плазмозаменители; 1,5-2,0 л. переливают плазмозаменители и кровь в соотношении 1:1; 2,5 л. и более вводят 2 объема крови и 1 объем плазмозаменителей из группы коллоидов, а затем электролиты.

Кровь должна быть свежей (3дня после заготовки), одногруппная, сочетать кровь с плазмозаменителями.

Коррекция нарушений ЦНС: блокады, анальгетики, нейролепаналгезия (после восполнения ОЦК), закись азота.

Коррекция газообмена. Устранение механической асфикции, блокады сломанных ребер, ИВЛ, пункция плевральной полости, трахеостомия, борьба с парезом ЖКТ.

Коррекция эндокринных нарушений. Глюкокортикоиды до 1000-1500 мг. В пересчете на гидрокортизон.

Коррекция обменных нарушений: 10,15,20% р-р глюкозы; 4% р-р соды, 300-400 мл. р-ра Рингера, лактасол, KCL –7,5%, NaCl – 5,8%.

Коррекция острых нарушений свертываемости: при ДВС под контролем Л-У –гепарин и реополиглюкин, при гипофибриногенемии – гепарин и фибриноген от 3 до 8г., прямое переливание крови. В ст. фибринолиза – ингибиторы (кортикал 25000 ЕД. ЭАКК).

Результаты лечения травматического шока находятся в прямой зависимости от времени начала его лечения,скорости восстановления ОЦК, микроциркуляции и функции почек.

 

Лечение

Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:

1. предупреждение развития инфекции;

2. устранение смещения и создание условий для обездвижение отломков;

3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;

4. создание оптимальных условий для сращения хорошо вправленных отломков;

5. стремиться к более раннему восстановлению функции конечности.

На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия.

На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Кроме этого при необходимости производить новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию.

Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны.

Консервативное лечение

Цель консервативного лечения- предупреждение некроза тканей или уменьшение его глубины и распространенности, ускорение заживления поверхностных поражений или создание оптимальных условий для оперативного лечения высоких степеней поражений.

Первая и доврачебная помощь часто оказывается в порядке само- и взаимопомощи, реже - средним медицинским персоналом или врачами. Нередко она осуществляется в весьма неблагоприятных условиях, поэтому методика первой помощи должна быть не только эффективной, но и простой.

Необходимо обеспечить рациональное восстановление нормальной температуры тканей, для чего в зависимости от условий применяют наложение теплоизолирующих повязок.

Для теплоизоляции охлажденных конечностей могут использоваться различные материалы - обычная ватно-марлевая, но обязательно толстая повязка, а также любые подручные средства (предметы одежды, одеяла). Имеются также теплоизолирующие футляры различной конструкции. Теплоизолирующие повязки прекращают дальнейшее охлаждение и предупреждают согревание извне. Согревание тканей идет «из глубины» за счет тепла, приносимого кровью. По мере ликвидации сосудистого спазма восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности. Нормализация температуры конечности и повышение уровня процессов обмена в клетках проходят одновременно.

При отморожениях носа, щек, ушей, особенно если они развились недавно, следует производить растирание пораженных участков теплой чистой рукой или мягкой тканью. Это позволяет быстро согреть ткани и восстановить в них кровообращение.

Первая врачебная помощь. Для ликвидации сосудистого спазма выполнить проводниковую или футлярную блокады на пораженных конечностях, ввести анальгетики, внутривенно или внутриартериально ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота, копламин и др.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и т.п.), 10 тыс. ЕД гепарина (с учетом противопоказаний), внутрь – 0,25 аспирина. Провести согревание конечностей в теплой воде или общее согревание в теплой ванне в течение 40 – 60 мин с легким массажем конечностей, постепенно повышая температуру воды с 25 – 30 до 38-40 С. После согревания конечностей обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватно-марлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию (400 мл реополиглюкина). внутриартериальное введение лекарственных средств (коктейлей) в магистральные сосуды.

Вот примеры некоторых из них:

• 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты, 5 тыс. ЕД гепарина;

• никотиновая кислота 1% 1-4 мл, эуфиллин 2,4% 5-10 мл, гепарин 5000-10000 ЕД, 0,25-0,5% новокаин 10-40 мл.

Нужно помнить, что гепарин не сочетается с папаверином.

Внутриартериальные вливания, как и новокаиновые блокады, выполняются после наложения теплоизолирующих повязок или согревания в воде.

Помимо этого, следует использовать простые способы общего согревания, применяемые при любых формах локального поражения: горячий сладкий чай, теплое укутывание, небольшие дозы алкоголя, если исключена опасность повторного охлаждения.

Квалифицированная медицинская помощь. При поступлении в дореактивном периоде и ранние сроки реактивного периода помощь оказывается по тем же принципам. Начинается инфузионная терапия в полном объеме при малейшем подозрении на наличие глубоких отморожений. Инфузионно-трансфузионная терапия включает препараты реологического, дезагрегационного, антикоагулянтного, фибринолитического действия. После прекращения инфузионной терапии продолжают прием сосудорасширяющих и дезагрегационных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, копламин) в течение 1-1,5 месяцев.

Для местного лечения при отморожениях 1 -2 степени предпочтительны мазевые повязки до полной эпителизации участков поражения. Местное лечение пр отморожениях 3-й степени, как правило, консервативное, площадь образующихся глубоких ран невелика, и они заживают рубцеванием. В фазе отторжения некротических тканей и очищения ран применяются растворы антисептиков, ферментные препараты. После образования гранулирующих ран накладывают масляно-бальзамические повязки.

При поражении 4-й степени главная задача местного лечения – перевести влажный некроз в сухой, чтобы предупредить развитие местных инфекционных осложнений. Используют два метода лечения: повязочный и бесповязочный. При первом способе местно применяют растворы антисептиков(фурацилин, борная кислоиа и т.п.; при втором – высушиванию тканей способствует помещение конечностей в абактериальные изоляторы. Мумификация пальцев в таких условиях наступает за 3-5 суток в отличие от 2-3 недель при лечении под повязкой. Применяются поля УВЧ, УФО.

Классификация оперативных вмешательств при отморожениях:

1..Первичная обработка отморожений (удаление пузырей, обработка мокнущих участков и т. п.).

2.Некротомия (разрезы мягких тканей в пределах некроза, способствующие мумификации тканей):

• ранняя (до 7 сут);

• отсроченная (на 7-12 сут);

• поздняя (позднее 15-х сут);

• повторная.

3.Паллиативная (неполная) некрэктомия:

• ранняя (до 7 сут);

• отсроченная (на 7-15-е сутки);

• поздняя (позднее 15-х суток);

• повторная.

4. Радикальная некрэктомия (иссечение некроза в пределах жизнеспособных тканей, первичная ампутация и экзартикуляция - без зашивания раны, с наложением швов или пересадкой кожи):

• ранняя (до 7-х суток);

• отсроченная (на 7-15-е сутки)

• поздняя (позже 15-х суток);

повторная.

5. Реконструктивно-пластические операции: реампутация, иссечение рубцов, пересадка кожи.

 

19.Острая кровопотеря при травмах. Геморрагический шок. Клиника. Способы определения уровня опасности. Лечение.

Острая кровопотеря представляет собой типовой патологический процесс, характеризующийся последовательным развитием комплекса универсальных компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на эксфузию крови, срыв которых инициирует прогрессирование тяжелых патологических сдвигов в организме.

Геморрагический шок является следствием уменьшением эффективного ОЦК (т.е. отношения ОЦК к емкости сосудистого русла) или следствием ухудшения насосной функции сердца. Эти изменения могут возникнуть при гиповолемии любого генеза, сепсисе, травмах и ожогах, сердечной недостаточности или снижении симпатического тонуса.

Патогенез.

Потеря ОЦК нарушает производительность сердечной мышцы, которая зависит от:

· Минутного объема сердца: МОС = УОС (ударный объем)∙ЧСС.

· ЧСС и сердечного ритма.

· Давления наполнения полостей сердца или преднагрузки.

· Функции сердечных клапанов.

· ОПСС или постнагрузки.

Шок в своем течении имеет 2 клинические фазы: эриктильную и торпидную.

Эриктильная фаза характеризуется возбуждением. Она проявляется повышение АД, спазмом сосудов, одышкой, повышением деятельности эндокринных желез и обмена веществ. Отмечается двигательное и речевое возбуждение, недооценка пострадавшим его состояния. Кожные покровы бледные. Дыхание и пульс учащены. Рефлексы усилены. Тонус скелетных мышц повышен. Продолжительность эриктильной фазы шока колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Чем длиннее и «ярче» эриктильная фаза шока, тем тяжелее торпидная и тем сложнее выведение больного из шока. Длительная эриктильная фаза характерна только при ожоге и повреждения головного мозга.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма. Описана Н. И. Пироговым. Для этой фазы характерно нарушение сознания. Вступает в контакт с трудом. Кожные покровы бледные и влажные. Температура тела снижена. Снижены или отсутствуют рефлексы. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. АД снижено.

В зависимости от клинико-патофизиологических изменений можно выделить три последовательных периода или стадии шока:

1 стадия циркуляторных нарушений (вазоконстрикция) без выраженных метаболических расстройств. Бледная холодная влажная кожа, нормальный или слегка учащенный пульс, нормальное или слегка сниженное АД, умеренно учащенное дыхание.

2 стадия характеризуется дилатацией сосудов, началом внутрисосудистого свертывания в секторе микроциркуляции, нарушением функции почек («шоковая почка»). Клинически – цианоз конечностей, тахикардия, снижение АД, заторможенность и т.д.

3 стадия сосудистой агонии и обменных нарушений. Доминирует ДВС с некротическими очагами поражения в различных органах, главным образом в легких и печени, гипоксия, метаболический ацидоз. Клинически: серый, землистый цвет лица, конечностей, нитевидный пульс, низкое АД, частое, поверхностное дыхание, расширение зрачков, резкозамедленные реакции.

По степени тяжести различают:

Легкий шок - 1 степень – кожные покровы бледные. Пульс –100уд.в мин. АД 100/60 мм.рт.ст., температура тела нормальная, дыхание не изменено. Больной в сознании, возможно некоторое возбуждение.

Шок средней тяжести – 2 степень - кожные покровы бледные. Пульс 110-120 уд/мин, АД 90/60, 80/50 мм.рт.ст., температура тела снижена, дыхание учащено. Больной в сознании, не заторможен.