Нарушения функционирования голосового аппарата у детей

4.1. Нарушения голоса у детей

Распространенность нарушений голоса у детей • Причины наруше­ний голоса в детском возрасте • Органические и функциональные нарушения голоса у детей • Влияние нарушений голоса на общее развитие и личность ребенка

 

Методы исследования голосового аппарата детей и взрослых практически аналогичны, однако исследователи детского возра­ста сталкиваются с определенного рода трудностями. Осмотр гор­тани у детей вследствие малых размеров, прикрытия входа в нее надгортанником и выраженного глоточного рефлекса весьма за­труднителен. Несмотря на все более широкое применение в дет­ской практике фиброволоконной оптики, довольно часто врачу приходится прибегать к проведению осмотра гортани под нар­козом.

В современной научной литературе имеются весьма разноречи­вые данные о распространенности нарушений голоса в детском возрасте. Отчасти существенная разница в данных, приводимых исследователями различных стран, обусловлена особенностями гигиены голоса у представителей различных народов; отчасти — несоответствием методических подходов к квалификации нор­мальной/нарушенной функции голосового аппарата в детском возрасте.

Так, американские ученые обнаруживают нарушения голоса у 6—9% жителей своей страны в возрасте 5—18 лет, что в среднем составило 3 млн. человек. F.B.Wilson (1971) выявил нарушения голоса (от незначительных до затрудняющих общение) у 76 % об­следованных им детей.

Японские исследователи (1984) отмечают нарушения голоса не более чем у 1 % японских детей, однако столь невысокая циф­ра объясняется тем, что скрининг проводился учителями, не име­ющими специальной подготовки. A.Zaliouk (1957) установил на­личие дисфонии у 21 % израильских школьников.

Для уточнения спорных вопросов о частоте и особенностях детских нарушений голоса Ю.С.Василенко и С.Е.Уланов (2002) провели исследование 2540 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. После анализа полученных данных авторы пришли к выводу о довольно значительной частоте таких заболеваний у детей и под­ростков: ее показатель составил 3,5 % от общего числа обследу­емых. Причем для детей — участников хоровых коллективов час­тота нарушений голоса возрастала до 8,03 %.

Нарушения голоса в детском возрасте могут проявляться в форме функциональных и органических дисфоний. Из функциональных голосовых нарушений в детском и подростковом возрасте чаще диагностируются гипотонусная (17,7%) и мутационная дисфо­ний (18,1 %), из органических—узелки голосовых складок (29,2%) и ларингит (19,4%).

Среди причин развития таких нарушений у детей большинство исследователей называют перенапряжение голоса, воспалитель­ные заболевания верхних дыхательных путей и психотравмирующие факторы.

Наиболее распространенным заболеванием является дисфония, обнаруживающая себя хронической охриплостью и нарушениями резонанса (чаще — гиперназальностью). Частота выявления дис­фоний находится в определенной зависимости от возраста детей. Максимальное число нарушений отмечается в возрастной груп­пе от 5 до 8 лет; по данным Ю. С. Василенко, нарушения голоса в дошкольном возрасте свойственны 23% обследованных. Объясня­ется это недостаточной зрелостью мышечных и нервных элемен­тов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми зло­употреблениями.

Органические нарушения голоса у детей встречаются чаще, чем функциональные. Установлена определенная взаимосвязь между полом и характером голосовых расстройств: у мальчиков чаще обнаруживаются гипогипертонусные дисфоний, у девочек — пси­хогенные афонии.

Основой возникновения голосовых нарушений служит чрезвы­чайная хрупкость голосового аппарата у детей. Так, по данным Л. Б.Дмитриева, при осмотре гортани непосредственно после 30— 45-минутного урока пения у большинства детей отмечаются те или иные патологические признаки — розоватая окраска слизис­той оболочки по свободному краю голосовых складок, недоста­точное их смыкание, нарушение вибрационной функции той или иной степени выраженности. Эти нарушения обнаруживаются в основном у тех школьников, которые жалуются на быструю утом­ляемость голоса.

Этиологию нарушений голоса у детей следует рассматривать в зависимости от механизмов нарушений фонации и сроков их про­явления.

Органические нарушения голоса у детей можно разделить на сле­дующие этиологические группы:

- врожденные аномалии строения и функции голосового аппа­рата;

- травмы гортани;

- новообразования гортани.

Функциональные нарушения преимущественно обусловлены:

- перенапряжением голоса;

- несоблюдением гигиены певческого голоса;

- нарушениями использования голосового аппарата в период мутации;

- психологическими факторами;

- патологическими очагами в органах и системах, не входящих в состав голосового аппарата.

Особую группу составляют нарушения голоса, обусловленные потерей или недостаточностью слухового восприятия вследствие заболеваний органов слуха.

Рассмотрим подробнее каждый из выделенных вариантов на­рушений голоса у детей.

Органические нарушения голоса. В этой группе врожденные ано­малии оказываются наиболее распространенной причиной нару­шений голоса. Как правило, аномалии строения гортани обнару­живаются еще в периоде новорожденное™, так как они обуслов­ливают выраженные нарушения звучания голоса и зачастую сопровождаются отклонениями в функционировании системы дыхания (одышка, цианоз, учащение дыхания). Кардинальным симптомом врожденной патологии гортани является стридор — свистящий шум на вдохе и на выдохе вследствие анатомического или физиологического сужения воздухоносных путей. По особен­ностям стридора можно судить о локализации патологического процесса.

К распространенным вариантам аномалий строения гортани относятся: асимметрии строения гортани, наличие соединитель­нотканных перепонок и стенозов, борозд голосовой складки, ларингомаляции.

Значительный процент нарушений голоса у детей обусловлен патологией голосооформительной части голосового аппарата, в частности нёбно-глоточного клапана. Недостаточность нёбноглоточного клапана может вызвать дефекты, которые характеризу­ются комбинацией гиперназальности, гипоназальности и носовой эмиссии звука (фырканье).

Достаточно часто встречающейся причиной нарушений стано­вятся травмы гортани. У детей до 1,5 года травмы гортани преиму­щественно вызываются аспирацией инородных предметов или дли­тельной эндотрахеальной интубацией. В возрастной группе от 1,5 до 12 лет среди распространенных причин травм гортани также выступает аспирация инородных тел и последствия дорожно-транс­портных происшествий и длительной интубации. Отмечаются слу­чаи травмирования гортани в результате вдыхания токсичных или разъедающих веществ.

Травмы гортани могут сопровождаться повреждениями суста­вов и мышц или переломами хрящей, а также повреждениями голосовых мышц и слизистой оболочки.

Особого внимания логопедов требуют дети с долговременной трахеостомой (более 2 — 3 недель), в результате ношения которой в большинстве случаев возникает укорочение голосовых складок и соответственно повышение тональности голоса. Трахеостома мо­жет стать причиной развития рубцового стеноза гортани.

Во всех случаях травматических повреждений гортани неотъем­лемой частью лечения является фонопедическая коррекция голо­совых нарушений.

Новообразования гортани представляют собой довольно редкую патологию в детском возрасте. Наиболее часто «узелки» голосовых складок обнаруживаются у мальчиков — в 5 раз чаще, чем у дево­чек, причем большая распространенность приходится на возраст­ной период от 7 до 10 лет (Михайлова Г.Д., 1987). A.Yates и H.H.Dedo (1984) считают, что узелки голосовых складок состав­ляют до 17 % всех доброкачественных новообразований гортани. Локализация, форма и размеры подобных образований отличаются от таковых у взрослых. Располагаются они по свободному краю в средней трети голосовых складок и имеют широкое осно­вание. Преимущественно это двусторонние узелки. Весьма настораживающим является наблюдение, свидетельствующее о том, что данный вид патологии отмечается приблизительно у 10% детей, посещающих дошкольные учреждения, и не обнаруживается у де­тей, находящихся на домашнем воспитании.

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо обследовать для выяснения причин их возникновения и разработ­ки плана лечения.

Зачастую трудно установить, почему у одного ребенка узелки возникли, а у другого, который больше говорит и кричит, их нет. В настоящее время отсутствуют точные представления о том, по­чему голосовой аппарат у одних детей более адаптирован, чем у других. Повышенная активность детей, в силу которой они много кричат, по-видимому, все же служит причиной более частого воз­никновения узелков в детском возрасте.

Отчасти появление данных новообразований может быть обус­ловлено сочетанием наследственной предрасположенности и пе­ренапряжения голоса.

Основной тактикой коррекции голоса при данной патологии становится включение ребенка в долговременную фонопедическую работу, рассчитанную на 3 — 6 месяцев, и лишь при ее неэффективности — хирургическое воздействие.

Вторым по распространенности вариантом новообразований гортани у детей является паппиломатоз гортани. Наибольшее зна­чение имеют такие варианты течения болезни, при которых ребе-

нок неоднократно подвергается хирургическому вмешательству и длительное время носит трахеотомическую трубку.

Функциональные нарушения голоса у детей. Наиболее распрос­траненным поводом для возникновения таких нарушений являет­ся перенапряжение голосового аппарата. Следует при этом отме­тить, что оно преимущественно оказывается следствием непра­вильных речевых навыков, которые формируются у детей под влиянием подражания окружающим людям, имеющим либо на­рушения голоса, либо патологическую привычку к использова­нию твердой или придыхательной атаки, либо чересчур громкий голос. Вместе с тем они могут наблюдаться и у детей с лабильной нервной системой.

Усилению патологического состояния также способствует ис­пользование в игре звуковых имитаций нефизиологических зву­ков (гул самолета, визг сирены и т.п.) или пребывание ребенка в условиях повышенного шума.

Перенапряжение голоса обусловливает возникновение тонусных нарушений в мышцах гортани (преимущественно по типу гипотонуса) или фонастении у детей с врожденной слабостью нервно-мышечного аппарата.

По мнению Л.Б.Дмитриева, Л. М.Телеляевой и некоторых дру­гих авторов, многие дефекты голосообразования являются след­ствием неправильного пения и нерационального режима пользова­ния голосом в детском возрасте, в частности у мальчиков в период мутации, а также в до- и послемутационном периодах. Дети зача­стую перенимают у взрослых манеру пения, причем возникаю­щие технические трудности преодолевают путем перенапряжения голосового аппарата или его отдельных частей. При стробоскопи­ческом обследовании гортани у поющих детей часто отмечается неестественный, несвойственный детскому голосу грудной харак­тер колебаний, характерный для голоса взрослых. У поющих детей могут наблюдаться такие же болезненные состояния голосового ап­парата, как и у взрослых, начиная от обычного воспаления голосо­вых складок до типичных «певческих узелков». В большинстве слу­чаев эти заболевания обусловлены неправильным режимом пения, нерациональным голосовым режимом. Соответственно для сохра­нения функциональной активности голосового аппарата «поющих» детей необходимо строгое соблюдение правил гигиены голоса.

Мутация, как отмечалось ранее (см. гл. 1), — явление физиоло­гическое. Однако при нарушении темпа или динамики ее прохож­дения возможно возникновение различных вариантов дисфонии той или иной степени выраженности.

Причинами изменения голоса в период мутации считаются нарушения координации функций наружных и внутренних мышц гортани и отсутствие согласованности между дыханием и фона­цией. Такие нарушения проявляются в самых различных формах:

- упорно сохраняющемся фальцете;

- болевых ощущениях при фонации;

- неудержимом рефлекторном кашле как результате чрезвы­чайного раздражения слизистой оболочки голосовых складок;

- сохранении «детского» тембра голоса у взрослых мужчин с нормально сформированной гортанью;

- мутационном ларингите. Коррекционно-педагогическая работа при таких нарушениях

должна быть направлена на обучение методам правильного голо­соведения с учетом гормонально обусловленных анатомических изменений в голосообразующей части.

Причиной многих функциональных нарушений голоса у де­тей, особенно изменений способности к его модификации по высоте тона, громкости и другим качественным характеристикам, являются психические нарушения или плохая приспособляемость к окружающей среде (Curtis M., 1967).

В качестве предрасполагающих факторов в подобных случаях можно выделить: особенности личности, патологию характера, эмоциональную лабильность, нарушения взаимодействия между ребенком и родителями. Эти причины и обстоятельства зачастую тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Психические воздействия и травмы нередко вызывают расстройства голоса, причинной ос­новой которых являются изменения тонуса голосовых мышц и координации между различными отделами голосового аппарата, в частности охриплость, резкость, придыхание, потеря (или, на­оборот, повышение) громкости, ринофония, афония. Так, чрез­мерная агрессивность может сказаться в привычке говорить очень громко, охриплость может быть тесно связана с отрицательными эмоциями и психической травмой (Leden H. von, 1958, 1965). Эмо­циональные факторы, неосознаваемые конфликты и фрустрация, приводящие к чрезмерному напряжению, могут провоцировать гиперфункциональные нарушения голоса. Психогенная афония у детей часто служит симптомом сильного эмоционального потря­сения и в то же время способом ухода от сложной жизненной ситуации.

Особую выраженность голосовые нарушения приобретают у эмоционально неуравновешенных детей с психотическими или невротическими расстройствами. Основными симптомами «беды» в данном случае становятся отклонения от нормального тембра, громкости и высоты тона.

Следует отметить, что не только нарушения функционирова­ния нервной системы могут приводить к возникновениям непо­ладок с голосом, но и сами по себе нарушения голоса и сопут­ствующие данному заболеванию факторы могут обусловить появ­ление невротических расстройств. На состояние ребенка оказывает влияние слишком большое число факторов, в частности: астенический синдром, ослабление сопротивляемости и приспособляе­мости организма, снижение темпа формирования высших психи­ческих функций, явления госпитализма.

Е. С.Алмазова (1973) выделяет три группы детей, характери­стики которых различаются в зависимости от изменения эмоцио­нально-волевой сферы под влиянием заболевания голосового ап­парата:

1-я группа — в нее включены дети, на которых болезнь на­кладывает особый отпечаток. Они ослаблены физически, угнете­нье относятся весьма безнадежно к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению голоса отсутствует. Чаще всего они неуравновешенны, раздражительны, плаксивы, склонны к аффектам. Поведение неустойчивое, установление контакта за­труднено.

2-я группа — ее составляют дети, которых не угнетают ни болезнь, ни отсутствие голоса. Они безразличны к своему состоя­нию, стремление выздороветь и восстановить голос отсутствует. Как правило, эти дети недисциплинированны, некритичны. В кон­такт вступают легко, по характеру, скорее, добродушны. Такие особенности поведения отчасти объясняются меньшей длитель­ностью заболевания гортани.

3-я группа — в нее входят дети, у которых не обнаруживает­ся значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплиниро­ванностью, критическим отношением к своему дефекту, желани­ем выздороветь и восстановить голос.

Данная классификация показывает, что нарушения голоса мо­гут в значительной степени влиять на состояние эмоционально-волевой сферы ребенка, его поведение и формирование личности в целом. Приобретенные изменения в соматической и психиче­ской сферах подчас сохраняются на долгие годы, делая этих детей инвалидами, препятствуя самореализации.

Именно поэтому успешность восстановительной работы опре­деляется не только чисто биологическими факторами и методами логопедического воздействия, но и воздействием наличность больного ребенка.

Длительно текущее заболевание голосового аппарата помимо влияния на личность детей значительно сказывается и на их рече­вом развитии. При отсутствии голоса в сензитивные периоды раз­вития речи вторично нарушается звукопроизношение, искажает­ся динамика становления коммуникативной функции. У детей с заболеваниями гортани нарушение/отсутствие голоса делает не­возможным вербальное общение или сильно его ограничивает, что, в свою очередь, снижает, а порой и исключает стимуляцию мышечной активности артикуляционного аппарата. Возникают изменения, проявляющиеся в вялости, неловкости движений. Ше­пот, образующийся в условиях неточной, вялой артикуляции, слаб, малоразборчив, а при длительном ношении трахеостомы приоб­ретает «квакающий» характер. Наиболее доступными остаются звуки [п], [т], [к].

Речь таких детей монотонна, отрывиста, с примесью шумов, малопонятна для окружающих, неприятна на слух. В ее общем потоке выделяются лишь взрывные глухие переднеязычные; соноры и гласные остаются беззвучными.

Вопросы и задания

1. Перечислите основные причины нарушений функции голосового аппарата у детей.

2. Как дисфонии сказываются на развитии личности ребенка?

3. Охарактеризуйте типичные нарушения в эмоционально-волевой сфере, возникающие у детей под влиянием заболеваний голосового ап­парата.

4. Составьте план-конспект беседы с родителями, предусматриваю­щей получение информации о личностном развитии ребенка, степени его зафиксированности на дефекте.

5. Подберите комплекс диагностических упражнений, направленных на выявление особенностей артикуляции у детей с органической афо­нией.

4.2. Нарушения мутации

Акустическая характеристика нарушений мутации • Виды наруше­ний мутации • Основные методы коррекции нарушений мутации

 

Подросток в период мутации частично как бы «теряет конт­роль» за голосообразованием. Его голос начинает «срываться», прорываются ноты басового тембра грубого «лающего» характера. Зачастую голосовые складки полностью не закрывают голосовую щель, оставляя в задней части «мутационный» треугольник. Мо­гут возникать субъективные ощущения в гортани (першение, су­хость). Приблизительно у трети мальчиков нарушения выражают­ся в регистровой и интонационной нестабильности. У некоторых из них мягкий голос внезапно становится грубым, появляется резкая охриплость, доходящая до афонии. Нередко возникают так называемые мутационные ларингиты, когда голосовые складки приобретают красный или желто-красный оттенок, отекают.

Наиболее выраженные формы патологически протекающей мутации характеризуются сохранением немутированного голоса при нормально проходящем пубертате и появлении всех осталь­ных вторичных половых признаков. И. Максимов выделяет три вида патологической мутации — поздняя, неполная (пролонгирован­ная), преждевременная.

Поздняя мутация наблюдается после двухгодичного срока нор­мальной физиологической мутации и чаще всего обусловлена эн­докринными нарушениями либо невротическими чертами лично­сти. При этом виде патологической мутации гортань соответствует возрастным нормам, однако механизм голосообразования остает­ся детским. Возможно возникновение поздней мутации также и у профессионалов голоса, которые продолжительное время пели в фальцетном регистре.

При наличии эндокринных расстройств фонопедические заня­тия проводятся на фоне медикаментозной терапии. Коррекция мутации состоит в обучении продолжительному, до полного рас­ходования воздушной струи, продуцированию низких тонов, при этом производят легкое надавливание в передневерхней части щитовидного хряща, не допуская подъема гортани во время фо­нации. Надавливание на хрящ поддерживается за счет наклона головы, что способствует легкому достижению низкой тональности голоса (Максимов И., 1987).

Возможно также использование приема фонирования с закры­тым ртом звука [м...m.-.м...]. В результате повышения возвратного импеданса достигается более легкая, энергетически экономная фонация. Определенную трудность представляет закрепление по­лученного эффекта.

Неполная (или пролонгированная) мутация встречается у муж­чин в возрасте 18—40 лет после нормально протекавшего пубер­татного периода и окончательного завершения развития гортани. Нарушения голоса в этих случаях обусловлены выраженной рассо­гласованностью координации колебаний голосовых складок и ды­хания вследствие задержавшегося перехода от детского к взросло­му механизму голосообразования. При этом голос отличается не­обычайно высокой тональностью, иногда писклявым тембром. От­мечаются явления диплофонии. Больные жалуются на слабые боли в области глотки, передней части шеи, повышенную утомляемость, осиплость голоса — признаки, которые усиливаются при напряже­нии. При ларингоскопии видны гиперемированные голосовые складки. Нередко наблюдаются их парезы с формированием оваль­ной щели при фонации, а также специфической картины «тре­угольника».

Фонопедическая работа заключается в постановке голоса на более низкой тональности путем повторения предлагаемого му­зыкального или вибрационного тона. Упражнения выполняются в состоянии расслабления, лежа. Рекомендуется использовать запись голоса больного на различных этапах коррекции.

Преждевременная мутация характеризуется установлением муж­ского голоса на фоне раннего полового созревания (до 8 лет).

Такой вид мутации обусловлен преимущественно нарушени­ями функционирования эндокринной системы (гипофиза, по­ловых желез, надпочечников). На фоне эндокринных наруше­ний преждевременно увеличиваются размеры тела, происхо­дит окостенение хрящей, появление вторичных половых при­знаков.

В отличие от перечисленных выше нарушений при данном виде мутации фонопедическая (логопедическая) помощь не тре­буется.

В мутационный период рекомендуется наблюдать за голосом подростков. При первых проявлениях мутации надо постараться освободить школьника от деятельности, требующей напряжения голоса; нужно прекратить пение (разрешается только врачом), из­бегать большой речевой нагрузки, противодействовать крикам, излишней болтовне. При этом очень важно доходчиво объяснить подросткам значимость и причинную обусловленность предпри­нимаемых охранительных действий.

В случае затянувшейся мутации необходимо провести следую­щие мероприятия.

1. Запретить на несколько дней разговаривать вслух.

2. В течение 5—6 дней выполнять в качестве тренировки (по 5— 10 мин 2—3 раза в день) сильные, утрированные выдохи при раскрытой гортани (своего рода массаж голосовых связок).

3. Медленно, без напряжения произносить на низком тоне звук [а], начиная с простого выдоха и постепенно суживая голосовые связки (тоже массаж и гимнастика). Делать это 5—6 дней по 5— 10 мин 2—3 раза в день.

4. Произносить другие гласные, затем слоги с глубоким пред­варительным вдохом.

5. При высоком «детском» голосе производить звуки, особенно [у], постепенно снижая их тон («сирена»).

6. Наконец, добиваться снижения тона звучания легким нажа­тием пальцами на кадык или сжиманием его щипком (опыт пока­зывает, какой прием удобнее в конкретном случае — нажимать или сжимать).

Успех коррекционной работы достигается в среднем в течение месяца.

Вопросы и задания

1. Каковы основные причины, вызывающие нарушения мутации?

2. Перечислите основные виды нарушений мутации.

3. Опишите акустические особенности мутационной дисфонии.

4. Подберите комплекс упражнений для общей релаксации в ходе коррекции мутационной дисфонии.

 

4.3. Основные направления логопедической работы по коррекции голосовых нарушений у детей в условиях образовательных учреждений

Цели и задачи логопедической работы по коррекции голосовых на­рушений у детей • Особенности организации специальной помощи в условиях детских образовательных учреждений • Система работы по коррекции нарушений голоса у детей • Критерии оценки эффек­тивности этой работы • Профилактика нарушений голоса у детей и подростков

 

Несмотря на значительную распространенность нарушений голосовой функции в дошкольном возрасте, осуществление диа­гностической и коррекционно-педагогической работы в отече­ственной системе дошкольного и начального образования затруд­нено рядом факторов. К ним, в частности, относятся следующие.

1. В типовых программах по обучению и воспитанию детей с нарушениями речи в условиях дошкольного образовательного уч­реждения (ДОУ) коррекция нарушений голоса рассматривается лишь как частный компонент работы над интонационно-мелоди­ческой стороной речи.

2. Недостаточно разработана система педагогической диагности­ки, и теоретически не обоснована методика интерпретации резуль­татов обследования голосовой функции в дошкольном возрасте.

3. Отсутствуют методические указания по планированию, орга­низации и оценке эффективности фонопедической работы в ус­ловиях ДОУ и школы.

В зарубежной логопедии диагностика и коррекция нарушений голоса у детей организуются по «бригадному» принципу (Wil­son D. К., 1990). Бригада специалистов в составе врача-оторинола­ринголога, фонопеда, педагога-психолога регулярно проводит мо­ниторинг состояния голосового аппарата у детей, осуществляет их динамическое сопровождение на всех этапах коррекционной работы. Ведущую роль при этом играет логопед-фонопед, кото­рый планирует и осуществляет коррекционную работу, проводит тематические занятия с педагогами и родителями.

В нашей стране, как правило, учитель-логопед решает диагно­стические, коррекционные и психокоррекционные задачи.

В соответствии с коррекционными задачами, стоящими перед логопедом, возможно использование «комбинированной» систе­мы фонопедической работы, в структуру которой можно вклю­чать как методы и приемы, разработанные в отечественной лого­педии, так и приемы, используемые зарубежными специалиста­ми. Выбор методов и форм коррекционной работы определяется характером и степенью нарушений фонаторной функции, а так­же числом детей, нуждающихся в помощи.

В ДОУ по результатам исследований (О. Д. Коптева, М. В.Тка­чева) выделяются две группы детей, имеющих нарушения функ­ции голосового аппарата.

1-я группа — дети, у которых голосовые нарушения высту­пают как самостоятельный вид речевой патологии:

• функциональной дисфонии с гипертонусом мышц голосового аппарата (гипертонусные дисфонии);
• функциональной дисфонии с гипотонусом мышц голосового аппарата (гипотонусные дисфонии);
• выраженных дискоординаторных расстройств;
• органически обусловленной дисфонии (узелки голосовых скла­док, рубцовые стенозы, папилломатоз гортани в постоперацион­ном периоде и др.).

2-я группа — дети, у которых голосовые нарушения входят в структуру других нарушений речи:

• общего недоразвития речи (преимущественно нарушений спо­собности к динамическому изменению таких акустических пара­метров голоса, как сила и высота);
• ринофонии в структуре ринолалии;
• дисфонии в структуре заикания (преимущественные трудно­сти регуляции силы голоса и продолжительности фонации);
• дисфонии в структуре дизартрии.

Логопед в работе с детьми, имеющими нарушения голосовой функции, как мы уже отмечали, решает целый комплекс задач — диагностических, коррекционных, просветительских, а также за­дач сопровождения.

Диагностическая работа осуществляется на основании анализа результатов медицинского обследования, бесед с родителями, педагогами, собственно логопедического обследования и наблю­дений.

Заключение оториноларинголога позволяет решить вопрос об органическом или функциональном характере нарушения. Беседа с родителями и педагогами дает сведения о психологических осо­бенностях ребенка, вскрывая возможную взаимосвязь между го­лосовым нарушением и его психическим состоянием. Наблюде­ния свидетельствуют о ситуационной обусловленности наруше­ния, обнаруживают привычный для ребенка тип голосовой атаки, свойственные ему способы голосоведения и наиболее характер­ные признаки нарушений.

Организация и направленность диагностической и коррекционной работы зависят от варианта проявления голосового нару­шения, а потому имеют определенные отличия. В связи с этим представляется удобным распределение детей на подгруппы, объ­единенные характером нарушения:

А — дисфония как самостоятельный вид речевого нарушения;

Б — дисфония в структуре речевых нарушений;

В — органически обусловленная дисфония в постоперацион­ном периоде.

Во всех группах фонопедическую работу рекомендуется орга­низовывать в четыре этапа.

Подготовительный этап предусматривает подготовку функ­ционального базиса постановки голоса. В этот этап желательно включать специальные занятия по формированию сознательного отношения к гигиене голоса и коррекционной работе. Рекоменду­ется в доступной форме объяснить детям сущность голосообразования и причины нарушений. Кроме того, необходимо занимать­ся развитием слухового восприятия, учить детей опознавать как в собственной речи, так и в голосе других признаки нарушений. Тренировка слухового восприятия имеет четыре стадии:

1-я стадия — формирование способности различать дефекты голоса других людей;

2-я стадия — развитие умения опознавать выраженные нару­шения;

3-я стадия — обучение навыкам различения незначительно выраженных нарушений;

4-я стадия — развитие способности слышать собственный голос.

Постановочный этап ставит своей целью обучение ребенка наи­более физиологичному и эргономичному механизму голосообразования и голосоведения. Рекомендуется применять как традиционные фонопедические методы (ориентированные на характер го­лосового нарушения и индивидуальные особенности ребенка), так и задания, направленные на устранение привычки негативного речевого поведения.

Д.К.Вильсон разработал десяти ступенчатую систему голосовой терапии¹. Коррекционные занятия проводятся с детьми в две ста­дии в индивидуальной и групповой формах. В течение 1—2 недель желательно заниматься ежедневно.

1-я стадия — 10 пробных сеансов голосовой терапии по 30—45 мин каждый и 10—20 тренировок в день по 2—5 мин. каждая.

2-я стадия — основной курс голосовой терапии (длится от 2 до 5 месяцев). Для реализации коррекционной программы и по­стоянного контроля за ее прохождением заводится специальная тетрадь, в которую заносятся описания каждого сеанса и задания на дом (3—4 вида заданий).

Десятиступенчатая схема голосовой терапии представлена в виде ступенек, из которых первая представляет собой начало терапии, десятая — ее завершение.

1 – я знаю правила, касающиеся моего голоса.

2 – я могу сказать, когда люди неправильно используют свой голос.

3 – я могу сказать, когда люди правильно используют свой голос.

4 – я знаю, когда я неправильно использую свой голос.

5 – я знаю, когда я правильно использую свой голос.

6 – я знаю, в каких ситуациях я неправильно использую свой голос.

7 – я знаю, в каких ситуациях я правильно использую свой голос.

8 – я могу правильно использовать свой голос некоторое время.

9 – я правильно использую свой голос большую часть времени.

10 – я могу всегда правильно использовать свой голос.

В ходе реализации данной схемы возможно применение раз­личных методов устранения нарушений голосового поведения.

Негативная методика состоит в сознательном подчеркивании нежелательных голосовых навыков у обучаемого и у окружающих, разыгрывании ролей отрицательных персонажей и анализе нега­тивных признаков их голосов.

Метод проб и ошибок основывается на фиксировании случаев правильного и неправильного использования голосового аппара­та и подсчете их количества. Результаты анализируются в конце каждого рабочего дня.

Метод поощрения имеет два варианта: а) позитивное поощре­ние — дети набирают баллы за правильное голосовое поведение; б) негативное указание — при неправильном выполнении зада­ния либо снижаются уже полученные позитивные баллы, либо набираются отрицательные баллы.

«Самотерапия» –здесь процессом руководит сам ребенок: он выбирает какое-либо из качеств голоса и принимает самостоя­тельное решение улучшить его на следующем сеансе, составляя (с помощью логопеда) план занятия. Этот метод приемлем, на­чиная со старшего дошкольного возраста.

В программе занятий предусмотрены задачи взаимного выявле­ния нарушений голосового поведения; организуются также ме­роприятия с использованием голоса и без него; отрабатываются дистанции и методы правильного голосоведения.

Этап введения в речь навыков правильного голосообразования и голосоведения и их закрепления — это подведение итогов проде­ланной огромной работы. На данном этапе рекомендуется исполь­зовать вокальные приемы (пропевание отдельных звуков, их соче­таний, несложных мелодий и т.д.), чтение вслух (повторение вслед за логопедом). Чрезвычайно важны постоянный контроль за каче­ством голоса, своевременная коррекция неправильного использования голосового аппарата, профилактика перенапряжения го­лоса. Программу закрепления навыков следует составлять таким образом, чтобы ребенок мог пользоваться новым голосом сначала в течение 50—70% времени, затем 80 — 90%, и далее в течение всего дня. Нельзя разрешать детям заниматься самостоятельно до тех пор, пока осваиваемый навык не будет усвоен достаточно проч­но. Процесс закрепления может считаться завершенным, когда сам ребенок и его окружение сообщат, что правильные голосовые навыки используются постоянно.

Для детей с самостоятельно проявляющимися голосовыми на­рушениями (1-я группа) логопедическая работа должна органи­зовываться как отдельный вид занятий 2—3 раза в неделю на коррекционном этапе и раз в неделю при дальнейшем наблюдении, вплоть до стабильного улучшения или нормализации фонаторной функции. С детьми, у которых голосовые нарушения входят в струк­туру речевых дефектов (2-я группа), фонопедическая коррекция на основном этапе проводится раз в неделю как самостоятельный вид логопедических занятий и ежедневно как компонент индиви­дуальных и фронтальных занятий.

Для детей, имеющих нарушения голоса вследствие хирурги­ческих вмешательств в области гортани (3-я группа), коррекционная работа строится на основании рекомендаций врача-фониатра или оториноларинголога, как правило, 3 раза в неделю в виде самостоятельных занятий. Также может быть рекомендовано взаимодействие с другими специалистами ДОУ в форме специаль­ных упражнений по заданию логопеда ежедневно 2—3 раза в день.

Этап сопровождения — состоит в постоянном динамическом наблюдении за качеством голосовой функции в различных усло­виях — в критические периоды, во время заболеваний верхних дыхательных путей, при повышенной нагрузке. Этот этап предус­матривает оценку результатов коррекционной работы по следую­щим параметрам: данные ларингологического обследования, аудиологические и физиологические показатели, оценка самим ребенком и его родителями качества голоса, субъективные ощу­щения ребенка. Важно учитывать требования, кото